INDIVIDUELLE PLANER SYSTEMATISK ANSVARSGRUPPEARBEID

Transkript

1 INDIVIDUELLE PLANER OG SYSTEMATISK ANSVARSGRUPPEARBEID - F BARN/UNGE MED BEHOV FOR LANGVARIGE, SAMMENSATTE OG KOORDINERTE TJENESTER Lier kommune

2 2 DEL 1: INDIVIDUELLE PLANER FOR BARN/UNGE Hvem har rett på en individuell plan? Alle barn/unge med behov for langvarige, sammensatte og koordinerte tjenester fra ulike instanser har rett til å få en individuell plan. Hva er en individuell plan En helhetlig plan med mål for utviklingen av barnet/den unge i minimum 5 6 år fremover. Avhengig av barnets/den unges behov omfatter planen sosial utvikling, språk, motorikk, medisinske og helsemessige forhold, ADL- ferdigheter, skolegang, arbeid, bolig, fritidsaktiviteter mv. Planen beskriver sentrale områder for barnets/den unges utvikling i planperioden - konkretisert i noen langsiktige mål og kortsiktige mål. Kortsiktige mål kan for eksempel gjelde for en 6 måneders periode. Planen går ikke i detaljer på tiltak og metoder for arbeidet med barnet/den unge. Dette ivaretas av andre individuelle planer, f. eks. individuell opplæringsplan. Planen beskriver også hvilke virksomheter som er hovedansvarlig for de ulike målene. En individuell plan er først og fremst et redskap for samordning av tjenester. Retten til tjenester gis av den enkelte virksomhet. Ved utarbeidelse av planen kan det være et dilemma at barnets/den unges behov blir vurdert å være større enn det tilgjengelige ressurser kan dekke. Planen må være tilpasset tilgjengelige ressurser for å være et reelt arbeidsredskap. Samtidig må barnets reelle behov komme fram i planen, slik at et evt. gap mellom behov og ressurser synliggjøres. Teamet for individuelle planer for barn/unge Oppgaver Motta, vurdere og prioritere henvisninger om opprettelse av individuelle planer, samt vurdere hvilken virksomhet som skal ha ansvaret for planarbeidet: Habilitering : barn m/funksjonsnedsettelse Helsetjenesten : barn m/psykiske vansker/lidelser Hjemmetjenesten: barn m/somatiske sykdommer Henvisninger rettes til virksomhet Habilitering v/kooordinator for individuelle planer Legge til rette for at tiltak rundt barnet/den unge kan bli gjennomført på en helhetlig og samordnet måte, og med den mest effektive utnyttelse av ressursene. Det vil si i samarbeid med pårørende

3 oppnevne plangruppe som skal utarbeide den individuelle planen- dvs innkalle til et oppstartsmøte for utarbeidelse av den individuelle planen utpeke de virksomheter som skal være representert i ansvarsgruppa sørge for at ansvarsgruppene til en hver tid er riktig sammensatt - sikre at det oppnevnes en leder for hver ansvarsgruppe. 3 Deltakere Leder og koordinator fra virksomhet Habilitering, leder for PP- tjenesten, en leder/representant fra skole, en leder/representant fra barnehage, leder fra Rehabilitering, Helsetjenesten og Hjemmetjenesten. I tillegg vil andre innkalles ved behov. Teamet for individuelle planer ledes av virksomhet Habilitering. Møter: Møter holdes annenhver måned/månedlig. Saksforberedelse: Koordinator for individuelle planer i virksomhet Habilitering er saksbehandler for Teamet for individuelle planer. Hver enkelt virksomhet som får ansvaret for den individuelle planen, må i etterkant av møtet fatte vedtak om individuell plan. Koordinator i virksomhet Habilitering skal sørge for at Team for individuelle planer en gang i året sjekker ut om alle ansvarsgrupper er aktive. Plangruppe for individuell plan Tverrfaglig gruppe opprettet for å lage individuell plan for ett barn Oppnevnes av teamet for individuelle planer Ledes av Habilitering/Hjemmetjenesten/Helsetjenesten dvs den virksomheten som har fått ansvaret for planen Gruppa opphører når planen er laget og ansvarsgruppa overtar. Ansvarsgruppe Oppgaver Sikre praktisk gjennomføring og evaluering av den individuelle planen. Dette er en tverrfaglig gruppe opprettet for en tidsbegrenset periode. Den skal sikre at berørte instanser samarbeider. Ansvarsgruppa vil i praksis ofte bestå av mange av de samme personer som i plangruppa. Deltakere Deltakende virksomheter oppnevnes av teamet for individuelle planer/plangruppa. Pårørende og bruker skal informeres/trekkes med i oppnevnelsen av ansvarsgruppa. Konkrete fagpersoner oppnevnes av berørte virksomhetsledere/evt. deltar de selv. Teamet for individuelle planer sikrer at det oppnevnes leder for den enkelte ansvarsgruppe.

