AKUTT ABDOMEN Bjørn S Nedrebø Avd sjef/avdoverlege gkir avdeling Dr med
Definisjon Akutte magesmerter med opp til 7 dagers varighet Ikke avklart mht. årsak Bredt spektrum av potensielle diagnoser selv limiterende livstruende tilstander
Akutt abdomen Klinisk diagnose Avklaring mht. Etiologisk diagnose Organrelatert diagnose Behov for kirurgi eller konservativ tilnærming
Smertetyper Visceral smerte Diffus Autonome fenomener Somatisk smerte Skarpt, velavgrenset Referred pain Smerte lokalisert til ikke affisert område
Visceral smerte - organogenese Epigastriet - forgut smerte Øsof./ventrikkel/LGP/duodenum Peri-umbilikalt - midgut smerte Tynntarm, colon proks. 2/3 (a. mes. sup.) Hypogastriet - hindgut smerte Nedre colon/rectum (a. mes. inf.) Rygg/flankene - mesodermale anlegg Urogenital system Aorta + øvrige retroperitoneale strukturer
Smertesyndromer - etiologi Okkludert hulorgan Kolikk (akutt, hyperperistaltikk) Bevegelsestrang Autonome reaksjoner (kvalme, BT-fall, svette) Betent viscus Gradvis begynnelse, økende Visceral smertedebut Senere somatisk smerte med smertevandring (somatisk sm.) Perforert hulorgan Plutselig start Ligger stille, hump på veien peritonitt Somatisk smerte Akutt ischemisk viscus Akutt, visceral smerte Init. solikkpreg, senere gen. Peritonitt Oftest svært blandet og innfløkt sykdomsbilde
Peritonitt Primær (sjelden) Sekundær (som regel) Prinsipielt indikasjon til laparotomi/-skopi dersom ikke en (sikker) diagnose som tilsier konservativ behandling Pankreatitt Salpingitt
Peritonitt Primær (primær) Perforasjon (øsofagus, ventrikkel, tynntarm, appendix, colon, galleblære, urinblære Infisert hematom Traume (blod, perforasjon) Fremmedlegeme Strangulasjonsileus Pankreatitt Salpingitt Mesenteriell trombose/emboli
Symptom Lokal eller systemisk Ulike grader; mild til fulminant Kraftig palpasjonsømhet, høy feber oppkast og en stille abdomen: a silent abdomen demands a laparotomy Stramning lokalt eller generelt Leukocytose Slippømhet, perkusjonømhet
Behandling peritonitt Nesten alltid rask operasjon Unntak Pankreatitt Salpingitt Divertikulitt (evt) Behandle underliggende årsak Antibiotika, væske, respirasjonsstøtte osv
Anamnese - noen momenter Tidsaspekt Timer - dager - uker? Akutt vs. gradvis? Smertetype Jevn verk/takvis - kolikklign.? Visceral - somatisk? Smertelokalisasjon Smerte ved debut og senere - smertevandring?
5 gyldne spørsmål 1. Hvor lenge har du hatt smerter? 2. Hvordan begynte smertene? 3. Hvor begynte smertene? 4. Hvor har du vondt nå? 5. Hva slags smerte har du?
Huddinge sykehus Appendicitt 19% Tarmaffeksjon (Ileus, tumor etc) 11% Pankreatitt 10% Nyrestein 9% Galleveier 7% Uterus adnex 4% Ulcus 3% Diverse (AAA, brokk, urinretensjon etc) 12% Uklart 22% Diverse utenfor bukhulen 3 %
Diagnoser for dagen Appendicitt Ileus Adheranser Brokk Volvolus Tumor Divertikulitt Perforert ulcus Obstipasjon Bittelitt rektal blødning
Appendicitt Pubmed søk akutt appendicitt:10000 art Smertevandring til høyre fossa Forverring ved hoste/bevegelse Kvalme/oppkast/anoreksi Flushing i ansiktet Lokal peritonnittisk i høyre fossa
Akutt appendicitt Blodprøver verdiløse inntil 3 døgn Konservativ behandling? Sykehistorie mer enn 3 dager? Appendicittisk infiltrat? Kronisk appendicitt? Tumor i appendix
Ileus Takvise smerter Oppkast (ikke ved colonileus!) Oppblåst buk Ingenting ut bak Klingende tarmlyder evt Brokk?
Årsaker ileus Paralyse postoperativ, som regel en årsak Brokk Kan gjerne forsøke å dytte det på plass, og omgjøre det til en elektiv operasjon Volvolus Tumor (i praksis coloncancer) Adheranser
Adheranseileus To typer Strangulert tarm Obstruert tarm Som regel etter tidligere kirurgi (men må ikke være det) Mye vondt, syk pasient: strangulasjon Obstruert tarm, takvise smerter, gjerne hatt det før, er en rimelig god sjanse for at det skal gi seg selv
Ileus pga tumor Hvis coloncancer og intakt ileocecal klaff; ingen oppkast Ofte ikke veldig vondt Ikke så sjelden litt luft passasje Utspilt buk Lav Hb evt Innlegges som regel akutt
Behandling Avhenger av pasienten, metastaser, lokalisering, tilgjengelig ekspertise Akutt colonkirurgi opptil 30% mortalitet Reseksjon Stomi Stent
Obstipasjon Hovedgrunn til innleggelse;avklare at det ikke er ileus/cancer Men mulig det er noe jeg ikke forstår
Divertikulitt En av de områdene der behandling har endret seg mest? Klassisk; venstresidig appendicitt : Smerter venstre fossa Lokal peritonnittisk CRP Feber
Utredning divertikulitt Alle bør ha en CT for å bekrefte diagnosen CT graderer divertikulitt i 3 (4) grader Ukomplisert Med abscess Fri luft med puss Fri luft med fekalt innhold
Behandling Ukomplisert: Ingen behandling, ingen antibiotika Med abscess: Drenasje og antibiotika Fri luft med puss Konservativ Laparoskopi og skylling Reseksjon med primær anastomose Reseksjon med stomi
Behandling Fri luft med avføring: Reseksjon og stomi Videre oppfølging Colonskopi? Operasjon? Tilbakelegging av stomi?
Perforert ulcus Peritonnittisk i øvre abdomen Hver time teller Hovedregel er laparoskopi Oopps kontroll gastroskopi PPI til kontroll gastroskopi
Rektal blødning Bruker ikke antikogulantia BT>115 Hb >13 Poliklinisk utredning
Er vi enige i innleggelsespraksis? Innleggelse for snarlig rtg diagnostikk? Innleggelse for beskjeden rektal blødning Åpenbar gyn pasient