Handlingsplan for kreftbehandling SSHF Delplan for diagnosegruppe 3 Kreft i tykk- og endetarm (colorectalcancer) Sist oppdatert: 17.04.13 Sørlandet sykehus HF
Handlingsplan for kreftbehandling SSHF, delplan Colorectalcancer. 1.Bakgrunn a.forekomst. Colorectalcancer er en av de vanligste kreftformene på verdensbasis, hos menn nr 2 etter prostatacancer, hos kvinner nr 2 etter mammacancer. I Norge registreres årlig ca 3500 nye tilfeller, og forekomsten er økende med forventet 4500 tilfeller i 2020. Incidensraten i Norge har økt raskere enn i de andre nordiske land de siste 50 år, og ratene i Norge er høye i europeisk sammenheng. Norske kvinner har nå høyest incidens av colorectalcancer i Europa. I Norge vil 5 % av alle menn rammes av colorectalcancer før fylte 75 år, tilsvarende tall for kvinner er 4%. Det er fra Helsedirektoratet utarbeidet Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av kreft i tykktarm og endetarm, tilgjengelig på www.helsedirektoraten.no/publikasjoner. Norsk Gastrointestinal Cancergruppe (NGICG) har fra tidlig 1990 tallet publisert og oppdatert nasjonale anbefalinger for utredning, behandling og oppfølging av tykk-/endetarmskreft. NGICG stod bak opprettelsen av nasjonalt Rectumcancerregister sammen med kreftregisteret og Kreftforeningen i 1993. Resultatene fra rectumcancerregisteret har siden år 2000 vært benyttet som basis for faglige anbefalinger både om behandlingsrutiner og faglige standarder. Fra 2007 er Rectumcancerregisteret utvidet til også å omfatte tykktarmskreft. Jfr www.ngicg.no Agderfylkene. Tall fra kreftregisteret er innhentet og disse viser i perioden 2006-2010 gjennomsnittlig 79 nydiagnostiserte ca coli og 40 ca recti i Vest Agder pr år, mens tilsvarende tall for Aust Agder er angitt til 50 ca coli og 31 ca recti. Det forventes økende antall pasienter i årene som kommer grunnet flere eldre i befolkningen. Tall fra SFK/Dips er gjennomgått for SSHF for 2011 med følgende funn: I 2011 ble 74 nyhenviste Vest Agder pasienter med coloncancer vurdert ved SSK, 59 av disse ble operert, hvorav 54 ved SSK. For SSA er mellom 40 og 50 nye coloncancer pasienter vurdert i 2011, 33 operert ved SSA Endelig har SSF operert 2 pasienter med coloncancer i 2011. Det er vurdert 35 nye Vest Agder pasienter med rectumcancer ved SSK i 2011, 28 er operert, 25 ved SSK og 3 ved OUS. 17 nydiagnostiserte ca recti pasienter er vurdert ved SSA 2011, disse er dels operert ved SSA, dels viderehenvist bla til OUS.