4 Leder skal som hovedregel komme fra den kommunale virksomheten som har mest å gjøre med det aktuelle barnet/ungdommen. Leders ansvar er å sikre at gjennomføringen av den enkelte individuelle plan fungerer godt. Leder av ansvarsgruppen skal sikre at fastlegen blir involvert i ansvarsgruppearbeidet, bl.a. med å sende innkalling og referat til fastlege etter avtale med foreldrene. Fremdrift i ansvarsgruppen sikres bl.a. ved at leder innkaller til ansvarsgruppemøter, sikrer at møtene er godt forberedt, leder møtene og sørger for referat/nødvendig dokumentasjon etter møtene. Leder skal være kontaktledd til bruker, pårørende og den ansvarlige virksomheten. 4 Virksomhet Habilitering/Hjemmetjenesten/Helsetjenesten Virksomheten som har vedtatt at et barn skal ha en individuell plan og som har stått ansvarlig for planarbeidet er en koordinerende enhet i arbeidet med individuelle planer og ansvarsgruppearbeid. Denne virksomheten har med andre ord en koordinerende rolle. Dette innebærer at leder av ansvarsgruppa kan få bistand fra virksomheten til all koordinering rundt barnets/den unges tjenestetilbud de individuelle planene ligger hos den virksomheten som har hatt ansvaret for planarbeidet og all revurdering skal skje her alle ansvarsgruppereferat skal sendes til denne virksomheten virksomheten kan delta i ansvarsgruppemøter etter behov virksomheten har ansvar for å bringe viktig informasjon vedr. arbeid og bolig i kommunens samleskjema for framtidige behov. DEL 2: SYSTEMATISK ANSVARSGRUPPEARBEID Mål for ansvarsgruppearbeid Et styringsredskap/metode Koordinere arbeidet, utveksle relevant informasjon, fordele arbeidsoppgaver og forplikte deltagerne på dette. Fordele ansvar mellom foreldre/omsorgspersoner og det offentlige tjenesteapparatet

5 5 Hjelpe foreldre og brukere til å få en rask oversikt over situasjonen gjennom oppstart av ansvarsgruppa dette ivaretar rettssikkerheten Sikre godt faglig arbeid gjennom en lengre tidsperiode fra alle aktuelle instanser og god framdrift i henhold til andre underordnede planer, som individuell opplæringsplan, individuell omsorgsplan med mer. Sikre rett hjelp til rett tid Sikre familiene en forutsigbar hverdag NB! FOKUS PÅ DELTAGERNES RESSURSER Hva er en ansvarsgruppe? Ansvarsgrupper består av enkeltpersoner som har et forpliktende delansvar og som samles om en felles strategi. Det dreier seg om en oppnevnt arbeidsgruppe som følger opp over en lengre periode, koordinerer innsatsene og skaper kontinuerlig og bredspektret arbeid. ( Ogden og Veselka 1990) Det er den individuelle planen som er ansvarsgruppas felles strategi ansvarsgruppa skal sikre gjennomføringen og evalueringen av den individuelle planen. Ansvarsgruppa skal også vurdere fortløpende behovet for en større revisjon av den individuelle planen - og melde fra til den virksomheten som har vært ansvarlig for planarbeidet om dette. Ansvarsgruppas arbeid Ansvarsgruppa skal koordinere innsatsen fra flere virksomheter/instanser og enkeltpersoner i forhold til den individuelle planen og arbeide ut fra denne. Evaluering av mål og tiltak i den individuelle planen vil være et fast innhold på møtene. Vedlagt følger en egen sjekkliste som ansvarsgruppen kan ha som et hjelpemiddel i arbeidet. Den individuelle planen utarbeides under ledelse av virksomhet Habilitering/Hjemmetjenesten/Helsetjenesten etter at vedtak om individuell plan er fattet av Team for individuelle planer.

