Samhandlingsreformen: Hva var den, hva er den og hva blir den? Terje P. Hagen Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, Universitetet i Oslo
1) Er det grunn til å frykte eldrebølga? 1800000 1600000 1400000 1200000 1000000 800000 600000 400000 200000 0 67 år og over 75 år og over 67-74 år
Globalt: Rekordlevealderen øker Siste 165 år: Høyeste forventede levealder ( best practice ) har utviklet seg lineært: Kvinner: 0,24/år (R 2 =0,99) Menn: 0,22/år (R 2 =0,98) Ref: *Christensen K, Doblhammer G et al. Ageing populations: the challenges ahead. Lancet. 2009 Oct; 374(9696):1196-208
Hva skjer med helsa når levealderen øker? Compression of morbidity (Fries 1980), Dynamic equilibrium (Manton 1983) Failures of Success (Gruenberg 1977) Kilde: Fries JF. Frailty, heart disease, and stroke - The compression of morbidity paradigm. American Journal of Preventive Medicine. 2005 Dec;29(5):164-8.
Eldre blir sprekere 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 67-79 år Over 80 Samlet 10,00 0,00 1985 1987 1991 1995 1998 2003 2005 2008 Kilde: Hagen m.fl. 2003, Moe og Hagen 2011 Eur j of Aging
Kompresjon eller ekspansjon av funksjonssvikt før døden? Forventet antall leveår uten mobilitetssvikt og uten funksjonssvikt har økt mer enn forventet antall gjenstående leveår Med andre ord svært gledelig: Kompresjon av tid med mobilitets- og funksjonssvikt før døden både relativt (andel) og absolutt (antall år)! Økningen i levealder de siste 20 årene i Norge kan se ut til å ha vært ledsaget av enda større forbedring i helse, slik at perioden med svikt i helsemålene vi har undersøkt er er mindre nå enn før, både relativt og absolutt. Moe og Hagen, 2011, Eur J of Aging 6
Likevel utgiftene øker Melberg, HO: Tar utgangspunkt i forbruk av spesialisthelsetjenester i 2009 (DRG-basert aktivitet) Forutsetter: Ingen kvalitetsforbedringer Ingen volumendringer Kun effekter av demografiske endringer Økning i fra 2008 til 2050 vil da innebære en økning i utgiftene til DRG-basert aktivitet på 70%
2) Samhandlingsreformen (1. fase) Mange elementer Sterkere vekst i kommunehelsetjenesta enn i spesialisthelsetjenesta Distriktsmedisinske sentra Flere fastleger.
Kommunal medfinansiering: Kommunene belastes for en andel av behandlingskostnadene i spesialisthelsetjenesten Begrunnelse gi kommunene insentiv til å utvikle alternative tilbud til sykehusbehandling Forebygging Tidlig intervensjon Bedre koordinering av tjenester
Tre modeller 20% generell kommunal medfinansiering Medfinansiering av utvalgte pasientgrupper (diagnoser) Medfinansiering av utvalgte aldersgrupper (80+)
Er 20% generell kommunal medfinansiering en god ide? Er det substitusjon mellom kommunale tjenester og sykehustjenester? Klarer kommunene å håndtere risikoen forbundet med kommunal medfinansiering? Er insentivene sterke nok? Blir kostnadseffektiviteten høyere?
