Privatisering på norsk Anbudskonkurranser, seleksjon og kvalitet i en skattefinansiert helsetjeneste Terje P. Hagen Avdeling for helseledelse og helseøkonomi Institutt for helse og samfunn, Det medisinske fakultet
Tema Private helseforsikringer Substituerende Komplementerende Dupliserende Hvem kjøper? Reduseres sykefraværet? Private sykehus Frivillige og kommersielle Pris, pasientseleksjon og kvalitet
1) Antall forsikrede gjennom frivillige, private helseforsikringer, 2003-2016* 600000 500000 400000 300000 200000 100000 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Individuelle avtaler Kollektive avtaler Totalt Kilde: Finans Norge * Vertikal Helseforsikring rapporterte ikke gjennom Finans Norge før 2012
Hvordan fungerer de private helseforsikringene? Mål: Velferdsgevinster for den enkelte Redusere sykefraværet To hovedstrategier Forebyggende helsearbeid (særlig Vertikal Helse) Rask anskaffelse av helsetjenester «Meglingsinstans»: Finner plass til pasienten ved offentlige sykehus Betaler for helsetjenester hos private aktører når en ikke finner plass i offentlige sykehus
Selskap Storebrand Aldersgruppe Vertikal If Gjensidige 18-66 0-67* 18-67 16-65 Beh.garanti 14-10, 20 or 28** 10-14- Spesialist Ja Ja Ja Ja Billeddiag. Ja Ja Ja Ja Sykehus.beh Ja Ja Ja Ja Kreft Ja Ja Ja Ja Operasjon Ja Ja Ja Ja Rehabilitering Ja Ja Ja (2 uker). Ja (4 uker). Reise/kost Ja (+ 150 km). Ja Ja (50 km+). Ja Ledsager Ja Ja Ja Ja Psykolog Nei Ja (6 beh.) Ja Ja (10 beh.) Second opinion Ja Ja Ja Ja Opptrening Nei Ja. Ja Ja. Rus Nei Nei Nei -supplement Ja (Institution). Medisiner Nei Ja Ja - foreskrevne Nei Tannbehandling Nei Nei Nei Nei hjelpemidler Nei Nei Nei Nei Aldersbegresning 70- Ubegrenset 70-
Hvilke bransjer kjøper private helseforsikringer? Resultater fra spørreundersøkelser til bedrifter> 2 ansatte, 2005 og 2015 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 56,00 29,00 63,00 10,00 80,00 25,00 31,00 10,00 40,00 43,00 31,00 0,00 20,00 10,00 26,00 5,00 43,00 9,00 52,00 24,00 37,00 10,00 0,00 0,00 17,00 25,00 Prosentandel med PH 2005 Prosentandel med med PH 2015 Gjenomsni< 2005 Gjennomsni< 2015 25,00 11,00 11,00 6,00 0,00 0,00
Hva kjennetegner de bedriftene som kjøper helseforsikringer? Signifikante effekter Høyere andel menn enn hos de som ikke kjøper Flere antall ansatte enn hos de som ikke kjøper Har ansatte/fagforeninger som har fremmet ønske om helseforsikring Betraktes som viktig i rekrutteringssammenheng Ikke signifikante effekter Driftsresultat (signifikant i noen spesifikasjoner) Utdanning (signifikant i noen spesifikasjoner) Alderssammensetningen (signifikant i noen spesifikasjoner)
Har private helseforsikringer effekter på sykefraværet? Tidligere norske analyser Hem (2009): Ingen effekter Hem (2015): Ingen effekter Dansk analyse: Effekter på -0,9%
Sykefravær etter kjønn, 2000-2016 Sum av egenmeldt og legemeldt sykefravær
Endringer i sykefravær etter kjøp av private helseforsikringer, 2001-2014 Foreløpige analyser basert på «fixed effects»-modeller på bedriftsnivå 0,2 0-0,2-0,4-0,6-0,8-1 -1,2-1,4-1,6 * Tall for endringer i sykefravær er basert på estimater etter kontroll for bedriftsstørrelse, andel kvinner og IA-status