6 6 Deltakerne må ta på seg et forpliktende ansvar for å utføre de oppgaver og tiltak en setter opp i planen. Beslutningsmyndighet fra egen virksomhet må hver enkelt avklare - beslutninger i forhold til vedtak om tjenester fattes ikke i ansvarsgruppa, men i den enkelte virksomhet. Alle problemstillinger som drøftes i ansvarsgruppemøtet må avklares i egen virksomhet og meldes tilbake til gruppa. Gruppa kan ut fra dette fatte beslutninger som forplikter alle deltagerne. Ledelse av ansvarsgruppa Team for individuelle planer, der henvisning om individuell plan sendes og vedtak om individuell plan fattes, sikrer at det oppnevnes en leder for den enkelte ansvarsgruppe. Leder skal som hovedregel komme fra den kommunale virksomheten som har mest å gjøre med bruker og dens pårørende. Barnets/den unges/pårørendes ønske om hvem som skal lede ansvarsgruppa må imidlertid tillegges stor vekt. Lederens ansvar er å sikre at gjennomføringen av den enkelte individuelle plan fungerer godt. Leder skal være kontaktledd til bruker, pårørende og virksomhet Habilitering/Hjemmetjenesten/Habilitering Barnets/den unges/foreldres deltagelse Pårørende deltar i alle ansvarsgruppemøtene. Barnet/den unge(hovedpersonen) er også i utgangspunktet fast deltager i ansvarsgruppa og skal ha innflytelse på den individuelle planen avhengig av alder og funksjonsnivå. Dersom hovedpersonene ikke vil/kan/skal delta, må det tilrettelegges for at kommunikasjonen mellom hovedpersonen og ansvarsgruppa ivaretas på en annen måte. F.eks kan en annen tale hovedpersonens sak eller hovedpersonen kan delta på deler av møtet. Det kan også arrangeres møter mellom bruker og en av virksomhetene i ansvarsgruppa før/etter ansvarsgruppemøtet eller telefonkontakt osv. Det er viktig at hovedpersonen blir støttet og motivert for deltagelse. Husk reell brukerinnflytelse for pårørende og barnet/den unge. Lovverket legger vekt på samarbeid mellom barnet/den unge og hjelpeapparatet rettssikkerhet. Gi rom og klima for pårørendes deltagelse og referatfør deres synspunkter. Der pårørende og barnets/den unges interesser ikke er sammenfallende, må en ha fokus på barnets/den unges beste. Viktig med åpenhet. Tolk I minoritetsspråklige familier avklares med barnet/den unge og pårørende om en skal bruke tolk under møtene. Hovedregelen er at tolk skal brukes dette sikrer alle parter. Det er svært

