MR-undersøkelser på godt og vondt Ole Solheim Overlege, Professor Nevrokirurgisk avdeling og Institutt for Nevromedisin Nasjonalt kompetansesenter for ultralyd og bildeveiledet behandling St. Olavs Hospital og NTNU
Utvikling CNS avbilding 1919: Luftencephalogram CT caput anno1975 MR caput anno 1986 (0.15 Tesla)
Lønning-utvalget om MR 1987
Antall MR-scannere i Norge 140 120 100 80 60 40 20 0 1986 1999 2008 2014
25 20 15 10 5 0 Greece Norway Italy Iceland Cyprus Finland Austria Switzerland Denmark Luxembourg Ireland Netherlands Spain Belgium Germany Turkey Portugal Estonia Latvia Croatia Malta France Slovak Republic Czech Republic United Kingdom Poland Lithuania Slovenia Bulgaria Hungary 2010 MR-scannere per million innbyggere Romania
Mye vil ha MeR.. Bildediagnostikk en flaskehals?
Helkropps MR-screening
MR i Norge dag MR caput er (foran MR kne) hyppigste MR-undersøkelse Det tas årlig ca. 70,000 cerebrale MRundersøkelser av polikliniske pasienter, ca halvparten ved private institutt Få retningslinjer som sier noe om indikasjon for eller mot MR-avbilding ved ulike helseplager (til forskjell fra CT, invasive undersøkelser og tumormarkører (eks PSA)
Tilfeldige funn Hyppigste tilfeldige funn ved cerebral MR er stumme hjerneinfarkter, etterfulgt av ikke-rumperte aneurismer, primære godartede hjernesvulster og araknoidale cyster Patologiske funn på MR caput øker betraktelig med pasientens alder: 1/3 unormal i 73-årsalder Friske frivillige: unormale funn ved ordinær MR caput hos 18% - og 3% av undersøkelsene resulterte i en spesialisthenvisning Dersom man årlig gjennomfører cerebral MR av 50,000 ulike nordmenn vil dette følgelig kunne resultere i tilfeldige funn hos omkring 9000 pasienter og 1500 spesialisthenvisninger
MR HUNT MR caput med MR-angiografi av 1006 frivillige nordtrøndere mellom 50 og 65 år: 33.3% med «unormal» MR Araknoidale cyster hos 3,6% Svulster hos 1,5% 10 meningiomer 3 hypofysesvulster 1 lavgradig gliom 1 acusticus-nevrinom Inkrakraniale vakulære aneurismer eller malformasjoner hos 2,4% 3,5% henvist nevrokirurg 1,4% gjennomgikk nevrokirurgisk behandling
Insidensøkning av CNS-svulster Mange studier har rapportert økende forekomst av CNS-svulster, særlig de godartede svulstene Selv om mange har hatt mistanke om at endringen i diagnostikk er hovedforklaringen har også teorier om ulike miljøpåvirkninger (inklusiv mobiltelefoni) vært lansert Sammenhengen mellom forekomst og MR-bruk har ikke vært studert
Nydiagnostiserte hjernesvulster: mer i fylker med mye MR-bruk
Observert overlevelse: bedre i fylker med mye MR-bruk p= 0.029
Lead-time bias 5-års-overlevelse: 0% Svulsten begynner å vokse Diagnose og operasjon 66 år gammel Død 70 år gammel 5-års-overlevelse: 100% Svulsten begynner å vokse Diagnose og operasjon 60 år gammel Død 70 år gammel
Length time bias Det er stor forskjell på forløp av ulike progressive sykdommer: ms MS karsykdom Karsykdom brystkreft Brystkreft N Sykdommer med rask progresjon gir ofte raskere symptomer og blir deretter diagnostisert (på grunn av symptomene) Sykdommer med langsom progresjon har en lang symptomfri periode og blir derfor oftere funnet tilfeldig eller ved screening Kan gi en illusjon av effekt av screening: de som oppdages tidlig (tilfeldig eller ved screening) lever lenger Effekt av screening avgjøres derfor best ved randomiserte studier (og ikke observasjonsstudier) Hastighet
Acusticus-nevrinom i Danmark
Naturlig forløp? - må alle behandles? Ingen vekst eller skrumper Sakte vekst Raskere vekst Growth of untreated vestibular schwannoma: Journal of Neurosurgery, April 2012
Hva med rygg & nakke? Fra midt på 2000-tallet: gradvis dreining fra CT som førstevalg til økende bruk av MR ved utredning av ryggsmerter Nasjonale retningslinjer har siden 2007 anbefalt MR som standardundersøkelse i primærutredningen av lave korsryggsmerter CT Rtg radikulografi MR
Vondt i ryggen + svulst = kirurgi Forekomsten av spinale svulster i Norge ble doblet på bare 5-6 år på slutten av 90-tallet Tredobling opererte spinale svulster siden 80-tallet Gjelder alle histopatologiske entiteter og aldersgrupper Ukjent naturlig forløp for mange spinale svulster: Mer fredelig forløp enn man tidligere har trodd?
