Koronarsykdom og hjertesvikt Trondheim 18.10.17 Akutt hjertesvikt. Etiologi, utredning og behandling Rune Mo Klinikk for hjertemedisin
Akutt hjertesvikt De novo hjertesvikt Primær myokardskade (iskemisk, toxisk, infeksiøs el.a.) Akutt klaffepatologi Perikardeffusjon/tamponade Dekompensert (kronisk) hjertesvikt Trigger (f.eks. arytmi, hypertensjon, non-compliance) Heterogen tilstand med felles trekk. Akutt sykdom (minutter dager). Parallell diagnostikk og behandling.
Akutt hjertesvikt 50 % reinnlegges i løpet av 6 mnd.. 30% mortalitet i løpet av 1 år. Giamouzis G, Kalogeropoulos A, Georgiopoulou V, et al. Hospitalization epidemic in patients with heart failure: risk factors, risk prediction, knowledge gaps, and future directions. J Card Fail. 2011;17:54 75. Kociol RD, Hammill BG, Fonarow GC, et al. Generalizability and longitudinal outcomes of a national heart failure clinical registry: Comparison of Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) and non-adhere Medicare beneficiaries. Am Heart J. 2010;160:885 92.
Årsaker til akutt hjertesvikt 1 de novo (konsekvens av) kardial sykdom Ischaemic heart disease Acute coronary syndromes Mechanical complications of acute MI Right ventricular infarction Valvular Valve stenosis Valvular regurgitation Endocarditis Myopathies Postpartum cardiomyopathy Acute myocarditis
Most frequent cause of acute new-onset HF: Acute coronary syndromes (ACS). In-hospital mortality in cardiogenic shock 40-60%. ACS precipitating acute HF decompensation should be promptly identified.
Årsaker til akutt hjertesvikt 2 dekompensert kronisk hjertesvikt Lack of adherence Volume overload Infections (pneumonia) Cerebrovascular insult Surgery Renal dysfunction
Årsaker til akutt hjertesvikt 3 ekstrakardiale forhold/triggere Circulatory failure Septicaemia Thyrotoxicosis Anaemia Shunts Tamponade Pulmonary embolism Hypertension/arrhythmia (AF) Asthma, COPD Drug abuse Alcohol abuse
Eur Heart J 2008;29:2388-2442 Clinical classification of acute heart failure.
Klinisk klassifisering av akutt hjertesvikt Forrester JS, Diamond GA, Swan HJ. Correlative classification of clinical and hemodynamic function after acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1977;39:137 45.
Klinisk klassifisering er relatert til hemodynamiske funn
Primær diagnostikk Har pasienten akutt hjertesvikt? DD (f.eks. infeksjon, anemi, nyresvikt) Foreligger det en trigger? Foreligger det en livstruende tilstand?
Primær diagnostikk Klinisk (hemodynamisk) vurdering EKG Rtg thorax Arteriell blodgass Blodprøver (troponin T, NTproBNP, elektrolytter, leverog nyrefunksjon, Hb, infeksjonsmarkører o.a.) Ekkokardiografi
Instrumentering Arterielt kateter CVK PAC (Swan-Ganz)? Urinkateter Koronar angiografi (og behandling).
Monitorering Temperatur Respirasjonsrate BT EKG/scop Urinproduksjon Pulsoksymeter
Primær behandling Forbedre symptomer Forbedre hemodynamisk status (organperfusjon) Forbedre oksygenering (respirasjon) Begrense kardial og renal skade Forhindre residiv Forbedre prognose
Primær behandling Morfin 2.5 5 mg i.v. O2 (SaO2 > 90-95%; pao2 > 8 kpa). NIV (PEEP 5-7.5 cm H 2 O -> 10 cm H 2 O). Intubering og mekanisk ventilasjon (respirator). Diuretika i.v. Vasodilatorer Vasopressorer Positivt inotrope medikamenter
Vasodilatatorer Nitroglycerin Isosorbiddinitrat Nitroprussid Nesiritide o.a.. Forutsetter BT > 90 mmhg Hypotensjon (aortastenose!) Takyfylaksi
Bivirkninger: Hypotensjon, hodepine, toleranse, isocyanat-forgiftning (nitroprussid)
TRUE-AHF N=2157 Ularatide vs. placebo i.v. i 48 timer Ularatide gir vasodilatasjon og reduserte fylningstrykk. Endepunkter: Symptomforbedring (6, 24, 48 t) uten forverring av hjertesvikt eller død under innleggelse. Mortalitet (36 mnd)
TRUE-AHF: In-Hospital Heart-Failure Events. Packer M et al. N Engl J Med 2017;376:1956-1964.