7 viktig at barnet/den unge/pårørende og hjelpeapparatet forstår hverandre når mål og tiltak skal drøftes i ansvarsgruppemøtene. 7 Støtteperson Barnet/den unge og pårørende kan ha med seg sin egen støttespiller dersom det er ønskelig. Møtested Ansvarsgruppemøtene avholdes i den virksomheten som har hovedansvaret for å lede ansvarsgruppearbeidet eller det stedet som passer best for familien/resten av ansvarsgruppa. Møtehyppighet Møtene holdes til vanlig to ganger i året dette er hovedregelen. Hyppigheten kan variere fra barn til barn og i hvilken del av perioden en er. (En kan tenke seg at det i startfasen og i overgangsfaser vil være behov for hyppigere møter, mens en i andre perioder kan ha sjeldnere behov.) Innkalling Den kommunale virksomheten som har fått ansvaret for å lede ansvarsgruppearbeidet innkaller til det første ansvarsgruppemøtet i tett samarbeid med barnet/den unge/pårørende. De seinere møtene avtales på slutten av hvert møte og referatføres. Vurder/bli enige i ansvarsgruppa om dette holder som innkalling. Den virksomheten som har ledelsesansvar, sender eventuelt ut dagsorden/saksliste ca. 14 dager før møtet, dersom en har blitt enige om at dette skal gjøres. Uansett - husk å samarbeide med de pårørende om dagsorden for møtet dvs sjekk ut med dem hva de ønsker å ha mest fokus på i møtet. Dette må ligge til grunn når en vurderer hvem som skal delta på møtet. Det er viktig å orientere barnet/den unge/pårørende på forhånd om saker som skal tas opp i møtene slik at de kan være forberedt. Møteledelse Det vil være en kommunal virksomhet som får ansvaret for å lede ansvarsgruppearbeidet. Det er denne virksomheten som har ansvaret for å lede møtene. Husk klar tidsramme, oppsummering ved møtets slutt og avtal dato for neste møte. Alle virksomheter som har et lederansvar for ansvarsgruppa, har et ansvar for å formidle hvorfor enkeltvirksomheter har meldt frafall eller ikke har vært innkalt.

8 8 Referat Den kommunale virksomheten som får ansvaret for å lede ansvarsgruppearbeidet, har ansvaret for å skrive referat. Det skal gå klart fram hva som er oppsummert, hva som er konklusjonen og hvem som har fått ansvar for å gjøre hva til neste møte. Referat skrives og sendes ut raskt. Noter neste møtedato i slutten av referatet. Referat sendes alltid til virksomhet Habilitering/Helsetjenesten/Hjemmetjenesten v/koordinator for individuell plan, selv om de ikke har deltatt på møtet. Evaluering Ansvarsgruppas arbeid evalueres med jevne mellomrom. Hver enkelt deltager bør få utlevert et evalueringsark som de svarer på skriftlig, samt at leder legger til rette for en åpen dialog ut fra de samme spørsmålene på slutten av møtet. Vedlagt følger et forslag til evaluering. Deltagere Hver enkelt plangruppe for den individuelle planen oppnevner hvilke virksomheter i Lier kommune som skal delta i ansvarsgruppa, samt andre instanser som bruker/pårørende ønsker skal være medlem av ansvarsgruppa. Dette kan også diskuteres i Team for individuelle planer hvis det er behov for dette. Det vil være naturlig og praktisk at ikke alle deltagerne deltar hver gang noen av virksomhetene/instansene vil kunne innkalles etter behov. Det er viktig at møtene består av de som er mest aktive i arbeidet rundt barnet/den unge og pårørende i den tidsperioden møtene blir avholdt. Ansvarsgruppa skal bestå av så få som mulig og så mange som nødvendig. Det kan være naturlig å tenke seg en kjernegruppe som møter hver gang de skal sikre/ivareta kontinuiteten. Kjernegruppa vil endres ut fra hvilken fase barnet/familien er i PPT er først og fremst foreldrenes/barnehagens/skolens støttespiller i forhold til sakkyndighetsarbeid og veiledning individuelt og på systemnivå- dette arbeidet har førsteprioritet Skole og PPT i samarbeid med foreldre skal bli enige om hvilke saker de deltar i ansvarsgruppearbeidet på og eventuelt hvilke møter en kan delta på i løpet av en periode Husk taushetsplikten, sørg alltid for nødvendig samtykke fra barn/den unge/pårørende. Vær sensitiv i forhold til hvilke tema som tas opp i full gruppe. Fast dagsorden Alle ansvarsgruppemøter vil ut fra alt som er beskrevet ovenfor ha en fast dagsorden :