b. Organisering av dagens tilbud ved SSHF Endoscopisk utredning. Koloscopi regnes som gullstandard ved diagnostikk av colorectal cancer og er et naturlig førstevalg ved utrending.undersøkelsen gir mulighet for vevsprøvetakning og terapi, men er operatøravhengig, og kan i mindre grad gjennomgås i ettertid enn radiologiske metoder. Ved funn av rectumcancer skal pasienten i tillegg undersøkes med stiv rectoscopi.det er viktig å sikre histologisk diagnose ved biopsi hos alle pasienter med kreft i tykk-/endetarm, også de som ikke skal opereres, i tilfelle det blir aktuelt med onkologisk behandling. Colorectale endoscopier utføres pr i dag ved gastrolab på SSK, SSA og SSF samt hos to privatpraktiserende spesialister i gastreenterologi i Agderregionen (Vetvik og Beitohaugen) Fleksibel endoscopi utførs ved gastrolab SSK og SSA av både indremedisiner og kirurg, ved SSF deltar ikke kirurg i denne aktiviteten. E. Bjerings private endoscopiaktivitet i Lyngdal ble avsluttet i fjor, noe som har medført økt belastning på gastrolab SSF. Gastrolab ved SSK og SSA er deltakere i en pågående multisenter studie mhp coloscopiscreening ved colorectalcancer. Rectoscopier foretas i tillegg ved de kirurgiske poliklinikkene ved alle tre sykehus i SSHF. Radiologisk utredning. CT thorax,abdomen og bekken ved coloncancer og tilsvarende Ct undersøkelse supplert med høyoppløslig MR rectum med overflatespole ved rectumcancer er anbefalt preoperativ radiologisk utredning ved tykk- / endetarmskreft. På bakgrunn av radiologisk utredning skal tumor stages i henhold til TNM klassifikasjonen, ved rectumcancer også med angivelse av minste avstand til forventet CRM (Circumferential resectional margin). CT undersøkelse av thorax/abdomen/bekken gjøres ved avdelinger for radiologi ved SSK, SSA og SSF, til dels også ved Røntgensenteret i Kristiansand (på henvisning fra fastlege.) CT-colografi er i sjeldne tilfeller aktuelt (undersøkelse av endoscopisk utilgjengelig tarmavsnitt proksimalt for stenoserende tumor eller som alternativ til colscopi hos eldre/svekkede pasienter) og gjøres da en dag pr uke ved avdeling for radiologi SSA samt ved behov på Røntgensenteret i Kristiansand. Ved samarbeid SSK/Røntgensenteret har dette langt på vei latt seg gjøre som one stop prosedyre, dvs at pasienten etter endoscopiforsøk samme dag gjør supplerende colografi og således kun må gjennomgå tarmtømming en gang. MR-undersøkelse av bekkenet ved cancer recti gjøres i SSHF kun ved Avdeling for radiologi SSK. MR av lever med hepatocyttspesifikt kontrastmiddel som supplement til CT lever gjøres på indikasjon ved radiologiske avdelinger SSA og SSK. Ultralyd hepar med kontrast (CEUS-hepar) gjøres også ved de to sistnevnte avdelinger.
I spesielle tilfeller der Pet-CT er aktuelt henvises pasientene til avdeling for Radiologi, OUS. Dette vil hovedsakelig dreie seg om tilfeller der det er klinisk mistanke om lokalt recidiv eller metastaser og annen utredning ikke har gitt avklaring. Rectal ultralyd har vært anbefalt brukt ved tidligcancer (T1/2) i rectum, men har ikke vært en del av standardtilbudet ved SSHF.Metoden er nå under innarbeiding ved SSK,men den er svært operatøravhengig, og utfordres av nye, høyoppløslige MR-maskiner. Patologiundersøkelse. Histopatologisk undersøkelse av biopsier, polyppectomipreparater samt operasjonsresectater spiller en vesentlig rolle for behandling og oppfølging av colorectalcancer. Det anbefales bruk av standard mal ved beskrivelse av resectater, samt bruk av Haggits og SM-klassifikasjonssystemer ved beskrivelse av maligne polypper (T1 cancer). All histopatologisk vurdering av biopsier samt operasjonspreparater skjer i SSHF ved Avdeling for patologi, SSK. Avdelingen tilbyr også frysesnittsservice for SSK. Standard mal benyttes for beskrivelse av operasjonpreparater og Haggits/SM-klassifikasjon betyttes. OUS brukes ved revurderinger/second opinion og lignende i den grad det er behov for dette, og har også vært anvendt av SSA for telemedisinsk frysesnittsdiagnostikk. Avdeling for Patologi SSK yter frysesnittsservice for SSK, på SSA foreligger intet frysesnittstilbud. Kiurgisk behandling. Forholdet mellom volum og kvalitet i kreftbehandlingen har vært i fokus for en rekke publikasjoner og offentlige utredninger.for visse, men ikke alle, diagnoser/prosedyrer er det vist at høyt volum fører til bedre behandlingsresultat.med hensyn til kreft i tykk-/endetarm er en slik sammenheng best vist for rectumcancer, jfr Colorectalcancerregisterets data. I nasjonalt handlingsprogram for colorectalcancer stiller Helsedirektoratet følgende krav til infrastruktur: -Sykehus hvor det kun opereres 5 eller færre tilfeller av endetarmskreft per år må avstå fra slik behandling. -Kirurgisk behandling av kreft i tykk- og endetarm bør utføres av spesialister i gastroenterologisk kirurgi. Institusjoner med alenespesialister eller vikarbasert faglighet bør som hovedregel avstå fra elektiv behandling av tykk- og endetarmskreft. -Sykehus som behandler pasienter med tykk- og endetarmskreft bør etablere formelle tverrfaglige team hvor utredning og behandling diskuteres (MDT-møter).
