Kurs koronarsykdom og hjertesvikt Trondheim, 17. oktober 2017

Kurs koronarsykdom og hjertesvikt Trondheim, 17. oktober 2017 Mekanisk sirkulasjonsstøtte - Impella Rune Fanebust Hjerteavdelingen Haukeland Universitetssykehus

Oversikt Hva er en Impella og hvordan virker den? Indikasjoner Kontraindikasjoner Komplikasjoner Resultater/dokumentasjon Oppsummering

Hva er Impella? Mikroaksial blod pumpe Leverer blod fra venstre ventrikkel til aorta Fins i flere varianter 9 Fr kateterbasert 12-21 Fr mikro-aksial pumpe Finnes i ulike størrelser

Pumpe med katetre og innløp for skyllesystem (purge system). Skyll under trykk hindrer at blod går inn i motoren og ødelegger pumpe.

mpella CP

Impella ulike varianter

Impella CP

Impella 2,5

Impella 5,0

Impella RP

Impella 5,0 Impella 5,0 + Impella RP

Virkningsmekanisme

Hvordan vet vi om pumpen ligger riktig? Informasjon fra pumpen selv Trykkurver «suction alarm» motstand Ekkokardiografi Rtg thorax

Korrekt posisjon av Impella

Impella posisjon i venstre ventrikkel

Correct Positioning of Impella Catheter (TEE) Catheter inlet area about 4 4.5 cm below the aortic valve Catheter outlet area well above the aortic valve Catheter angled toward the left ventricular apex away from the heart wall and not curled up or blocking the mitral valve Impella Catheter too far into the left ventricle (TEE) Catheter inlet area more than 4 cm below the aortic valve Catheter outlet area across or near the aortic valve Catheter too close to the heart wall or mitral valve

Ekkokardiografi: Impella posisjon

Impella - indikasjoner «Beskyttet» PCI Impella 2,5 L Kardiogent sjokk Impella 2,5, Impella CP og Impella 5,0 Akutt høgresidig hjertesvikt Impella RP

Impella generelle kontraindikasjoner Mural trombe i venstre ventrikkel Mekanisk aortaventil Alvorlig aortastenose (areal <0,6 cm 2 ) Moderat eller alvorlig aortainsuffisiens Alvorlig perifer karsykom Dårlig høgre ventrikkelfunksjon

Komplikasjoner Blødninger Innstikksted Retroperitonealt Annen lokalisasjon Slag Iskemi i underekstremiteter Akutt nyresvikt Hemolyse Aorta klaffe skader Hjerteinfarkt Kardiogent sjokk Trombocytopeni Vaskulær skade Død

Impella går det bedre med pasientene?

IMPRESS Trial design: Patients undergoing primary PCI for STEMI and cardiogenic shock were randomized in a 1:1 to either Impella CP or IABP. They were followed for 30 days. % Impella CP (n = 24) (p = 0.92) Primary outcome IABP (n = 24) Results Primary outcome, all-cause mortality: Impella CP vs. IABP: 46% vs. 50%, p = 0.92 Major vascular complication: 4% vs. 0%, major bleeding: 33% vs. 8%, 30-day strokes: 4% vs. 4% All-cause mortality at 6 months: 50% vs. 50%, p = 0.92 Conclusions Small trial; indicates that outcomes following mechanical circulatory support were similar with both Impella CP and IABP among patients with STEMI and cardiogenic shock undergoing primary PCI Vascular complications and bleeding were higher with Impella Trial significantly underpowered for primary outcome Ouweneel DM, et al. J Am Coll Cardiol 2017;69:358-60

From: Percutaneous short-term active mechanical support devices in cardiogenic shock: a systematic review and collaborative meta-analysis of randomized trials Eur Heart J. Published online July 07, 2017. doi:10.1093/eurheartj/ehx363 Eur Heart J Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. The Author 2017. For permissi ons, please email: journals.permissions@oup.com.

PROTECT II A prospective, randomized clinical trial of hemodynamic support with Impella 2.5 versus intra-aortic balloon pump in patients undergoing high-risk percutaneous coronary intervention CONCLUSIONS The 30-day incidence of major adverse events was not different for patients with IABP or Impella 2.5 hemodynamic support. However, trends for improved outcomes were observed for Impella 2.5-supported patients at 90 days. O'Neill WW, Kleiman NS, Moses J, Henriques JP, Dixon S, Massaro J, Palacios I, Maini B, Mulukutla S, Dzavík V, Popma J, Douglas PS, Ohman M Circulation. 2012;126(14):1717.

Impella per år ved Haukeland Universitetssykehus 2008-2016 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2,5 CP 5 Cedric Davidsen et al; upublisert

Bruk av Impella ved Haukeland Universitetssykehus 2008-2016 2% 4% 4% 8% 4% 77% High-risk PCI AMI Myocarditis Cardiomyopathy Post-cardiotomy CS Other Cedric Davidsen et al; upublisert

Impella ved HUS 2008-2016 N= 97 pasienter 46 % 54 % Overlevende etter 30 dager Døde etter 30 dager Cedric Davidsen et al; upublisert

