Behandling av nyresvikt

Transkript

1 Behandling av nyresvikt Kirsti Andersson Akuttmedisinsk avd OUS, Ullevål

2 Program Medikamentell (konservativ) behandling av nyresvikt Aktiv uremibehandling Dialyse Definisjon og virkningsmekanisme Typer dialyse Indikasjoner for oppstart med dialyse Transplantasjon Egne erfaringer med kontinuerlig dialyse(crrt) hos kritisk syk pas med nyresvikt

3 Behandling av akutt nyresvikt Det finnes ingen dokumentert effektiv medikamentell behandling av akutt nyresvikt. Derfor fokus på: Risikovurdering; bakenforliggende sykdom Seponering av alle potensielt nyreskadelige medikamenter vet vi er god behandling. Stille diagnose tidlig for å komme raskt til med behandling for å prøve å motvirke utvikling av injury. Rask målrettet væskesubstitusjon ( isotone krystalloider), men ikke overhydrere mer enn nødvendig, derfor hemodynamisk overvåkning. Opprettholdelse av filtrasjonstrykket med hjelp av pressor (noradrenalin) Behandle akutt sykdommen. Unngå videre nyretoxiske medikamenter- obs antibiotika Dopamininfusjon og diuretika ikke hjelper for nyreskaden. Tidlig UL for å utelukke postrenalt hinder Ref: KDIGO

4 Behandling av hyperkalemi Hemodialyse: K>7 og EKG forandringer Kalsiumklorid (1mmol/ml) 5-10mmol iv beskytter myokard mot den høye K. Insulin/glukose infusjon: (støt + infusjon får K inn i cellene) Na-bikarbonat: 50mmol som rask infusjon, halvkorrigere; 0,5xBExVekt Beta2stimulator: Bricanyl infusjon eller inhalasjon Resonium-Calcium: Ionebytter i pulverform gis p.o. 15gx3 ( virker sakte)

5 Medikamentell (konservativ) behandling av nyresvikt Ved overhydrering Loopdiuretica Ca 250mg iv, ofte effektivt ved diurese over 3-500ml/dgn. Ikke kaliumsparende diuretika Væskerestriksjon: Anslag væskebehov: Gårsdagens diurese + 700ml (økes ved akutt eksterne større væsketap) Lungeødem uten diurese: Dialyse Justering av farmakodoser Spesifikk behandling avhengig av årsak til nyresvikt ( steroider/ annen immunsuppressiva)

6 Medikamentell (konservativ) behandling av nyresvikt Uremiske toxiner er vanskelig å redusere vha medikamenter Nøytralisering av patogene faktorer Optimal ernæring: Kalium- og fosfatfattig kost Hyperkalemi: Resonium -Calsium Fosfatbindere til mat: Ex: Titralac/Renagel Acidose: Na-Bikarbonat, Natron Hypocalsemi: D vit ex: Rocaltrol/Etalpha Anemi: EPO/jern Evt: Blodtryksbehandling, kolesterolsenkende, infeksjonskontroll

7 Aktiv uremibehandling Dialyse = transport av oppløste partikler gjennom en semipermeabel membran fra høy til lav konsentrasjon vha diffusjon og konveksjon.

8 Dialyse-hvorfor? Fjerner avfallsstoffer fra metabolismen Fjerner eventuell overskuddsvæske-regulere væskebalansen Regulerer syre-basebalansen (ph-verdien) Regulerer elektrolyttnivået (natrium, kalium, kalsium, fosfat mm.)

9 Typer dialyse vi skal fokusere på Peritoneal dialyse (PD) Hemodialyse (HD) Continous Renal Replacement Therapy (CRRT)

10 Peritoneal dialyse-pd Rensing av blodet gjennom bukhinnen Utføres hjemme av pasienten selv En myk plastlange opereres inn i bukhulen Ca 15 cm av slangen utenfor kroppen Sukkervæsker som dialysevæske

11 Typer PD CAPD Kontinuerlig Ambulatorisk Peritonealdialyse utføres om dagen, 2 2,5 liter x 4 hver dag, ofte væske i magen om natten APD Automatisk Peritonealdialyse, med maskin om natten mens man sover, ca. 9 timer og det brukes liter dialysevæske, evt dialysevæske i magen dagtid

12 Hemodialyse - HD Blodets sammensetning endres ved at det blir eksponert for dialysevæsken gjennom en semipermeabel membran Akuttmedisinsk avdeling,

13 Hemodialyse Dialysevæske Venefelle Pumpe Arteriefelle

14 Dialysevæske + væsketrekk CVVHD Kalsium Citrat Dialysevæske Boblefelle Pumpe Boblefelle

15 Citrat hemmer koagulasjonskjeden i flere trinn ved at ionisert kalsium bindes

16

17 Blodtilgang ved HD-Kateter KDIGO: First choice: right jugular vein; Second choice: femoral vein; Third choice: left jugular vein; Last choice: subclavian vein with preference for the dominant side.