Kirurgisk behandling av colorectalcancer i SSHF er organisert på følgende måte: Kirurgisk behandling av coloncancer gjennomføres ved SSA og SSK, - SSF har nå avsluttet denne virksomheten og henviser all coloncancer til SSK. Total mesocolisk reseksjon er ved SSK innført som rutine ved potensielt kurabel sykdom med avansert N-status. Operativ behandling av rectumcancer skjer i SSHF nå kun ved SSK, dvs at SSA/SSF henviser til SSK. Enkelte pasienter henvises også fra SSHF til OUS etter gitte retningslinjer (svært lokalavansert tumor, lokalt recidiv, evt tidligcancer aktuell for TEM operasjon,peritonectomi/hipec, spesiell metastasekirurgi). SSF har også lokalsykehusfunksjon for to Rogalandskommuner (Lund og Sokndal), og evt pasienter med colorectalcancer fra disse to kommunene diagnostisert ved SSF henvises derifra direkte til SUS. Metastasekirurgi utføres dels ved SSK, dels henvises det til OUS. Stomipoliklinikker Det er etablert stomipoliklinikker både ved SSK/SSA der spesialutdannet stomisykepleier tilbyr oppfølging av stomiopererte pasienter. Oncologisk behandling. Adjuvant kjemoterapi gis som hovedregel til pasienter < 75 år med tykktarmskreft stadium III (Dukes C), samt høyrisiko stadium II (Dukes B) (ved tumornær tarmperforasjon,<8 lymfeknuter i resectatet med mer) Preoperativ radiokjemoterapi ved ca recti gis etter nærmere retningslinjer ved lokalavansert tumor. For øvrig vil palliativ/livsforlengende kjemoterapi og evt bestråling være aktuelt ved metastasert sykdom. I SSHF er det kun ansatt oncologer ved SSK, men herifra serves også SSA/SSF på poliklinisk basis. Kjemoterapi (adjuvant,palliativ) gis således både ved SSK, SSA og SSF, mens strålebehandling kun gis ved SFK Kristiansand. Preoperativ radiokjemoterapi ved lokalavansert rectumcancer tom stadium T4a gis ved SFK, mens ved stadium T4b vil slik behandling delvis gis ved SFK, delvis også ved OUS da disse pasientene senere skal opereres der. SFK deltar pt i RAPIDO-studien (høyrisiko ca recti pasienter). Tall fra SFK er gjort opp og disse viser at i 2011 ble 74% av nye rectumcancer pasienter og 41% av nye coloncancer pasienter ved SSK henvist oncolog. Palliativ behandling. Omkring 25% av pasienter med colorectal cancer har inkurabel sykdom på diagnosetidspunktet, eller er av annen årsak uaktuelle for kurativ behandling.av radikalt behandlede pasienter vil 30-40%
senere få recidiv eller metastaser, og kun et fåtall av disse er tilgjengelige for kurativ behandling. Således er palliative behandlingstiltak aktuelle for mange pasienter med colorectal cancer. Palliativ behandling gis ved alle tre sykehus i SSHF, det er egen Lindrende avdeling ved SSK, palliative senger ved SSA og SSF. Dagtilbud kun ved SSK.I tillegg yter ambulant lindrende team samt hjemmesykepleie hjemmebasert omsorg. Palliativ strålebehandling gis ved SFK kristiansand. Multidisiplinært team. Det er opprettet multidisiplinært team ved SSHF. Det avholdes MDT-møte en gang ukentlig.her deltar radiologer,kirurger og oncologer, samt patolog ved behov. Alle ca recti pasienter tas opp, i tillegg alle coloncancer pasienter med lokalavansert tumor, avansert N-stadium eller metastaser (og for øvrig øvre GI-cancer), samt colorectalcancer pasienter i palliativ situasjon. Henvisning til genetisk veiledning. Ved mistanke om arvelig tykk-/endetarmskreft (Lynch syndrom/hnpcc) i henhold til Amsterdam II kriteriene henvises pasienten etter gjennomført primærbehandling til utredning ved Avdeling for Medisinsk Genetikk, OUS. c. Beskrivelse av kvalitet. 