Cøliaki En vanlig sykdom En kompleks sykdom med en autoimmun komponent
Cøliaki Ervervet sykdom med vevsødeleggende immunrespons i tynntarmens slimhinne, rettet mot hvete gluten og liknende proteiner fra rug og bygg. Medieres av T-celler som gjenkjenner gluten presentert av HLA-DQ2 eller HLA-DQ8 Glutenreaktive CD4-positive T-celler finnes kun hos cøliakiere og ikke hos friske personer. CD4+ T-celler skiller ut IFNɣ - fremmer inflammasjon og B-celle modning
Cøliaki HLA-DQ2/DQ8 er ikke tilstrekkelig Miljøfaktorer Rotavirus infeksjoner øker risiko for utvikling av cøliaki Induksjon av interferon Pasienter med cøliaki har høyere rotavirus antistoffer enn friske kontroller IFN-behandling ved hepatitt og MS kan indusere cøliaki.
Hva er gluten? Samlebetegnelse over proteinmassen som blir igjen når stivelsen er vasket vekk fra hvete. Mange foreskjellige proteinmolekyler; deles inn i gliadin- og glutenin-subkomponenter. Minst 16 ulike glutenderiverte T-celleepitoper som binder HLA-DQ2. T-celleepitoper fra hordein (bygg), secalin (rug), avenin (havre).
IgA mot gluten/gliadin er lite egnet til å stille cøliaki-diagnose. Verdier rundt og like over cut-off grenset korrelerer dårlig med cøliaki. - Fases ut ved mange laboratorier. IgG-DGP problem: Prevalens for cøliaki hos personer med negativ anti-ttg IgA og positiv Anti-deaminert gliadinpeptid er ukjent. Problem 2: Man kan ha cøliaki, men med anti-ttg IgA under grensen for det normale. Endomysiumtest???
Endoskopi Tilstrekkelig antall biopsier godt nede i duodenum. 3-4 biopsier ved nedre duodenalkne. Biopsier fra bulbus? Endoskopiske tegn på totteatrofi (fravær av folder, furer og mosaikkmønster av slimhinnen) er ikke diagnostiske for cøliaki.
Histologi Mukosal inflammasjon Villøs atrofi Krypt hyperplasi Marsh-klassifikasjonen - 0 Normal mukosa - 1 Duodenal intraepitelial lymfocytose - 2 Proliferasjon av Lieberkuhnske krypter - 3 Delvis eller komplett villøs atrofi - 4 Hypoplasi av tynntarmsarkitekturen
Dudenal intraepitelial lymfocytose (Marsh 1) er ikke diagnostisk for cøliaki. Diff.diagnoser: Peptisk duodenitt (helicobacter pylori), bakteriell overvekst, Mb Crohn, eosinofil gastroenteritt, giardiasis, post-gastroenteritt, autoimmun enteritt, medikamenter, CVID, GVH m.fl.
Diagnostiske kriterier (Typiske) symptomer Positiv anti-ttg IgA HLA DQ2/DQ8 Enteropati ved tynntarmsbiopsi Respons på glutenfri diett 4 av 5 Serologi er et svært nyttig og viktig verktøy Glutenprovokasjon er fortsatt nyttig ved tvil om diagnosen
Diagnostikk uten endoskopi - barn Klare symptomer på cøliaki (ikke nærmere spesifisert) Anti ttg IgA > 10 x øvre referanseverdi Positiv endomysiumtest HLA DQ2 eller DQ8 tilstede.
Når skal man mistenke cøliaki? Gastrointestinale symptomer både diarè og forstoppelse. Magesmerter. Utspilt buk. Vekttap vekstretardasjon Jernmangel (med eller uten anemi) eller annen malabsorpsjon (B12, folat m.fl) Muskelsvakhet, mangel på energi Nedsatt matlyst Uforklarlig forhøyede aminotransferaser
Tabell 1 Symptomer og tilstander assosiert med cøliaki Typiske symptomer Atypiske symptomer Assosierte tilstander Kronisk diaré Kortvoksthet Type 1-diabetes Avmagring Gjentatte aborter og infertilitet Autoimmun tyreoiditt Utspilt buk Leversykdom (forhøyede transaminaseverdier) Autoimmun hepatitt Magesmerter Koagulasjondefekter Mikroskopisk kolitt (kollagen og lymfocytær) Jernmangel Irritabel tarm-bilde Sjögrens syndrom Folsyremangel Dermatitis herpetiformis IgA-nefropati Osteoporose Ataksi Downs syndrom Polynevropati Emaljedefekter Epilepsi Leddsmerter Migrene Hjertesvikt Terminal leversvikt
Screening for cøliaki Barn og ungdom med type 1 diabetes årlig screening Barn med Downs syndrom har tilsvarende incidens som type 1 diabetikere Førstegradsslektninger av indekskasus? Autoimmun thyreoideasykdom?
Behandlingsrefraktær cøliaki? Inntak av gluten er vanligere enn vi tror - Ernæringsfysiolog for veiledning - Compliance 60-70% ved klassisk cøliaki, ved silent cøliaki ~ 25%. IBS-lignende plager Komplisert cøliaki med refraktær malabsorpsjon er sjelden: - Polyklonale celler (type 1) Prednisolon, imurel, MTX, CyA - Monoklonale lymfomceller (type 2)
Innbilt cøliaki? Glutensensitivitet uten cøliaki - Sannsynligvis immunmediert - Signifikant økning av IFNɣ ved glutenprovokasjon - Mekanismene bak glutensensitivitet uten cøliaki trenger nærmere utforskning
Behandling Glutenfri diett: Effektiv; forebygger alle komplikasjoner. Trygg og bivirkningsfri. Ulemper: Compliance. Ingen helbredelse. Glutenase (Fase 2 studier, ALV003, STAN1, AN- PEP) enzymer som degraderer gliadin; degraderte gliadinprodukter er mindre toxiske ved cøliaki BioLineRx BL-7010 polymer som sekvestrerer gluten/binder gluten uttransporteres med avføring.
Vaksine?