Noen eksempler fra utvalgte næringsgrupper Data fra analyseperioden, 2001-2014 Industri Sykefravær i utvalget (uten forsikring): 6,8 % Endringer i sykefravær: - 0,7 % (prosentpoeng), -10% (relative størrelser)* Bygg og anlegg Sykefravær i utvalget (uten forsikring): 7,6% Endringer i sykefravær: - 0,6 % (prosentpoeng), -8% (relative størrelser)* Finansiering og forsikring Sykefravær i utvalget (uten forsikring): 5,8% Endringer i sykefravær: 0,0 % (prosentpoeng), 0 % (relative størrelser)* * Tall for endringer i sykefravær er basert estimater etter kontroll for bedriftsstørrelse, andel kvinner og IA-status
2) Kostnader ved offentlige og private helseinstitusjoner (2014). Milliarder kroner 5,8 5,3 1,3 3,3 111,7 Helseforetak Avtaleinstitusjoner Anbudsinstitusjoner Lab og røntgen Avtalespesialister Private: 15,7 mrd eller ca 12,3 % av totale utgifter i spesialisthelsetjenesten
Antall elektive dagopphold (rød, høyre akse) og andel dagopphold i private kommersielle sykehus (blå, venstre akse) 60000 18 50000 16 14 40000 12 30000 10 8 20000 6 10000 4 2 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 0
3) Bruk av private sykehus To typer Sykehus drevet av frivillige organisasjoner Avtaleinstitusjoner: Diakonhjemmet,Loviseberg, Haraldsplass, LHL-sykehusene, Har opptaksområde eller finansieres basert på forhandlinger om pris Kommersielle sykehus Aleris, Mjøskirurgene, Medi3, Anbudsinstitusjoner
A) Prissetting ift private kommersielle sykehus Utfordringer ved finansiering av kommersielle sykehus Elektiv virksomhet Selv om de er små, muligheter for spesialisering Kan ikke bruke DRG-systemet som grunnlag for finansiering direkte
Modellen som er utviklet fra ca 2000 RHF-ene avsetter en budsjett for bruk i anbudskonkurranser Inviterer private kommersielle sykehus til å legge inn anbud på bestemte DRG-er eller prosedyrer (f.eks. meniskoperasjoner) Anbudskonkurransen gir sykehusene insentiver til å melde inn «sanne» kostnader
Priser betalt til private kommersielle sykehus, 2002-2011 25000 90 80 20000 70 15000 60 50 10000 5000 40 30 20 10 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 0 Absolute prices Relative prices
Hovedpunkter fra analysen av betaling Sammenlikning med «samlet» DRG-pris: Prisene redusert med 25-33 prosentpoeng i perioden 2002-2005, deretter stabile Reduksjon på 10-14 prosentpoeng skyldes innføring av anbudskonkurranse Sammenliknet med «splittet» DRG-pris: Private sykehus har i dag i gjennomsnitt 25 prosent lavere priser enn DRG-prisen
Forklaringer på lavere kostnader i private, kommersielle enn i offentlig sykehus: Ikke akuttberedskap muligheter for å strømlinje aktiviteten som følge av elektiv virksomhet lave opplæringskostnader «Overskuddet» fra anbudskonkurransen forblir i RHF og fordeles foretak/sykehus med opptaksområder Aktivitet ved private avregnes hos foretakene Det er økende markedskonsentrasjon i analyseperioden, men i enda større grad etter vår analyseperiode
B) Selektere de kommersielle sykehusene pasienter? Vi sammenlikner alvorlighet og sosiøkonomisk status for pasienter ved ikke-kommersielle og kommersielle sykehus innenfor fire pasientgrupper: DRG 6O/ICD 10 G560 Operasjon ved karpaltunnelsyndrom 222O/M232 Annen operasjon på kne eller legg (menisk) DRG 225O/ICD 10 M201 Operasjon på ankel fot (Hallus valgus) 261O/N62 - Mammaop ved godartede sykd (brystreduksjon) Analysen er avgrenset til pasienter om er betalt av det offentlige
Alvorlighet: Antall liggedager ved somatiske sykehus 365 dager før indeksoppholdet Charlson komorbiditetsindeks Sosioøkonomiske variabler Utdanning Inntekt Data linkes ved hjelp av personummer og anonymiseres før de blir tilgjengelig for forskning
