SØNDRE LAND KOMMUNE RUTINEBESKRIVELSE Fra kritiske punkter til ansvarsfordeling og samarbeid langs livslinja OVERGANGER 0 18 ÅR Langvarige og koordinerte tjenester til mennesker med behov for spesiell tilrettelegging Utarbeidet våren 07 av Åse Flatland, helse- og omsorgssjef Nina Beate Andfossen, barn og familiesjef
Det vil til enhver tid finnes innbyggere i kommunen som har behov for spesiell tilrettelegging i forhold til dagliglivets behov. For å sikre at disse behovene og tjenestene knyttet til dette blir ivaretatt på en likeverdig måte for hver familie, trengs det gode retningslinjer. Utgangspunktet: Nyfødt i kommunen Innflyttet til kommunen Ervervet skade/sykdom For barn: Behov meldes inn til samordningsutvalget i barn og familie. Det er egen saksbehandler i utvalget som tar imot sakene. Utvalget har møte hver 3. uke. For voksne: Behov meldes inn til samordningsutvalget i helse og omsorg. Egen sekretær som mottar saker. Utvalget har møter ukentlig. Spørsmål som må besvares i samordningsutvalget: Er det aktuelle samarbeidspartnere (barn og familie, barnehage, skole, helse- og omsorg, sosialtjenesten)? INNKALLE TIL MØTE - Hvem skal være med? Foreldre (evt. barn dersom det er aktuelt i forhold til alder på barnet), aktuelle samarbeidspartnere (avklart på forrige punkt) Hva skal avklares på dette møtet? Ansvar og behov for koordinering Skal ende opp i en ansvarsgruppe dersom det er ønske/behov for det. Da må også koordinator bli bestemt i samme møte 2
En går dermed videre inn i en; KARTLEGGINGSFASE SAKSUTREDNING INDIVIDUELL PLAN BEHOV FOR HVILKE TJENESTER/TILTAK Ansvarsgruppe (se egne retningslinjer): Opprettes når et barn eller en voksen har behov for bistand fra flere tjenesteområder og der man tenker behovene vil være langvarige. Ansvarsgruppen arbeider med ivaretakelsen av brukerens forskjellige problemområder eller områder der det kreves spesiell tilrettelegging. Arbeidet skal/bør skje etter en plan som tar for seg de overordnede langsiktige mål for brukeren (Individuell Plan). Individuell plan (IP): Alle som har behov langvarige og koordinerte tjenester har rett til å få utarbeidet en IP. Retten er hjemlet i helse- og sosiallovgivningen, men har betydning også for andre etater enn helsetjenesten. Intensjonen er at IP skal omfatte alle tjenester. Når barn har IP vil planen også ofte omfatte tjenester til familien. IP skal vise ansvars- og oppgavefordeling mellom tjenestemottager og tjenesteytere. IP er en overordnet plan. Den må sees i sammenheng med eventuelle andre planer (pleieplaner, IOP, osv). Hver person skal bare ha èn IP. Ved tildeling av tjenester skal regler for enkeltvedtak følges. En IP underskrevet av tjenestemottager og koordinator, er en kontrakt for samhandling. Koordinator: Velges fortrinnsvis av foreldrene (når det gjelder barn) eller den voksne selv. Etablerer nødvendige samarbeidsarenaer Sikrer god fremdrift i planarbeidet Gir nødvendig informasjon Sørger for brukerinnflytelse i planarbeidet Innkaller til ansvarsgruppemøter Er familien og samarbeidspartnernes (i og utenfor kommunen) sin kontaktperson Delegerer oppgaver til deltagere i ansvarsgruppa 3
