Er fallforebygging for eldre lønnsomt?
aktualitet og betydning Fall blant eldre er et alvorlig folkehelseproblem verden over med et omfang som fortsetter å stige Det foreligger i dag god dokumentasjon på at mer enn 1/3 av fall og fallrelaterte ulykker hos eldre kan unngås eller utsettes * Allikevel er det mangel på fallforebyggende tjenestetilbud Hva skal til for å bevisstgjøre, endre holdninger eller tilrettelegge for mer forebyggende? *Gillespie LD, Interventions of preventing falls in elderly people living at home. Cochrane Database Syst Rev 2009
Jeg tenkte. For å bevisstgjøre når og hvor helsefremmende og forebyggende arbeid bør settes inn er det viktig å anslå hvor mye fallulykker koster samfunnet Min intensjon var å stipulere kostnader forbundet med fall hos eldre på en transparent måte og å synliggjøre hele kostnadsbildet
Masteroppgave Fallforebyggende tiltak en økonomisk vurdering Liv Faksvåg Hektoen Det medisinske fakultet/institutt for helsefag Universitetet i Oslo høsten 2007 Veileder: Hilde Lurås Problemstilling Er styrke - og balansetrening en god samfunnsøkonomisk investering for å forebygge fall hos hjemmeboende eldre?
Valg av metode Kost-effekt-analyse (CEA) En helseøkonomisk vurdering i denne sammenheng inneholder en analyse av både anvendte ressurser til helsetjenestetiltaket og resultatet av tiltaket, eksempelvis effekten av pasientens helse
Tilnærmingsmåte Kvantifisere ressursinnsatsen ved implementering av OTAGO treningsprogram i Norge* Estimere et representativt forhold til Anslag på fall og fallskader Alvorlighetsgrad fordeling Kostnader ved rehabilitering av representative fallskader i Norge for eldre over 80 år Beregnegjennomsnittskostn ader for et fall *Randomised controlled trial of a general practice programme of home based exercise to prevent falls in elderly women (Campbell et al. BMJ 1997; 315-1065-9) **Economic evaluation og a community based exercise programme to prevent falls (Robertson et al. J Epidemiolog.Community Health 2001:55-600-606)
Et fall kan resultere i en mild til alvorlig skade eller bare en nesten ulykke Fall defineres som en plutselig,utilsiktet forandring i posisjon som gjør at person lander på et lavere nivå ut å ville det (Lord et al.,2007) - annet en som en konsekvens av støt, tap av bevissthet, plutselig paralyse eller epileptisk anfall (Kellogg Int Working Group 1987)
Degree of injury Proportion of all falls Description of the injury Service provision (resource use) connected to treatment No Ab.0.50 Mild and moderate injury 0.37 Bruising, sprains, cuts, abrasions and simple fractures. Unaltered care needs. Radiological examination GP visits Physical therapy Materials Transport (patient) Cost per unit (#) NOK 522 (1) 300 (1.55) 520 (1.8) 200 (1) 300 (2.55) 20 (1.8) Health care cost NOK 2,924 Serious injury 0.11 Complex fractures of the forearm, upper arm/shoulder, femur or leg requiring fixation and hospitalisation. Altered care needs. Inpatient cost Outpatient cost GP visits Physical therapy Home care Transport (patient) Ambulance Transport (staff) 8,033 (3) 1,440 (1) 300 (1) 520 (13) 370 (12) 300 (4)+20 (13) 1,400 (1) 30 (12) 40,259 Severe injury Hip fracture type 1 0.01 Hip fracture. Primary hemi prosthesis. Uncomplicated. Institutional rehabilitation in three weeks. Altered care needs. Inpatient cost (DRG 209A) Rehabilitation Outpatient cost GP visit Physical therapy Occupational therapy Home equipment Transport (patient) Ambulance Community nursing Home care Transport (staff) 32,490 (3.62) 1,650 (21) 1,440 (1) 300 (1) 520 (24) 520 (3) 3,640 (1) 300 (2)+600 (1) 1,400 (1) 520 (35) 380 (104) 30 (166) 236,984 Very severe injury Hip fracture type 2 Gjennomsnittlig helsetjenestekostnader per fall: 0.005 Hip fracture with complications. Primary nail operation. Re-operation with prosthesis. Discharged nursing home. Inpatient cost (DRG210) Re-operation (DRG209B) Outpatient cost Nursing home Transport (patient) Ambulance 32,490 (2.25) 32,490 (4.51) 1,440 (1) 450,000 (1) 300 (3) 1,400 (2) 674,772 (0,50 x 0 NOK) + (0,37 x 2924 NOK) + (0,11 x 40.259 NOK) + (0,01 x 236.984 NOK) + (0,005 x 674.772) = 11,254