9 1. Gjennomgang av referat 2. Gjennomgang av individuell plan 3. Eventuelt 9 I forbindelse med pkt. 2 kan det godt settes opp underpunkter som viser hva en ønsker å fokusere mest på i forhold til det bestemte møtet, men husk : Hele møtet er i seg selv en gjennomgang av den individuelle planen. Nedenfor har vi prøvd å vise hvordan en kan tenke seg gjennomføringen av møtene : Ansvarsgruppemøte 1 Klargjøre ansvarsgruppas mandat mål for arbeidet ansvar og forpliktelse fra deltagerne Presentasjon og informasjon om hverandres roller i ansvarsgruppa Foreldrenes synspunkter og spørsmål forventninger til ansvarsgruppearbeidet Gjennomgang av den individuelle planen Eventuelt Oppsummering og konklusjoner, samt fordeling av oppgaver til neste møte Neste ansvarsgruppemøte Ansvarsgruppemøte Gjennomgang av dagsorden Godkjenning av referat herunder oppfølging av oppgaver som ble fordelt på forrige møte Informasjon fra aktører som bare skal delta på deler av møtet Informasjon fra virksomhetene som har et aktivt ansvar for bruker Be om foreldrenes kommentarer, kjenner de barnet/den unge igjen? Sjekk ut om samarbeidet/kommunikasjonen er god mellom virksomheten og bruker/pårørende. Informasjon fra barnet/den unge/pårørende om hvordan de opplever situasjonen pr. dato og andre tema som er aktuelle å ta opp i gruppa Drøfte/evaluere den individuelle planen mål og tiltak Videre plan framover Eventuelt Oppsummering, konklusjon og fordeling av oppgaver til neste møte Eventuelt evaluering av ansvarsgruppearbeidet se egne spørsmål Ny møtedato (fungerer som innkalling) Siste ansvarsgruppemøte Oppsummere arbeidet Evaluering av ansvarsgruppearbeidet tilbakemeldinger fra bruker, pårørende og virksomhetene/instansene Orientere om hvordan en eventuelt kan starte opp et ansvarsgruppearbeid igjen ny henvisning om individuell plan

10 10 Vedlegg 1

11 11 EVALUERING AV ANSVARSGRUPPEARBEIDET Bruker : Pårørende : Virksomhet/instans : Helt enig Helt uenig 1. Sammensetningen av personer i ansvarsgruppa er god Sakene som tas opp legges fram på en grei og forståelig måte Jeg trives med måten møtet ledes på Referatene har vært nyttige Møtehyppigheten har vært tilfredsstillende Mine synspunkter blir hørt og tatt hensyn til Informasjonen fra virksomhetene er tydelig og forståelig Bruker har vært godt ivaretatt Samarbeidet under og mellom møtene har vært bra Målsettingen med den individuelle planen er oppnådd Avtalte tiltak har blitt gjennomført Det har vært lett å få tak i leder Det har vært lett å få tak i konsulent for barn/unge med funksjonsnedsettelse Vedlegg 2

12 12 SJEKKLISTE FOR ARBEIDET I ANSVARSGRUPPA 1. Har barnet fastlege i Lier? 2. Er det medisinske behandlingsansvaret avklart? 3. Er det vurdert behov for tjenester fra habiliteringstjenesten/spesialenheten? 4. Er det vurdert behov for fysioterapi? 5. Er det vurdert behov for ergoterapitjeneste hjelpemidler mm? 6. Er familien informert om avlastningsordninger? 7. Er familien informert om økonomiske støtteordninger? eks grunnstønad/hjelpestønad? 8. Er det avklart om det vil være behov for tjenestetilpasset bolig på et seinere tidspunkt? 9. Er det behov for henvisning til PPT/spesialpedagogisk oppfølging? 10. Er det behov for barnehageplass? 11. Vil barnet ha behov for spesiell oppfølging i barnehagen hvis ja er barnehagen forberedt? 12. Er barnet innmeldt på skolen trenger barnet utredning før skolestart? 13. Har barnet behov for tilrettelagt skoletilbud- hvis ja er skolen forberedt? 14. Er det behov for tilrettelagt SFO? 15. Er det vurdert behov for fritidskontakt eller fritidstilbud gjennom kommunen? 16. Har barnet behov for spesiell transport til skole eller fritidsaktiviteter? 17. Er det behov for adresseliste med telefonnummer til kontaktpersoner rundt familien? 18. Er det spesielle forhold ved dette barnet/denne familien som ikke kommer fram i det ovenstående