18 Blodtilgang ved HD-Fistel En arteriovenøsfistel er en sammensying av en arterie og en vene på underarmen Min. 3-4 uker før fistelen er moden til å stikkes i 2 nåler stikkes inn i den forstørrede venen før hver behandling

19 Intermitterende- vs. Kontinuerlig dialyse Tid: 3 5 timer 24 timer Antall: 3 7 dager/uke 7 dager/uke Blodflow: ml/min ml/min Dialysat: 500 ml/min 2000ml/t IHD mer effektivt pr tidsenhet spesielt egnet der man ønsker raske endringer, f eks ved lisvtruende hyperkalemi eller ved lungeødem. Også bra for å raskt korrigere acidose f eks ved alvorlige forgiftninger. Tolereres dårlig av hemodynamisk ustabile pasienter CRRT mindre effektivt pr tidsenhet, men totalt på døgnet sannsynligvis mer effektiv behandling enn IHD. Gradvise justeringer tolereres bedre av hypotensive og hemodynamiske ustabile pasienter. Metabolske forandringer kan justeres gradvis inkl elektrolyttforstyrrelser, syrebase patologi og evt toxiner (Li,Metformin etc). Gradvis væsketrekk som kan redusere overhydrering og fremmer riktig ernæring.

20 Indikasjoner for dialysebehandling Absolutte indikasjoner Akutt: Hyperkalemi S-K>6,5-7 og EKG forandringer Overhydrering/LØ - ikke effekt av diuretika på diurese Ø. hjelp, men ikke så akutt: Perikarditt Nevrologiske symptomer/ Encefalopathi Acidose Uremi, Urea ? (Kreatinin )/kreatinin clearance 8-10ml/min Godt definerte standarder for indikasjoner ved dialysebehandling av akutt stabil nyresvikt og kronisk nyresvikt. Relative indikasjoner Oligouri/anuri (>2 døgn) Elektrolyttforstyrrelser; lav Na og høy K, met. acidose Aksellererende hypertensjon som ikke reagerer på AHT Rask Kreatininstigning >100 Totalvurdering ut fra morbiditet, prognose og absolutte- og relative oppstartskriterier. mmol/dgn Negativ innvirkning på andre vitale funksjonsforstyrrelseranorexi/kvalme/kløe/restless legs/annet ubehag Uremisk blødningstendens Anemi/Livskvalitet/nedsatt kognitiv funksjon

21 Indikasjoner for CRRT v/med. intensiv OUS, Ullevål Hovedindikasjon: Akutt nyresvikt der hovedproblemet er betydelig overhydrering og sirkulasjonssvikt, oftest som ledd i MOF Andre indikasjoner: Visse intoxikasjoner ( lite dokumentert): Metformin, Litium, Metanol/etylenglycol hvis sirkulatorisk ustabile ( IHD mest effektivt) Alvorlig metabolsk acidose hos ustabil pas Hepatorenalt syndrom (Alvorlige elektrolyttforstyrrelser. Alvorlig overvæsking med eller uten nyreinsufficiens) Akuttmed. avdeling

22 R isk I njury F ailure UAVHENGIGE DIALYSE- KRITERIER: Hyperkalemi Overhydrering, diuretika resistent Metabolsk forstyrrelse Acidose Intox Rhabdomyolyse GFR Kriterier S-Krea x 1,5 / GFR > 25 % S-Krea x 2 / GFR > 50 % S-Krea x 3 / GFR > 75 % / Når starte RRT R.. I.. F Gradering av Akutt Nyresvikt Flerorgansvikt Ustabil Hemodynamisk Stabil Enorgansvikt Dosering Urin Output Kriterier UO < 0,5 ml/kg/t x 6 t UO < 0,5 ml/kg/t x 12 UO < 0,3 ml/kg/t x 24 t / Anuri x 12 t Dialysemodus C V V H D... I H D Standard innstilling ved oppstart CVVHD med regional Citrat antikoagulasjon: Kroppsvekt < 60 kg kg > 90 kg Dialysevæske flow 1500 ml/t 2000 ml/t 2500 ml/t Blod flow 80 ml/min 100 ml/min 120 ml/min Når avslutte CVVHD Når pasienten er sirkulatorisk stabil, overgang til IHD Diurese > 400 ml/døgn uten diuretika

23