5 års overlevelse ved colorectalcancer har økt jevnt i Norge de siste 40 årene. Alle stadier under ett har overlevelsen økt fra under 30% på 1960-tallet, til rundt 60% for menn og 65% for kvinner i dag. Overlevelse er sterkt avhengig av stadium ved diagnose, ved lokalisert tumor er 5 års relativ overlevelse rundt 90%, 70% ved lokalavansert sykdom og 10% ved fjernspredning. Generelt ligger 5-års overlevelse for pasienter i Agderregionen omkring landsgjennomsnitt. Det er innhentet tall fra Kreftregisteret som viser følgende: Overlevelse ca coli: 5-års overlevelse ca coli Vest Agder 2006-2010 60,9 % 5-års overlevelse ca coli Aust Agder 2006-2010 63,7 % Overlevelse ca recti: Vest Agder: 1 år 2005-7 : 88,4 %, 5 år 2000-4 : 66,8 %, 5 år 2006-2010 65 % Aust Agder : 1 år 2005-7 : 81,7 %, 5 år 2000-4 : 58,1 %, 5 år 2006-2010 58 % Komplikasjoner : Som ledd i kvalitetsvurdering er det foretatt gjennomgang av elektronisk pasientjournal for pasienter operativt behandlet for ca coli ved SSA og SSK i 2011 og 2012 med tanke på tunge komplikasjoner/ reoperasjoner. Det er påvist forskjell i komplikasjons-/reoperasjonsforekomst mellom SSA og SSK,
eksakte tall for dette har vært gjenstand for omfattende debatt og også gjennomgang av reoperasjonsforekomst ved ekstern sensor. Endelige, kvalitetssikrede tall er så langt ikke klare, hvorfor ytterligere presisering av tallene fra vår side ikke er mulig på det nåværende tidspunkt, og gruppen kan ikke konkludere utifra det foreliggende tallmaterialet. Vdr ca recti foreligger følgende tall fra SSK: Reoperasjoner: Ca recti : kun SSK : 4/28 Mortalitet (30 dg): Ca recti : kun SSK : 0/28 For SSK foreligger fra eget komplikasjonregister detaljert oversikt over komplikasjoner / mortalitet etter colorectal cancerkirurgi fra 2005. Innføring av MDT-møter er vurdert å være en vesentlig faktor for kvalitetsheving av behandlingen, og det er fra SFK publisert resultater i så måte (C. Kersten). Tall fra gastrolab SSK sitt eget kvalitets- og virksomhetsregister er innhentet og viser følgende: 2011. Totalt 1999 Colo-/sigmoideoscopier, inklusive 356 polyppectomier. Alvorlig komplikasjon: 1 (perforasjon) Moderat komplikasjon : 4 (termisk veggskade,blødning,infeksjon,dyspnoe). 2012. Totalt 1603 Colo-/sigmoideoscopier. Alvorlig komplikasjon : 0 Moderat komplikasjon : 4 (blødning 3, dyspnoe 1 ). Oncologisk behandling og palliasjon: Tall fra SFK er innhentet og viser følgende: 2011 : SSK : 26/35 ca recti pasienter henvist oncolog. (28+3 operert). 2011 : SSK 31/74 ca coli pasienter henvist oncolog. (59 operert). Differansen mellom antall diagnostisert med cancer og antall opererte indikerer antall pasienter som primært kun har fått palliativ behandling. I tillegg kommer pasienter som etter hvert i sykdomsforløpet får påvist inoperable recidiv el metastaser. Pasienttilfredshet: Det er i forbindelse med planarbeidet ikke utført nye pasienttilfredshetsmålinger. Ingen undersøkelser med dette for øye foreligger i SSHF for denne spesifikke pasientgruppen, men