Tilbud skaper etterspørsel...
Idealet: Bedre diagnostikk -> helsegevinst
Overdiagnostikk -> Overbehandling
Bedre diagnostikk Tilfeldige funn Henvisninger Oppfølginger Bekymringer Kostnader Operasjoner Pasientskader Komplikasjoner Helsegevinst? MRundersøkelser per million innb.
Bør du være bombesikker? Blir vi klokere av enda flere tester? For å utelukke sykdom gjøres ofte mange «tester» Hvis alle «tester» er normale er man tryggere på at man ikke overser noe (den diagnostiske sensitiviteten øker) Antall falske positive øker imidlertid med antall tester (som ved multippel signifikanstesting) Søker vi 100% sensitivitet (for å ikke overse noen med sykdom) vil det gjerne gå på bekostning av spesifisitet (dvs falske positive)
Pretest posttest sannsynlighet Det optimale antall tester varierer fra tilstand til tilstand - og pretest sannsynlighet! Prestest sannsynlighet avhenger av resultatet av foregående utredning Er pretest sannsynlighet nær 0% vil posttest sannsynlighet ofte nærme seg 0% uavhengig av testresultat (den ekstra testen tilfører ikke noe) Er pretest sannsynlighet nær 100% vil posttest sannsynlighet være ca 100% uavhengig av testresultat (den ekstra testen tilfører ikke noe)
Presymptomatisk diagnose mulig Alzheimers sykdom Huntingtons sykdom Neurofibromatose Wilsons Sykdom Multippel Sklerose Ikke behandlingsbart aneurisme eller AVM Inoperabel tumor Etc men vil man alltid vite? Ikke krav om veiledning av pasient(som ved genetisk diagnostikk)
Fordel med tidlig diagnose ved CNSsykdom? Uavklart for mange tilstander De fleste tilfeldig oppdagede CNS-svulster er godartede. Nevrokirurgi er ikke ufarlig: Regnskapet ved tidlig kirurgi av små asymptomatiske svulster kommer fort negativt ut Ofte vanskelig for klinikeren å avkrefte en sammenheng mellom subjektive plager som for eksempel hodepine og en godartet intrakranial lesjon Noen pasienter overbevist om sammenheng mellom bildefunn og symptomer, tross legens forsikring om det motsatte. Det kan være fristende både for pasient og lege å velge aktiv behandling i håp om at dette kan lette plagene Helseplager varierer over tid: Pasientene søker ofte helsehjelp når plagene er på sitt mest intense. Kort ventetid/overdiagnostikk kan gjøre at man utreder og behandler symptomer som ellers ville gått over spontant Psykisk belastning å vite at man har lesjon i hjernen
Mer faglig kontroll med bruk av sensitiv bildediagnostikk? Utvikle kriterier for hva som er godkjente indikasjoner (og rett til refusjon) for bildediagnostikk? Utvikle kvalitetsmarkører som sier noe om behandlingskonsekvens: Eks: Antall MR kne som leder til knekirurgi (kobling mot NPR-data) Må spesialisthelsetjenesten tåle at det ikke alltid er gjort avansert bildediagnostikk når det henvises? - Unngå dobbelundersøkelser og kun ved behandlingsmessig konsekvens Konsensus om hva som skal beskrives: Ikke beskrive aldersnormale degenerative forandringer, ørsmå cyster uten betydning, hemangiomer i skjelett og lever etc? Konsensus om sekvenser og field-of-view: Ikke avbilde mer enn det organet man etterspør? (ikke ta med hypofyse på MR cervical?) NPE-saker og tilsynssaker om overdiagnostikk ikke bare underdiagnostikk?
Avsluttende ord MR har revolusjonert diagnostikk, behandling og oppfølging av nevropasienter, men ikke bivirkningsfritt: betydelig risiko for tilfeldige funn og påfølgende nevrokirurgisk behandling Betydelig økning i forekomst av vesentlig godartede CNS-svulster som følge av en enorm økning i MR-bruk Gir illusjon av bedre behandlingsresultater over tid da man f.eks behandler mindre svulster tidligere enn før; men må alle behandles? For mye bruk (tilgjengelighet) av følsom bildediagnostikk kan øke risiko for drift i indikasjonsstillinger og bidra til overbehandling Mulig å kutte helsekøer ved å bedre MR-kapasiteten ytterligere, eller fører det bare flere henvisninger, utredninger, oppfølginger og behandlinger? Behov for retningslinjer for bruk av MR?