Radiologi Bensarkom Bodil Bjerkehagen OUS Rtg, CT, MR, PET Ved utredning av bensvulster bør patologen sette seg inn i de radiologiske funn trippeldiagnostikk! Radiologen kan ofte gi relevante differensialdiagnoser Grimer et al, 2010: Guidelines UK Guidelines for the Management of Bone Sarcomas Osteosarkom Generelt: Osteosarkom Generelt: Osteosarkom Ca 0,2 % av all kreft er bensarkomer Osteosarkom 35 % Kondrosarkom 25 % 16% Det diagnostiseres 10-15 nye osteosarkomer per år i Norge De fleste i aldersgruppen 10-30 år. M/F ratio er 1.4 I tillegg er det en liten insidenstopp i høy alder Mange varianter av osteosarkom, både klinisk, histologisk og radiologisk Felles for alle: man kan påvise produksjon av benmatriks; osteoid eller mineralisert ben De fleste er høygradig maligne 1
Filigran Osteoid Type osteosarkom WHO Varianter Konvensjonelt (klassisk hvis <40 år og lokalisert i ekstremiteter) Klassisk sentralt osteosarkom Osteoblastisk type 50% Kondroblastisk type 25% Fibroblastisk type 25% Telangiektatisk Småcellet Lavgradig sentralt Sekundært osteosarkom Parostealt Periostalt Høygradig malignt overflateosteosarkom IV Generelt: Osteosarkom Brystkreft med l.kn. metastaser osteosarkom i strålefeltet 27 år etter De fleste osteosarkom oppstår uten kjent årsak Stråling Pagets sykdom i ben er disponerende faktorer og da i den noe eldre aldersgruppe. genetiske syndromer hereditært retinoblastom Li-Fraumeni Strålefelt 2
Cytologi - osteosarkom Permeativ vekstmønster, infiltrerende Osteosarkom Atypiske celler Atypiske mitoser Bentrabeklene mangler et lag av osteoblaster, i stedet er margen full av uregelmessig anordnete atypiske celler Korreler til radiologiske og kliniske funn! Callus Osteosarkom callus osteosarkom 3
Osteogent sarkom, mann 40 år Osteosarkom Femur Parostealt osteosarkom Osteosarkom Atypiske celler Atypiske mitoser Bentrabeklene mangler et lag av osteoblaster, i stedet er margen full av uregelmessig anordnete atypiske celler Korreler til radiologiske og kliniske funn! Bodil Bjerkehagen OUS 4
Lokalisasjon i knokkelen ulna, kvinne 24 år Cytologi? immunhistokjemi Rikelig materiale Små runde celler Vekslene partier med mørke og lyse celler flowcytometri RT-PCR EWS-FLI1/ ERG FISH EWS cytogenetikk elektronmikroskopi histokjemi PAS 5
Immunhistokjemi CD99 vimentin AE1/AE3 synaptofysin vimentin CD99 Panel av antistoffer Panel av antistoffer Vimentin O13(CD99) Fli-1 NSE S-100 protein NF chromogranin Leu7 desmin Myf-4 MyoD1 CD45 CD3 Pax-5 CD20 TdT CD34 CD79a AE1/AE3 Vimentin + CD99+ Fli-1+ NSE S-100 protein NF chromogranin Leu7 Ewing sarkom desmin Myf-4 MyoD1 CD45 CD3 Pax-5 CD20 TdT CD34 CD79a AE1/AE3 Panel av antistoffer Immunhistokjemi Vimentin CD99 Fli-1 NSE S-100 protein NF chromogranin Leu7 PNET desmin Myf-4 MyoD1 CD45 CD3 Pax-5 CD20 TdT CD34 CD79a AE1/AE3 TP1/TP3 Eksklusjonsdiagnose Panel av antistoffer CD99 er nesten alltid sterkt positiv i cellemembranene CD99 er meget sensitiv, men ikke spesifikk. CD99 kan sees i lymfoblastisk lymfom rhabdomyosarkom neuroblastom synovialt sarkom +++ En svak, fokalt positiv eller CD99 negativ tumor må derfor konfirmeres genetisk før man kan stille diagnosen 6
Glykogen PAS 80 % positiv RT-PCR Finnålsaspirat: EWSR1-FLI1 genfusjonsprodukt påvist. Generelt Høygradig malignt sarkom Hovedsakelig i underekstremiteter samt i bekkenet Spesielt vanlig i diafysen og diafysen/metafysen i de lange rørknokler, 15-25 % har metastaser ved diagnosen Epidemiologi Kreftregisteret i Norge: 1960-2007: 280 kasus Siste 10-årsperioden Totalt 7-15 kasus per år Barn <15 år 2-6 per år Ca 2% av all barnekreft Alder ved diagnose Median 18 år (0-87 år) 88% < 40 år 40% < 15 år Ref: Bullough and Vigorita s Orthopaedic Pathology 1997 7
Lokalisasjon av Klinisk informasjon Ben 63% Bløtvev 19% Perifere nerver/ryggrad 13% Viscera 3% Annet 2% Alder Lokalisasjon: Ben, bløtvev, viscera Stadium metastaser lunge lymfeknuter Tidligere sykdom Lokalisert smerte Palpabel tumor eller hevelse Infeksjonslignende bilde (DD osteomyelitt) Patologisk fraktur (15 % ved diagnosen) Småcellet rundcellet tumor Neuroblastom Småcellet rundcellet desmoplastisk tumor Rhabdomyosarkom Sjeldne tumores Høygradig maligne Ofte barn og unge voksne Morfologi ikke tilstrekkelig Immunhistokjemi og molekylærpatologi Viktig med en presis diagnose før behandling starter preoperativ kjemoterapi ulike behandlingsprotokoller diagnostiske prosedyrer kan variere Småcellet rundcellet tumor Små runde celler noe større eller dobbelt så store som røde blodlegemer sparsomt cytoplasma runde eler ovale kjerner kan være helt udifferensiert Vanligvis meget lite ekstracellulær substans. Differensial diagnoser - Småcellet rundcellet tumor I ben: Primære bensvulster Malignt lymfom Mesenchymalt kondrosarkom Småcellet osteosarkom Metastaser Småcellet karsinom Synovialt sarkom Neuroblastom Rhabdomyosarkom Desmoplastisk småcellet malign tumor Rundcellet liposarkom 8