a) Substitusjon Kommunene får tilført ressurser og ekspanderer sine tjenester Er det sammenhenger mellom kommunalt tilbud av tjenester og forbruk av sykehustjenester Analysert med utgangspunkt i data fra 2007 Forbruk av somatiske sykehustjenester Generelt For utvalgte aldersgrupper For utvalgte pasientgrupper (kirurgi/indremedisin) For utvalgte tjenester (poliklinikk, innleggelser, langliggere) Kommunalt tilbud: Pleie- og omsorgstjenester (institusjonsdekning, hjemmetjenester) Fastleger Korrigert for etterspørselsvariabler
Ingen generelle sammenhenger mellom kommunalt tilbud og bruk av sykehustjenester Sammenhenger for visse grupper Tilbudet av pleie- og omsorgstjenester for pas over 80 år påvirker sannsynligheten for akuttinnleggelser ved indremedisinske avdelinger (negativ sammenheng) Tilbudet av pleie- og omsorgstjenester påvirker omfanget av langtidsliggedager (negativ sammenheng) Visse effekter på forbruket av rehabiliteringstjenester Kommunene kan påvirke 5-8% av sykehusforbruket
To forbehold Er det kommunale tilbudet modellert for lite spesifikt? Analysen forholder seg til dagens institusjonelle forhold (variasjoner rundt gjennomsnittet, ikke betaling) Likevel: En hovedkonklusjon er at det er lite substitusjon
b) Risikohåndtering Kommunene får tilført ressurser og må betale 20% av kostnadene ved alle innleggelser Kommunene er små Behovet for spesialisthelsetjenester er ikke fullt ut predikerbart
0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00-0,10-0,20-0,30-0,40-0,50
c) Styrken på insentivene Anta at kommunepolitikerne innser Lite substitusjon Kan bidra med noe når det gjelder rehabilitering
La oss videre anta 20% medfinansiering av rehabilitering Utgifter 2007: 780 kr per innb, 20% tilsvarer 156 kr per innbygger Gjennomsnittskommunen får ca 1,7 mill kroner mer Kommune A: Reduserer bruken av spesialisthelsetjenester med 5% etter to år, ytterligere 5% to neste år Kommune B: Reduserer bruken av spesialisthelsetjenester med 10% etter to år, ytterligere 10% to neste år
Effekter av 20% kommunal medfinansiering Kommune A Kommune B Effekter etter 2 år - Utgifter til spesialisthelsetjenester 1 615 000 kr 1 530 000 kr - Frigjort til økt kommunal innsats 85 000 kr 170 000 kr Effekter etter 4 år - Utgifter til spesialisthelsetjenester 1 530 000 kr 1 360 000 kr - Frigjort til økt kommunal innsats 170 000 kr 340 000 kr
Kommune B vil da kunne finansiere ca ¾ sykepleierstilling etter fire år, kommune A halvparten Er det rimelig å anta at ¾ sykepleierstilling i tillegg til de ca 300 ansatte i PLO skal redusere bruken av rehabilitering med 20%? Eller: Er det rimelig å anta at kommunal rehabilitering kan drives 5 ganger mer effektivt enn i spesialisthelsetjenestene?
3) Sykestuer og distriktsmedisinske sentra Flere modeller Hallingdal sjukestugu Nord-norske sykestuemodellen Vi tester ut effektene innefor en generell modell som diskutert over (kun personer over 80 år)
Nærmere om Hallingdal sjukestugu Hvordan sykestuene påvirker forbruket av spesialisthelsetjenester, vil avhenge av flere forhold, for eksempel: Kompetanse Avstander/tilgjengelighet
Område Behov Forbruk Avvik Gudbrandsdal 1,096 Valdres 1,099 Numedal 1,043 Hallingdal 1,004
Område Behov Forbruk Avvik Gudbrandsdal 1,096 1,023-0,073 Valdres 1,099 1,087-0,013 Numedal 1,043 1,015-0,028 Hallingdal 1,004 1,086 +0,082
4) Samhandlingsreformen (2. fase) Forslagene om kommunal medfinansiering endres - 80 år og over - Medisinske DRG-er Omfang ca 3,6 mrd
Hvor gode er insentivene? Antall innleggelse Kostnader (1000 kr) Alle medisinske 864 374 3 523 050 Akutte medisinske 453 945 2 475 376
Ekspertvuderinger Antall Kostnader Antall justert Kostnader justert HDG 5 Sykd. i sirkulasjonsorganene 80589 369282 Kommune: DRG 127 7702 48449 72887 320833
Antall Kostnader Antall justert Kostnader justert HDG 14 Fødsler, sykdommer under svangerskap 46586 169892 Kommune: Ingen 0 0 46586 169 892
Kommunene kan primært bidra i f t Hjertesvikt Lungebetennelser KOLS Rehabilitering Eller ca 5% av innleggelsene
5) Alternativer til generell kommunal medfinansiering Tiltak for å ekspandere og bedre kvaliteten i kommunale PLO-tjenester Sykehjemsplasser: Investeringstilskudd Kvalitet i sykehjemmene: Lønnstilskudd for sykehjemsleger, pleiepersonell Målrettede betalingsordninger Kommunene får fullt ansvar for utskrivningsklare pasienter (betaling fra første dag etter varslet utskrivningsklar)
Eksperimenter/pilotprosjekter Betalingsordninger i f t Rehabilitering og opptrening Russektoren Psykiatri