Tidligere studier viser at avstander til sykehusene nesten fullt ut bestemmer pasientenes valg Vi avgrenser derfor studien til 5 storbyområder/ arbeidsmarkedsregioner med god tilgang til begge typer sykehus Oslo Kristiansand Stavanger Bergen Trondheim
Hovedresultater Det er ingen eller små variasjoner i valg av sykehus basert på utdanning og inntekt, men de med lav utd bruker i noen grad private mindre Det er noe variasjon i valg av sykehus basert på alvorlighet Pasienter som har vært innlagt siste 365 dager før indeksoppholdet benytter høyere grad offentlige sykehus enn andre Pasienter med registrerte komorbiditeter siste 365 dager før indeksoppholdet benytter høyere grad offentlige sykehus enn andre
C) Er det kvalitetsvariasjoner mellom sykehustyper? Få prosedyretyper gjøres både ved offentlige, private frivillige og private kommersielle sykehus i tilstrekkelig antall til å gjøre analyser Vi har valgt følgende elektive prosedyrer for analyse: Hofteproteser Kneproteser Utfallsmål: 30 dagers akutte reinnleggelser ved alle sykehus Pasienter innlagt for kreftbehandling ekskluderes
Tiltak for å redusere heterogenitet Ekskluderer Akutte innleggelser/operasjoner Andregangsoperasjoner Pasienter som er omfattet av ventetidsganatien Privatfinansierte opphold Risikojusterer ved kontroll for Alder Kjønn Komorbiditerer Liggetid siste år før indeksoppholdet
Beskrivende statistikk (hofteproteser) 30-dagers reinnleggelsesrate Kommersielle Frivillige Offentlige 0,04 0,05 0,08 Alder 66,0 69 68 Liggetid siste 365 dager før opphold 0,48 0,94 1,37 Charlson kom ind 0,12 0,21 0,26 N 422 7871 29604
Beskrivende statistikk (kneproteser) 30-dagers reinnleggelsesrate Kommersielle Frivillige Offentlige 0,05 0,05 0,09 Alder 65,5 68,1 68,0 Liggetid siste 365 dager før opphold 0,61 1,02 1,32 Charlson kom ind 0,12 0,21 0,27 N 488 5847 19467
Resultater akutte reinnleggelser (hofteproteser) Konvensjonell risikojustering (Odds ratio) Hackmanns seleksjons-modell Offentlige vs private, frivillige sykehus 0,57 (private lavere) - Offentlige vs private kommersiell sykehus 0,67 (private lavere) - Offentlige vs private, frivillige sykehus - Private 4 prosentpoeng lavere Offentlige vs private kommersiell sykehus - Private 5 prosentpoeng lavere
Resultater akutte reinnleggelser (kneproteser) Konvensjonell risikojustering (Odds ratio) Hackmanns seleksjons-modell Offentlige vs private, frivillige sykehus 0,58 (private lavere) - Offentlige vs private kommersiell sykehus 0,58 (private lavere) - Offentlige vs private, frivillige sykehus - Private 4 prosentpoeng lavere Offentlige vs private kommersiell sykehus - Private 4 prosentpoeng lavere
Noen videre momenter Det er store forskjeller innenfor gruppene av sykehus Sykehuset med høyest akutt reinnleggelsrate for hofter var et privat kommersielt sykehus (25%) fikk ikke fornyet kontrakten Problemene i de offentlige sykehusene er ofte ved mindre lokalsykehus, men også der er det enheter med høy kvalitet De private frivillige er i noen grad spesialsykehus
Akutte reinnleggelser skjer I all hovedsak ved offentlige sykehus Hos private kommersielle: ingen Hos private frivillige: Noen
4) Diskusjon Hva vi ikke vet Forsikringer Fordeling innad i bedriftene Private sykehus Egenbetaling/private forsikringer ikke datagrunnlag «Politiske» tema Ulikhet? Tappes det offentlige for ressurser? Andre?