Kostnad for fall hjemmeboende kvinner >80 år Ingen skade 50,5% Skade 49,5% Ingen medisinsk behandling Lett Moderat 37% Primærhelsetj 2.924 NOK Alvorlig 11% Alvorlig 1% Sykehus Meget alvorlig 0,5% Frykt for å falle Økt risiko for nye fall Kort opphold Langt opphold Til hjemmet 40.259 NOK Til sykehjem 674.772 NOK Til hjemmet 236.984 NOK
Gjennomsnittlig helsetjenestekostnader for å behandle ett fall: (0,50 x 0 NOK) + (0,37 x 2924 NOK) + (0,11 x 40.259 NOK) + (0,01 x 236.984 NOK) + (0,005 x 674.772) = 11,254
resultat Dersom et forebyggende tiltak innebærer at et fall unngås (kvinne over 80 år) vil gjennomsnittsbesparelsen i direkte helsetjenestekostnader per fall være kroner 11 254 Sett ut fra et samfunnsøkonomisk perspektiv kommer i tillegg personlige kostnader den skadde lider ved smerte og nedsatt funksjonsevne og konsekvenser for pårørende 23.02.2012 Liv Faksvåg Hektoen Høgskolelektor/Fysioterapeut spes..manuell terapi
resultat 6000 5000 4000 3000 5852 2000 1000 0 redusert helsetjenestekost ved å unngå fall (0.52x11.254) 3160 program k ost
Konklusjon selv med moderate beregninger er reduksjonen i helsetjenestekostnader per person for å behandle et fallrelatert skade 1,85 ganger høyrere enn å implementere et fallforebyggende treningsprogram for kvinner over 80 år 23.02.2012 Liv Faksvåg Hektoen Høgskolelektor/Fysioterapeut spes..manuell terapi
ICER incremental cost-effectiveness ratio ΔC/ΔE Pasient gruppe Gj.antall fall Δ E Helsetj.kost per person* Program kost Kontroll 1.30 14,630 0 14,630 Total helsetj. kost Forebygge 0.78 0.52 8,778 3,160 11,938-2692 Δ C Helsetjenestekost per person for kontrollgruppen (11,254 x 1.3)* og for fallforebyggende gruppe (11,254 x 0.78)
4 kritiske forutsetninger i beregningen 1 effekten av treningsprogrammet er i Norge som på New Zealand 2 fallfrekvensen for eldre kvinner > 80år er 1.3 per år og at de skader seg i 50% av fallene 3 fordeling av alvorlighetsgrad på skadene og de 4 konstruerte fallhistoriene 4 effekten på både reduksjon av fall og antall skader
Veien videre Styrket innsats på det empiriske grunnlaget for fallulykker og skaders omfang som kan gi bedre svar på hvordan man kan forebygge Styrket kompetanse for å gjøre økonomiske analyser av fallforebyggende tiltak Styrke utviklingen av kvantitative mål for helseforbedring (QALYs) Tydelig fordeling innen forvaltningsnivåene og tilse at kommunene har ressurser og insentiver for å opprettholde forebyggende arbeid Langsiktig planlegging
Takk for oppmerksomheten!
Tabell 1: Programkostnader per person for et OTAGO program implementert i Norge for hjemmeboende kvinner over 80 år Tjenesteytelse Enhetskost NOK Total kost NOK Rekruttere deltager 60 (1) 60 Instruere i treningsprogram 520 (4) 2080 utstyr 80 (1) 80 Oppfølging pr telefon 174 (5) 870 Kostnad per deltager 3160 23.02.2012 Liv Faksvåg Hektoen Høgskolelektor/Fysioterapeut spes..manuell terapi
En moderat skade som hovedsakelig krever et varierende antall fastlegebesøk, utredning ved legevakt eller røntgeninstitutt med transport av pasient tur/retur. Enkelte fallskader vil ha behov for fysikalsk behandling for å opptrene funksjon. Gruppe 1: En moderat skade som ikke trenger innleggelse på sykehus Direkte kostnader (Nkr 2007-priser) Røntgenutredning ved legevakt/røntgeninstitutt 522 Transport/taxi à kr 200.- 800 Konsultasjon hos fastlege faktor 1,55 465 Fysioterapi 1.040 Materialkostnader 200 Totale behandlingskostnader gruppe 1 3.000
Gruppe 2 Alvorlig skade som resulterer i sykehusinnleggelse. Denne gruppen kan være eldre med kompliserte brudd som fikseres operativt eller andre konsekvenser av skade som forverrer den eldres situasjon slik at den gamle ikke kan bo hjemme. Det kan i denne gruppen være et periodevis økt behov for kommunal hjemmehjelp. På bakgrunn av eksemplifisering (vedlegg 2) av pasientene i gruppe 2 er omfanget av liggedøgn på sykehus og omfanget av fysioterapi estimert til gjennomsnittlig 3 liggedøgn på sykehus og 6 fysikalske behandlinger. Direkte kostnader Sykehusinnleggelse tre døgn 24.099 Poliklinisk kontroll 1.440 Transport 400 Fysikalsk behandling 6.760 Konsultasjon hos fastlege 300 Hjemmehjelp 4.440 Totalt helsetjenestekostnader gruppe 2 37.440