generelle målinger av pasienttilfredshet er utført bla ved de gastrokirurgiske sengeposter som helhet. Det er ingen enighet om hyppigheten av evt fremtidige pasienttilfredshetsmålinger. Det er ingen større innvendinger mot spørreskjema for pasienttilfredshet foreslått av prosjektgruppa utover at tilfredshet med ventetid/samhandling med OUS bør etterspørres. d. Ventetider/flaskehalser. Det foreligger pr. i dag ingen systematisek registrering av ventetider for utredning og behandling av colorectalcancer ved SSHF. Generelt tilstrebes nasjonal prioriteringsveileder samt 5/10/20-regelen etterlevd. Mtp endoscopisk utredning vil pasient med sikker cancer få time innen 1 uke, ved mistenkt cancer innen 2 uker, mens uprioritert pasient kan måtte vente 2 mnd. Gastrolabene i SSHF angir at disse tidsfristene lar seg etterleve. Høy prioritering av garantipasienter fører som det fremgår til at uprioriterte pasienter får lang ventetid, noe som er bekymringsfullt da det også i denne gruppen skjuler seg pasienter med alvorlig sykdom. Ventetider mht radiologisk utredning har vært en bekymring, og i forbindelse med utarbeidelse av delplan colorectalcancer er det gjort en gjennomgang av 25 konsekutive cancer recti pasienter i 2011. Denne viser median ventetid på MR på 10 dg, spredning 2-15 dg. Tilsvarende er median ventetid for Ct-undersøkelse 7 dg med spredning 1-20 dg. Hva gjelder kirurgisk behandling er Dips-journaler fra 41 coloncancerpasienter fra SSK 2011 gjenomgått med funn av median ventetid fra henvisning til utredningsstart på 4 dg, samt median ventetid til behandlingsstart ytterligere 16,5 dg. Tilsvarende tall for 18 ubestrålte rectumcancerpasienter er 10 og 19 dg. Avdelig for patologi vil kunne besvare CITO-preparater på 2 dager, mens operasjonpreparater vanligvis besvares innen 10-14 dg. Frysesnitt besvares vanligvis på ca 20-30 min. Det er identifisert flere flaskehalser i systemet: Endoscopikapasiteten ved SSHF er begrenset, og ventetid for uprioriterte pasienter er bekymringsfull. Radiologisk kapasitet har vært kritisk med for lange ventetider, særlig for MR-undersøkelse. Gastrokirurgisk kapasitet som tradisjonelt har vært god har i en periode vært mer bekymringsfull, og vil kunne begrense behandlingstilbudet til hele denne pasientgruppen. En betydelig flaskehals pr i dag vurderes å være venting på utredning/behandling ved OUS for dem av våre pasienter som trenger sentral håndtering. e.effektivitet
Behandlingstilbudet for colorectalcancerpasienter ved SSHF vurderes generelt som effektivt. Korte kommandolinjer mellom samarbeidende avdelinger gir relativt strømlinjeformede forløp. Høyt pasientvolum pr lege både mtp endoscopi, radiolog og kirurgi sikrer god utnyttelse av kompetanse. Gastrolab SSK og SSA fungerer som møteplass mellom gastromedisinere og gastrokirurger, noe som gir et tett samarbeid om pasientene med kreft i tykk-/endetarm og derav effektiv pasienthåndtering. Innføring av MDT-møter har åpenbart effektivisert pasientforløpene. Dette kommer i tillegg til kvalitetsgevinst for behandlingen beskrevet tidligere. Utstrakt bruk av miniinvasive teknikker, herunder høy andel av laparoscopiske inngrep, samt implementering av fast-track (ERAS) prinsipper sikrer korte liggetider og effektiv ressursutnyttelse. Det er gjennomført DIPS-gjennomgang for alle pasienter operert med coloncancer ved SSK 2011 (inklusive akutt-pasienter) med funn av median liggetid på 6 døgn. 2. Tiltak for å oppnå ønsket kvalitet. a. Kompetanse: Endoscopisk utredning: Ved endoscopisk