Kaplan Meier Estimates of the Probability of Freedom from Death from Cardiovascular Causes. Packer M et al. N Engl J Med 2017;376:1956-1964.
N= 6600 Serelaxin vs. placebo i 48 timer Serelaxin - rekombinant humant relaxin-2. Vasodilaterende og organprotektive egenskaper (kardiovaskulær og renal tilpasning i svangerskap).
RELAX-AHF-2 Endepunkter og resultater 1 o EP: CV sykehusinnleggelse eller død etter 180 dager ingen effekt. Forverring av hjertesvikt 11% reduksjon, ikke signifikant. 2 o EP: Total mortalitet ingen effekt. CV hendelser eller sykehusinnleggelse ingen effekt.
Vasopressorer Noradrenalin (Adrenalin) (Dopamin > 5 ug/kg/min) SBP < 85-90 mmhg. CO fra ekstremiteter til vitale organer. Økt afterload.
Positivt inotrope medikamenter Dopamin Dobutamin Levosimendan.. in patients with low output states, in the presence of hypoperfusion or congestion despite the use of vasodilators and/or diuretics. ESC guidelines..rescue therapy. Landmesser U, Drexler H. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2007 Dec;9(6):443-9. Hypoperfusjon - fatigue, kald hud, redusert bevissthet, oligo/anuri, ischemi
SURVIVE Levosimendan vs dobutamine in AHF Mebazaa, A. et al. JAMA 2007;297:1883-1891
Effect of Dobutamine and Levosimendan Treatment on All-Cause Mortality During 180 Days Mebazaa, A. et al. JAMA 2007;297:1883-1891
Positivt inotrope medikamenter - kan forbedre hemodynamisk og klinisk status. - bro til mekanisk sirkulasjonsstøtte, VAD, tx cordis. - kan medføre og forsterke patofysiologiske mekanismer som fører til myokardskade og økt mortalitet.
Hva er problemet med positiv inotropi? Strong pathophysiological rationale and apparent empirical efficacy Controlled trials and registries show poor outcomes - Arrhythmogenesis - Peripheral vasodilation - Myocardial ischemia/damage Still indicated in patients with acute heart failure related - low cardiac output - peripheral hypoperfusion - end-organ dysfunction caused by heart failure (e.g. kidney, liver). Agents with inotropic properties for the management of acute heart failure syndromes. Traditional agents and beyond. Heart Fail Review 2009 Dec;14(4):243-53.
Hva er det med akutt hjertesvikt? Heterogen sykdomsgruppe. Problemer relatert til design og gjennomføring av studier. Akutt hjertesvikt er ikke en sykdom, men en hendelse!
Oppgaver før utskrivelse Diagnostisk avklaring Reinstituering/etablering/opptrapping av p.o. - ACE-hemmer/AII-blokker - Betablokker - Aldosteronantagonist Planlegg oppfølging
Akutt hjertesvikt Oppsummering Heterogen sykdomsgruppe med høy mortalitet. Tidlig påvisning og behandling viktig. Sentrale elementer i medikamentell behandling: O2 (NIV) Diuretika Vasodilatasjon. Inotropi kan vurderes ved vasokonstriksjon (kald og klam pasient) og dårlig organperfusjon. Mebazaa et al. Critical Care Med 2008; 36 (1 suppl) S129-39.