Pasientkarakteristika og overlevelse Patient's baseline characteristics All (N=97) 30-d survivors (N=45) Non-survivors (N=52) P-value Age (Mean) 61.4 59.7 62.8 0.22 Gender - Male (%) 80/97 (82%) 36/46 (78%) 44/51 (86%) 0.30 Smoker 36/83 (43%) 22/41 (54%) 14/42 (33%) 0.06 Hypercholesterolemia 29/95 (31%) 14/46 (30%) 15/49 (31%) 0.99 Hypertension 40/94 (43%) 14/46 (30%) 26/48 (54%) 0.02 Diabetes 17/96 (18%) 8/46 (17%) 9/50 (18%) 0.94 Prior coronary disease 17/97 (18%) 6/46 (13%) 11/51 (21%) 0.27 egfr (mean) 74 78 70 0.15 Renal insufficiency (egfr <60) 28/88 (32%) 11/46 (24%) 17/42(40%) 0.10 Renal insufficiency (egfr <30) 4/88 (5%) 1/46 (2%) 3/42 (7%) 0.26 Hemoglobin (g/dl) 13.9 14.1 13.7 0.42 Anaemia (Hb <12g/dl) 17/94 (18%) 6/46 (13%) 11/48 (23%) 0.21 Cedric Davidsen et al; upublisert

Pasientkarakteristika og overlevelse 2 Procedural characteristics / clinical setting All (N=97) 30-d survivors (N=45) Non-survivors (N=52) P-value EF at implantation time (mean) 24 % 27 % 21 % 0.04 Acute coronary syndrome 75/97 (77%) 34/46 (74%) 41/51 (80%) 0.45 Impella support duration (median) 45.2 68.9 20.0 Impella support duration (mean) 72.8 102.2 46.2 0.002 Mechanical ventilation 79/97 (81%) 30/46 (65%) 49/51 (96%) <0.001 Rescuscitation 62/97 (64%) 23/46 (50%) 39/51(76%) 0.007 Adrenergic agents prior to Impella 76/90 (84%) 31/42 (74%) 45/48 (94%) 0.009 Upgrade to ECMO support 21/97 (22%) 7/46 (15%) 14/51 (27%) 0.14 Dialysis during hospitalisation 28/97 (29%) 13/46 (28%) 15/51 (29%) 0.90 Transfusion 56/97 (58%) 32/46 (70%) 24/51 (47%) 0.02 EF at follow-up (mean) NA 43% (SD +/-10%) NA Cedric Davidsen et al; upublisert

Kort- og langtids overlevelse Cedric Davidsen et al; upublisert

Varighet av Impella støtte median støtte 42,5 timer (0,3 600 timer) 40 Hours of impella support (N=97) 35 30 25 20 15 10 5 0 <3 h 3-12h 12-48h 48-168h >168h Cedric Davidsen et al; upublisert

Varighet av Impella støtte - overlevelse 90% Hours of impella support and 30-day survival rate (%) 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% <3 h 3-12h 12-48h 48-168h >168h Cedric Davidsen et al; upublisert

Komplikasjoner Impella -related complications N Percent Bleeding from access site 7 7 % Stroke 3 3 % Limb ischemia 3 3 % Retroperitoneal hematoma 1 1 % Aortic valve damage 1 1 % Hematoma and femoral nerve paralysis 1 1 % Cedric Davidsen et al; upublisert

Dødsårsaker innen 30 dager etter implantasjon av Impella Cause of Death Percentage N % of all Impella (N=97) Refractory Cardiogenic Shock (died in Cat lab) 29 % 15 15 % Refractory Cardiogenic Shock (died in ICU) 25 % 13 13 % Multiple organ failure 23 % 12 12 % Anoxic brain damage 12 % 6 6 % Other / Plurifactoral 12 % 6 6 % Cedric Davidsen et al; upublisert

Impella oppsummering 1 Perkutan, intrakardial pumpe som kan legges inn i løpet av få minutter Impella CP gir 3,0-3,5 l/min mot IABP 0,25-0,5 l/min Fortsatt dessverre få studier og sparsomme data i kliniske studier om mekanisk sirkulasjonsstøtte (MSS) Mortalitet ved kardiogene sjokk (KS) er fortsatt høy (40-50 %) til tross for tidlig revaskularisering og best mulig medisinsk behandling Hemodynamisk nytte av inotroper/vasopressorer synes gå tapt i økt O2 forbruk i myokard, arytmier og kompromittert mikrosirkulasjon

Impella oppsummering 2 Studier som har sett på MSS ved KS har vært for små til å evaluere mulig økt overlevelse En metaanalyse av 4 randomiserte studier (2017) som undersøkte effekt og sikkerhet av perkutan MSS versus aorta ballong pumpe, viste liknende mortalitet til tross for initial bedring av blodtrykk og reduksjon av laktat Grunnen til manglende effekt på mortalitet kan være at initial «gevinst» gikk tapt i økt komplikasjonsrate I følge gjeldende retningslinjer til European Society of Cardiology (ESC) skal MSS primært vurderes hos pasienter med refraktært sjokk. Basert på nåværende evidensnivå virker det klokt å avgrense bruk av perkutan MSS til utvalgte pasienter

Gi meg de kolde og kloke, som kjenner min virkelighet. Bedre enn mange som sier de tror, trenger jeg noen som vet. Fra REVOLUSJONENS RØST av Rudolf Nilsen

Patofysiologi

Mekanisk sirkulasjonsstøtte av venstre ventrikkel Karl Werdan1*, Stephan Gielen1, Henning Ebelt1, and Judith S. Hochman2 European Heart Journal (2014) 35, 156 167

Sammenligning av IABP, ECMO og Impella Dagmar M Ouweneel, Jose P S Henriques Heart 2012;98:1246-1254

Ønskelige egenskaper for en LVAD for akutt bruk (Left Ventricular Assist Device) Perkutan tilgang enkel rask Gi nok hemodynamisk støtte Øke CO og MAP Eliminere/redusere behov for vasoaktive medikamenter Gi myokardproteksjon Bedre koronarflow Bedre tilførsel av og redusere O2 behov Lav komplikasjonsrate Lett å fjerne Økonomisk