påvisning av mindre tumores, evt maligne polypper bør spotmarkering for letter identifikasjon av tumorlokalisasjon under laparoscopiske inngrep tilstrebes. Klipsmarkering er uhensiktsmessig da dette fordrer C-bue og bestråling for intraoperativ tumorlokalisering. Kirurgisk behandling: SSHF må etablere robuste behandlingstilbud og etterleve krav i nasjonalt handlingsprogram for kreftbehandling idet all operativ behandling av colorectalcancer må utføres av grenspesialist i gastrokirurgi, ved rectumcancer av to grenspesialister. Kirurgisk kreftbehandling må ikke baseres på vikarbruk, og moderne behandlingsprinsipper innen miniinvasiv kirurgi og fast track recovery (ERAS) bør implementeres ytterligere i hele SSHF i den grad dette ikke er gjort.pr i dag er det fortsatt mulig å forbedre behandlingstilbudet i SSHF mtp de to nevte momenter. Ytterligere momenter i form av frysesnittsservice, vaktberedskap (herunder intensiv ressurser samt grenvaktskompetanse) og mulighet for karkirurgisk assistanse er diskutert uten at gruppen kan konkludere mtp dette. Kirurgisk avdeling SSK bør ha som målsetting å komme i gang med TEM reseksjoner i løpet av 2013, og preoperativ endoanal ultralyd ved kirurg bør også innføres hos ca recti pasienter. Dette vil innebære innkjøp av nytt ultralydutstyr. Patologi :
Det er tatt et initiativ ved Avdeling for Patologi, SSK mtp fiksasjon av operasjonspreparater for optimalisert lymfeknutepåvisning.dette har resultert i flere påviste lymfeknuter og riktigere stadieinndeling,derigjennom sikres at flest mulig pasienter som skal ha adjuvant oncologisk behandling virkelig får dette.resultatene er publisert i flere artikler (C.F. Lindboe). Videre innføres ankerfunksjonsprinsipp mtp GI-cancer, noe som forventes å gi kvalitetsheving av patologibesvarelser. Radiologi. Ved SSK opprettes eget team for pre-operativ radiologisk evaluering av GI-cancer (4 stk vurderer CT, 2 MR),tilsvarende spesialisering diskuteres ved SSA.Etablering av PET-tilbud ved SSHF må diskuteres. Oncologi : GI-oncologisk team er under etablering der 2 dedikerte oncologer primært vurderer pasientene og ytterligere en står for evt bestråling. Prospektiv komplikasjonsregistrering av oncologisk behandling bør vurderes innført. b. Ressurstilgang En hovedutfordring mtp ressurstilgang har en periode vært gastrokirurger. Pr i dag er 4 stillinger besatt ved SSA,en overlege er imidlertid i permisjon og den fjerde stillingen dekkes derfor av konstituert assistentlege. SSK nå har 5 stillinger besatt, ytterligere en dekkes av konstituert assistentlege, (nyansatt 5. overlege kommer primo februar). Rekrutteringstiltak mtp gastrokirurger er igangsatt i regi av direktør og klinikkledelse. Grenvakter i gastrokirurgi er opprettet ved SSK, ved SSA foreligger en generellkirurgisk vakt. Kirurgisk avdeling SSK har behov for utvidet operasjonkapasitet for å dekke økt pasientpågang, og ved sammenslåing av kirurgiske avdelinger SSA/SSK bør total operasjonskapasitet kunne sees under ett. Avdeling for radiologi SSK har tidligere hatt et bemanningsproblem, dette er nå løst og alle stillinger er besatt. Dette gjelder også avdeling for radiologi SSA. Ved SSF er det ved avdeling for radiologi en ubesatt stilling. De gastroenterologiske laboratoriene har besatt sine stillinger. Det er behov for ytterligere utstyr som scope-guides med mer.