Diagnosen Cytogenetisk analyse: Karyotype Translokasjon Kombinasjon av Morfologi Immunfenotyping (immunhistokjemi og flowcytometri) Genetiske funn: Cytogenetikk, FISH, RT-PCR Morfologisk kan tumor være helt udifferensiert og bestå av små, likartede celler t(11;22)(q24;12) Kromosomtranslokasjoner i sarkomer Alveolar rhabdomyosarcoma t(2;13) PAX3-FKHR t(1;13) PAX7-FKHR Alveolar soft part sarcoma t(x;17) ASPL-TFE3 Clear cell sarcoma t(12;22) ATF1-EWS Infantile fibrosarcoma t(12;15) ETV6-NTRK3 Dermatofibrosarcoma protuberance t(17;22) COL1A1-PDGFB Desmoplastic small round cell tumour t(11;22) WT1-EWS Endometrial stromal sarcoma t(7;17) JAZF1-JJAZ1 Ewing sarcoma/pnet t(11; 22) EWS-FLI1 t(21;22) EWS-ERG Inflammatory myofibroblastic tumour t(2;19) ALK-TPM4 t(1;2) TPM3-ALK Low grade fibromyxoid sarcoma t(7;16) FUS-BBF2H7 Myxoid extraskeletal chondrosarcoma t(9;22) EWS-CHN Myxoid liposarcoma t(12;16) FUS-CHOP t(12;22) EWS-CHOP Synovial sarcoma t(x;18) SYT-SSX1 SYT-SSX2 FISH Modern Pathology 2005 18, 1585-1590 Behandling og prognose Kjemoterapi og kirurgi og ev. strålebehandling Langtidsoverlevelse ca 70 % ved primært lokaliserte svulster Den viktigste prognostiske markør er om pasienten har metastaser ved diagnosepunktet Evaluering av histologisk respons av kjemoterapi er viktig for valg av postoperative behandling. Am J Clin Pathol 2010: 134, 2, 323-331 9
Operasjon med ekstrakorporal bestråling av femur Vurdering av histologisk kjemoterapirespons: PICCI Grad I. Minst en makroskopisk knute av viabelt tumorvev i synsfelt i 10X objektiv Grad II. En eller flere knuter med viabelt tumorvev < et synsfelt i 10X objektivet Avd. for patologi fikk omgivende bløvev til diagnostikk Grad III. Intet viabelt tumorvev. Tumor respons: According to Rizzoli institute, Picci et al 1997 Grade 1: At least one macroscopic nodule of viable tumor tissue, definded as an individual nodule larger than one 10x obj., or scattered nodules that individually are smaller than one 10x field, but the total Grade 2: Only isolated microscopic foci of viable tumor tissue (totally not more than one 10x field) areas of these nodules exceed one 10x field. Grade 3: No viable tumor tissue. -relatert overlevelse oppdelt etter diagnoseperiode Hele materialet: 5-års sarkomrelatert overlevelse: 52% (95% CI 46%-58%) Grade 2 and 3 are considered good response in ISG/SSG III and IV. 10
Follow up: Vår pasient Preoperativ og postoperativ kjemoterapi Kirurgi med ekstrakorporal bestråling av femur Dårlig histologisk respons Ingen metastaser I remisjon et år etter operasjonen Sykehistorie Røntgen 34 år gammel mann Smerter i ve. Hofteregion Radiologisk us: stor tumor i trochanterregionen 11
Konvensjonelt kondrosarkom leddbrusk Kondrosarkom lavgradig malignt chondrosarkom pleomorft adenom høygradig malignt chondrosarkom Definisjon kondrosarkom Tumor som danner brusk, men ikke ben. Ca 15-25% av maligne bensvulster. Viktig med radiologisk korrelasjon. Lokalisasjon: 90% i marg (konvensjonelt) eller på overflaten (periostalt) Kun kirurgisk behandling i de fleste tilfeller. Variabel prognose Malign tumor Hyalin bruskmatrix og kondrocytter i lakuner Matrix kan bli myxoid Forkalkning og reaktiv beinnydannelse Ikke osteoid 12
Sekundære kondrosarkom Multiple enkondromer: Olliers sykdom: 15-30% malign utvikling Maffuccis syndrom: 20-30% malign utvikling Multiple osteokondromer: 1:50 000, autosomal dominant, 0,5-3% viser malign utvikling Differensialdiagnoser Benigne Enkondrom Maligne Kondroblastisk osteosarkom OBS: Vekst etter pubertet Ved solitært enkondrom og osteokhondrom sjelden malign utvikling. Behandling og prognose Kirurgi. Kondrosarkomer er generelt lite strålefølsomme og kjemoterapi er ikke indisert. Kondrosarkomer residiverer ofte Prognosen avhenger av lokalisasjon, tumorgrad og kirurgisk fremgangsmåte. 13