Direkte kostnader Sykehus operasjonskostnader 117.614 Rekonvalesens institusjon 31.500 Egenandel 150.- per døgn 3.150 Poliklinisk kontroll med røntgen 1.440 Konsultasjon fastlege 300 Fysioterapi 12.480 Ergoterapi 1.560 Transport ergoterapeut 90 Kommunal hjemmeomsorg og 18.200 pleie Transport sykepleier 2.520 Hjemmehjelp 38.480 Kapitalkostnader tekniske 2.090 hjelpemidler/utlån Trygghetsalarm 1.000 Vaktmester 550 Total helsetjenestekostnad 231.000 hoftebrudd 1 Hoftebrudd 1 Før innleggelse var pasienten i relativt god fysisk form etter alder. Hun kunne selv handle inn mat og gå til eldresenteret hvor hun gjerne var hver dag for sosial kontakt og hygge. Hun bor alene på ett plan og har sine barn i nærheten. Hun har ikke så stort hjelpebehov fra dem da hun gjerne vil klare seg selv og trenger å gjøre sine daglige aktiviteter for å få litt fysisk aktivitet, sier hun. Hun bor i leilighet i 2. etasje uten heis. Hun hadde 4 timer hjemmehjelp annen hver uke til rengjøring. Operasjonene var vellykket, pasienten kunne belaste fullt og kom relativt raskt opp i gangtrening postoperativt. Avgjørende for en god tilhelingsprosess er en vellykket operasjon med direkte postoperativ vektbelastning og tidlig mobilisering. Hun har hatt mye smerte forbundet med aktivitet med behov for smertestillende medikamenter for å kunne trene. Det blir også diagnostisert lav bentetthet og utviklet osteoporose. Hun tar i mot tilbudet om 3 ukers opphold på rekonvalesensinstitusjon. Da hun bor alene var dette å foretrekke for henne. Pasienten sendes deretter hjem da det er tilstrekkelig tilbud av hjelpetjenester i kommunen der hun bor. Pasienten hadde mye smerte ved gangtrening, men er viljesterk og tapper som kvinner flest. Hun klarer ved hjemkomst å bruke rullatoren greit innendørs. Hun har problem med å gå i trapp og gå utendørs og må ha hjelp av døtrene sine til å handle. Hun får utvidet hjemmehjelp til 4 timer hver uke for hjelp i huset og litt daglige gjøremål. Hun er blitt mye mer isolert og kan ikke møte på eldresenteret med sine daglige besøk. Familien kommer hyppig innom som hjelper på humøret og livskvaliteten. Hun er takknemlig for det, men savner allikevel friheten og selvstendigheten fra før bruddet.
Hoftebrudd 2 Pasienten falt og fikk et hoftebrudd og ble lagt inn akutt på sykehuset med ambulanse. Hun var før bruddet ved skrøpelig helse, bidiagnose KOLS og hjertesvikt. Hun bodde før bruddet alene og mestret daglig stell. Hun har hatt tidligere hoftebrudd for 2 år siden i den andre hoften. Osteoporose ble stadfestet ved første operasjon. Hoftebruddet var av typen cervicalt brudd. Hun får innsatt en nagle for fiksering. Primæroperasjonsmetode med osteosyntese innebærer tidsmessig et kort inngrep med liten belastning for pasienten, dvs lite snitt, lite operasjonstraume og beskjeden blødning. Hun er noe mer forvirret og dement etter operasjonen. Pasienten hadde veldig mye smerter og orket ikke å være oppe så mye postoperativt. Pasienten fikk tilhelingsproblemer og måtte reopereres. Ved brudd innefor kapsel, cervicale brudd, kan blodtilførselen til leddhodet risikeres avklemt og gi sirkulatoriske komplikasjoner. Hun fikk nå en total artroplastikk. Hun utskrives til sykehjem grunnet forvirret sinnstilstand og lite nettverk. Nyere studier viser at hoftebrudd blant eldre fører til økning fra 15 til 30 % i andel pasienter som bor på sykehjem (Osnes m fl. 2004). På sykehjemmet blir hun fulgt opp med gangtrening av fysioterapeut. Men hun er sliten og trett og ser ikke helt hensikten med å trene seg opp igjen. De personlige kostnader for pasienten er høy. Hun har mistet sin selvstendighet og er avhengig av pleie og omsorg. Pasient og pårørende ser at sykehjem er siste utvei. Hun lever her i 2 år Direkte kostnader Kostnader 73.103 primæroperasjon Kostnader reoperasjon 146.530 Poliklinikk kontroll med 1.440 røntgen Kostnader sykehjem 1 år 450.000 Total 670.000 helsetjenestekostnader hoftebrudd 2 Helsetjenestekostnader hoftebrudd 2 med 2 år på sykehjem 1.120.000