Alle oncologstillinger er besatt, og likeledes er avdeling for patologi SSK nå fullt bemannet (8 overleger og 2 Lis, samt tilsagn om 9. overlege.) c. Samhandling. Sykehus vs fastleger: Det er et mål å forbedre henvisningspraksis for optimaliserte forløp, dette vil inngå som en del av arbeidet med pasientforløp. Hva gjelder oppfølging etter kirurgi følges nasjonal veileder med kontroll av ca recti pasienter hos kirurg ved sykehusets poliklinikk/gastrolab, mens ca coli pasienter som hovedregel følges av fastlege. Sistnevnte gruppe skal dog ha første postoperative kontroll hos kirurg, samt avsluttende femårskontroll på gastrolab med coloscopi. Fra fastlegenes side poengteres viktigheten av at man gjennom gode epikriser avklarer ansvarsfordeling etter utskrivelse. Mer detaljert beskrivelse av samhandling sykehus/fastleger finnes i forenklede behandlingslinjer. Sykehusinternt: MDT-møter er allerede etablert, og søkes utvidet og forbedret. Primært skal alltid gastrokirurg, oncolog og radiolog delta, patolog deltar ved behov. Det skal legges opp til at alle ca recti og alle ca coli med lokalavansert tumor, avansert N-stadium eller metastaser presenteres ved MDT SSK. I tillegg gjennomgås her pasienter med metacrone metastaser, både operable og inoperable. Ved SSA har pasienter med metastasert cancer coli samt rent palliative pasienter vært vurdert. I tillegg bør alle preoperative ct-undersøkelser av operabel ca coli som ikke demonstreres på MDT sees på av radiolog tilknyttet møtene. Således sluses all nydiagnostisert colorectalcancer via MDTmøtene selv om ikke alle bilder demonstreres/enkeltpasienter diskuteres. Oncolog fra SFK som har deltatt som eneoncolog ved møtene ved SSA uttrykker bekymring over avviklingen av disse. Kirurgisk/radiologisk miljø ved SSA vurderer selv møtene som velfungerende. Denne uenigheten har ikke vært gjenstand for realitetsdiskusjon mellom de impliserte parter, men vil nødvendiggjør en videre evaluering som ligger utenfor gruppens mandat. SSF ønsker tettere samarbeid med SSK i form av videooverført tilknytning til MDT-møtene ved SSK, dette burde enkelt kunne gjennomføres, men krever investering i videoutstyr. Samhandling vs OUS:
Samarbeidet med OUS oppleves tidvis problematisk. Ventetider på behandling/utredning etter henvisning kan være lange, og det er til dels vanskelig å spore hvor henvisningen er havnet internt på OUS etter at den er sendt fra SSHF. I tillegg overflyttes ikke sjelden pasienter fra OUS til SSHF etter gjennomgått behandling uten at epikrise og annen nødvendig dokumentasjon følger pasienten. Det er tatt initiativ direkte overfor ledelsen ved OUS mtp å avklare disse forholdene. d. Organisering: Kirurgi Som angitt er opereres i dag all rectumcancer ved SSHF på SSK, mens både SSA og SSK opererer coloncancer. SSF opererer ikke malign GI-tumor. Det er diskutert hvorvidt en flytting også av all coloncancerkirurgi til SSK ville være kvalitetsfremmende, men enighet er ikke oppnådd i gruppa her. Kfr for øvrig diskusjon vdr MDT-møter. SSF skal ikke operere elektiv colorectalcancer. I akutte tilfeller der malign GI-tumor må mistenkes må pasienten overføres SSK for videre diagnostikk og behandling slik at man ikke ender opp med å operere kreftpasienter i en