Kompetansekrav til koordinator Kompetansekravene er sammensatt. For å sikre at familiene får samme innhold i oppbyggingen av tjenestetilbudet vil koordinatorene få opplæring i kommunen. Opplæringen vil ha fokus på følgende krav og innhold i forhold til temaene kunnskap, evne og vilje: 1. kompetanse om meg selv som koordinator (hvem er jeg i koordineringssituasjonen, selvinnsikt) 2. kompetanse i kommunikasjon og veiledning 3. kompetanse om bruker 4. kompetanse om tiltaksnettverket 5. kompetanse om arbeidsgangen i IP-arbeidet 6. kompetanse om verdigrunnlag, verktøy og metoder 7. kompetanse om IKT. Opplæring av nye koordinatorer årlig Vil skje en gang pr. år i januar/februar. Ansvarlige for opplæringen er personer ansatt i tjenesteområdene helse og omsorg og barn og familie. Det vil bli felles opplæring for koordinatorer (skiller ikke på barn og voksne). Årlig oppfriskningssamling For de som allerede er koordinatorer vil det bli en årlig samling tilknyttet den årlige opplæringen av de nye. Her kan sorger og gleder, i tillegg til nyttige erfaringer, deles. 4
IP FRA KRITISKE PUNKTER TIL ANSVARSFORDELING OG SAMARBEID Fellesområder/ Ansvar/ Fordeling 1 2 3 4 5 Må prate Barnets alder: 5 år 12,5 år 14,5 år 16 år ÅR: 0 6 13 16 18 ung voksen - voksen - pensj -gammel Barnehage/hjem Skole U-skole Vgd skole aktivt arbeidsliv METODE: -internt/administrativt (økonomi) Ulike møter -med og uten foreldre/foresatte -datofrister for gjennomføring Ansvarlig for gjennomføring er koordinator 5
VEDLEGG TIL LIVSLINJA Overgangene (må prate) Nr. 1 barnet er ca. 5 år forberede overgang fra hjem/barnehage til skole Hvem skal snakke sammen? Ansvarsgruppa skole med aktuelle personer (rektor, skolesjef, undervisningsinspektør), andre? Tema her er: utsatt skolestart?, dagsplan etter skolestart (avlastningsbehov, SFO, støttekontakt), avklare forventninger til hverandre, overføring av personale?, økonomi, evaluering/oppdatering av IP, skifte av koordinator? Metode: ulike møter o Med og uten foreldre/foresatte o Datofrister for gjennomføring Nr. 2 barnet er ca. 12 år (starter i 7. klasse) forberede overgang til ungdomsskole Hvem skal snakke sammen? Ansvarsgruppa skole med aktuelle personer (rektor, skolesjef, undervisningsinspektør), andre? Tema her er: dagsplan etter skolestart (avlastningsbehov, SFO, støttekontakt), avklare forventninger til hverandre, overføring av personale?, økonomi, evaluering/oppdatering av IP, skifte av koordinator? Er det nye og andre samarbeidspartnere? Metode: ulike møter o Med og uten foreldre/foresatte o Datofrister for gjennomføring 6
Nr. 3 ungdommen er ca. 14 år (starter i 10. klasse) forberede overgang til videregående skole Hvem skal snakke sammen? Ansvarsgruppa skole med aktuelle personer (rektor, skolesjef, undervisningsinspektør), andre? Tema her er: dagsplan etter skolestart (avlastningsbehov, støttekontakt), avklare forventninger til hverandre, overføring av personale?, økonomi, evaluering/oppdatering av IP, skifte av koordinator? Er det nye og andre samarbeidspartnere? Vurdere hvor ungdommen skal gå på videregående skole må han/hun flytte? Hvis ja tjenester i samarbeid med ny kommune, hvis nei - - nye tjenester innad i egen kommune? Nye samarbeidspartnere i egen kommune må uansett inn helse og omsorg tenke flytting inn i egen bolig. Metode: ulike møter o Med og uten foreldre/foresatte o Datofrister for gjennomføring Nr. 4 16 års møtet ungdom (mot 18) Skolen blir borte? Nye samarbeidspartnere spesielt helse og omsorg, bygg og eiendom, NAV-kontoret inkl. Oppfølgingstjenesten, andre oppgaver i stedet for skolegang? Hjelpeverge Flytte fra eget barndomshjem? Bygge selv? Eller leie? Jobb eller aktivitetstilbud? Støttekontakt? Avlastningsbehov? Ny koordinator? Metode: ulike møter o Med og uten foreldre/foresatte o Datofrister for gjennomføring 7
Nr. 5 ung voksen Bolig, aktivitet, arbeidsliv, fritid, støttekontakt må avklares Voksen Pensjonist Gammel }dette blir vurdert fortløpende ansvar helse og omsorg 8