Retningslinjer for behandling av Akutt Nyresvikt ved Kirurgisk og Medisinsk Intensiv OUS, Ullevål Elin Helset Overlege Dr.med Kirurgisk Intensiv Oslo Universitetssykehus Ullevål
Ullevål l Universitets Sykehus Akutt Nyresvikt hos Intensivpasienter behandles påp 3 forskjellige avdelinger: Kirurgisk Intensiv Medisinsk Intensiv Hjerte/Thorax PO Samarbeid om felles retningslinjer for CRRT /RRT etter Ullevålmodellen lmodellen om Kunnskapsbasert Praksis. Overlege Kirsti Andersson (Medisinsk Intensiv) Overlege Erik Høiskar (HjertePO) Overlege Dr Med Elin Helset (Kirurgisk Intensiv)
Oslo Universitetssykehus Ullevål Traumesykehus for ca 2.5 mill 1100 senger 45000 innleggelser/år >1100 traumealarmer/år
Intensiv (voksne) påp Ullevål l Universitetssykehus Kirurgisk og Medisinsk Intensiv : 41 senger Hjerte/Thorax PO: 7 senger >1200 dialysedøgn. Siden 2007: Multifiltrat/ CVVHD med ekstracorporal antikoagulasjon med citrat
Ny metode tid for gjennomgang av praksis Diagnostikk Timing når r starte? Indikasjoner? CVVHD eller CVVHDF? Dosering av CRRT? Implikasjoner for medikamentdosering særlig rlig antibiotika Ernæring ring? Gjennomgang av praksis og nye rutiner: Kunnskapsbasert
Kritisk gjennomgang Av medisinsk litteratur For å kunne tilby best mulig behandling Til våre pasienter.
Evidence based medicine The conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. The practice of evidence based medicine means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research Sackett 2001 7
Kunnskapsbasert praksis: Ikke et evidenstyranni! Forsknings basert kunnskap Erfarings basert kunnskap praksis Brukerkunnskap og Brukermedvirkning Kontekst 8
Hvordan velge hvilke behandlingstiltak som er best? PICO skjema Litteratursøk En systematisk fremgangsmåte Kritisk vurdering av litteratur, RCT (randomiserte kontrollerte studier), Meta analyser, Systematiske oversiktsartikler Kontekst
PICO for Akutt Nyresvikt og CRRT: Diagnostikk, Timing og Dose Population : Intensivpasienter Intervention: Diagnostikk :(tidlig); Dose: (høy) Comparison Diagnostikk: : (RIFLE; cystatinc,, NGAL); Timing Comparison: Diagnostikk:(standard); Timing: : (sein) ; Dose: : (lav) Outcome Outcome: Mortality, Renal recovery, Length of stay.. Validitet (diagnostikk).
Litteratursøk i samarbeid med Bibliotekar Søkeord Databaser Dokumentasjon av søk Kan etterprøves Kan gjentas ved revidering av retningslinjer
Databaser BMJ Best practice Uptodate Dynamed Cochrane Ovid Medline Ovid Embase
Litteratur gjennomgang Evidenshierarkiet Plukke ut relevante artikler Kritisk gjennomgang med dokumentasjon av kommentarer til hver artikkel
Det klassiske medisinske Evidenshierarki 1a. Systematiske reviews/metaanalyser av RCT 1b. Enkeltstående RCT av god kvalitet 1c. Kontrollerte, men ikke randomiserte studier 2a. Systematiske reviews av korhort studier 2b. Enkeltstående kohort studier 3a. Systematiske oversikter over case kontroll studier 3b. Enkeltstående case kontroll studier 4. Case serier, eller kohorte studier, eller casekontroll studier av dårlig kvalitet 5. Ekspertvurderinger, konsensuskonferanser.
Diagnostikk Er nyrefunksjons testene vi bruker i dag pålitelige i vår pasientpopulasjon? Differensierer de godt mellom mulige differensialdiagnoser? Tilfredstiller de kravene om tidlig diagnose i et akuttmedisinsk forløp? Sier utfallene noe om prognose i vår pasientpopulasjon?
S kreatinin Hva er kreatinin? Dannes fra muskulaturfosforylkreatinin Omdannes til kreatinin i lever Kreatinin sekresjon relativt konstant Feilkilder/ ulemper: Lite sensitiv Muskelmasse variasjon Hydreringsstatus Rhabdomyolyse Protein tilskudd
S urea Lavmolekylært biprodukt av proteinmetabolismen.. Høy S urea = > uremisk syndrom => Metabolske endringer: oksydativt stress Påvirkes av: proteininntak/gi blødning/ traume/steroider..
Andre funksjonsmål GFR C&G egfr MDRD Kreatininclearence
Nye biomarkører rer Cystatin C U Neutrophil gelatinase associated lipocalin (NGAL) IL 18, KIM 1..tubulær enzymuri L fabp (L type fatty acid binding protein)
RIFLE
Dokumentasjonsgrunnlaget for valg av diagnostiske kriterier for akutt nyresvikt. Keyes,Bagshaw. Expert Reviews 2008, 8(4),455 464. Early Diagnosis of acute kidney injury in critically ill patients. UpToDate feb 2009: Assessment of kidney function:serum creatinin;bun and GFR. Hoste et al.critical Care 2006, 10:R73. RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients : a cohort analysis.
Timing når r starte CRRT? S Urea>30? RIFLE FAILURE?? Avhengig av pasientens tilstand?? Outcome:renal recovery, liggedøgn i intensiv, overlevelse intensiv/sykehus/1 år
Konklusjon: Timing Diagnostisere ihht RIFLE Høy SOFA score/ eller kritisk syke: starte v/ RIFLE Risk (tidlig) En organ svikt, stabil, RIFLE Failure, hvis ikke andre indikasjoner Tidlig CRRT hos kritisk syke/ustabile forbundet med økt overlevelse, red LOS, bedret renal recovery
Dokumentasjonsgrunnlaget for valg av timing:..når r starte RRT ved akutt nyresvikt hos intensivpasienten Gibney et al. Blood Purification, 2008; 26:473 484: When should RRT for AKI Be Initiated and Discontinued? Review. Bouman et al. CurrentOpinionCritCare, 2007;13:656 661: Timing of RRT in Critically ill Patients with AKI. Review. Bagshaw et al. JCritCare, 2009;24,129 140: Timing of RRT and Clinical outcomes in Critically ill Patients with severe AKI. Prospective multicenter, observasjonsstudie.
Konklusjon: CRRT Dose Det er ikke lenger holdepunkter for åtro at high intensity/high flow CRRT øker overlevelse (90 dager) hos kritisk syke med AKI. CRRT/ Dialysedose: 25 35 ml/kg/t
Dokumentasjonsgrunnlaget for valg av dosering av CRRT RENAL RT Study Investigators. NEnglJMed, 2009; 361:1627 1638. Intensity of Continuous Renal Replacement Therapy in Critically Ill Patients. RCT. Vesconi et al. CriticalCare,2008,13;2:R57. Delivered dose of renal replacement therapy and mortality in critically ill patients with acute kidney injury. Prospective multicentre observational study.
Gruppemøter ter konklusjon
CVVHD og dosering av antibiotika Ny liste over dosering av antibiotika ved CVVHD og CVVHDF utarbeidet Pharmacokinetic Conciderations for Antimicrobial therapy in Patients Receiving RRT. F.Pea et al Clin Pharmacokinet 2007; 46(12):997 1038 Normaldosering første 24 t