øyeblikkelig-hjelp setting ved SSF under suboptimale forhold. Radiologi Mtp radiologisk diagnostikk vil det nå ved avd for radiologi SSK settes av to faste MR timer i uken (torsdag formiddag) for cancer recti, og tilsvarende to faste CT timer (onsdager) for de samme pasientene. Dette vil gi kortere venting på radiologisk utredning samt mulighet av å finjustere MRundersøkelsen ihht CT-funn (fks supplerende mr hepar). Som en konsekvens av dette ønsker radiologene på SSK å gjøre all CT-diagnostikk på ca recti pasienter selv. Ct-undersøkelser ved ca coli forutsettes gjort ved alle tre sykehus i foretaket som i dag, dog har det ved avdeling for radiologi SSK vært reist spørsmål om kvaliteten på pre-op CT ved ca coli utført ved SSF, og om disse undersøkelsene bør overføres SSK. Innføring av standard CT protokoll ved slik diagnostikk foreslås som en minimumsløsning. Pasientkoordinator. Opprettelse av stilling som pasientkoordinator for kreft i tykk-/ endetarm har vært vurdert, men det er ingen enighet i gruppa mtp behov for/gevinst av et slikt tiltak. 3. Metoder for monitorering av resultater og komplikasjoner. Kirurgi : Gastrokirurgisk seksjon SSK har i flere år hatt et velfungerende komplikasjonsregister med prospektiv registrering av komplikasjoner ved bla colorectal cancerkirurgi. Tilsvarende register er vedtatt innført
ved SSA, men her er det ennå ikke hentet ut tall. Avdelingen bør kunne komme i gang med dette i løpet av 2013. Ved SSK er det i tillegg opprettet et prospektivt register ved SFK for alle colorectalcancer pasienter, og tall for 2011 er her tilgjengelige. Både ved SSK og SSA rapporterer kirurgiske avdelinger til det nasjonale Colorectalcancer registeret som omfatter det opprinnelige rectumcancer registeret, og det gis herfra tilbakemeldinger bla vdr lokale recidiver. Hva gjelder overlevelse har man så langt måttet forholde seg til kreftregisteret, og det har vist seg å være en omstendelig prosess å få tall ut herifra. Gastrolab: Alle tre gastrolaber ved SSHF deltar i prospektiv registrering av endoscopikvalitet i Gastronet, og det gis herfra gjevnlige tilbakemeldinger. Gastronet er tildelt status som nasjonalt kvalitetsregister og mottar rapporter fra gastrointestinale endoscopier fra om lag 30 sykehus i Norge. Gastrolab SSK har i tillegg gjennom mange år hatt sin egen prospektive virksomhets-/komplikasjonsdatabase. Radiologi: Det foregår ingen prospektiv registrering av kvalitet på radiologiske beskrivelser, men retrospektivt vurderes alle pre-operative MR rectum opp mot histologibesvarelse av rectumresectatene. Mtp pre-op Ct-undersøkelser får radiologene fortløpende tilbakemeldinger via MDT-møtene. Patologi: Avdeling for Patologi SSK har innført egen TQM-ansvarlig (bioingeniør) som melder alle avvik. I tillegg jobber avdelingen for formell akkreditering i regi av Norsk Akkreditering med planlagt søknadstidspunkt våren 2013. Oncologi: Det foreligger ingen prospektiv komplikasjonsregistrering ved SFK. Statens strålevern kontrollerer forhold vdr strålebehandling, og avdelingen deltar i kliniske studier der kvalitetskontroll inngår.som angitt tidligere bør fortløpende komplikasjonsregistrering ved SFK vurderes innført. 4. Forenklede behandlingslinjer Se eget oppsett i EK-Web.