Lungefysioterapi til mekanisk ventilerte voksne intensivpasienter utarbeiding av en fagprosedyre

Lungefysioterapi til mekanisk ventilerte voksne intensivpasienter utarbeiding av en fagprosedyre Kenneth Lytts Spesialfysioterapeut Fagansvarlig på intensivavsnittet Avdeling for klinisk service Klinikk for spesialisert medisin og kirurgi, OUS, Rikshospitalet. 31.5.2011. 1

Innhold Kunnskapsbaserte prosedyrer, fagprosedyrenettverket. Fysioterapeutrollen på intensivavd. Intensivfysioterapeutens verktøykasse Effekt av fysioterapi på lungefunksjon til respiratorpasienter? Krav til intensivfysioterapeuten Leiring og lungefunksjon (Leiring i nøytral, LIN) 31.5.2011. 2

Fokus i denne forelesning lungefunksjon Husk at fysioterapeuten også har andre oppgaver på intensivavd: Vurdering og behandling av nevrologiske utfall. Vurdering og behandling av komplikasjoner i muskel /skjelettapparatet. Velvære, massasje, kommunikasjon Undervisning/veiledning av personale Fremme selvhjulpenhet og rehabilitering så raskt som mulig! 31.5.2011. 3

Kunnskapsbasert fysioterapi på intensiv? Asthe cost associated with the management of ICU patients is very high, the requirement for all those who work in ICUs, including physiotherapists, to provide evidence based practice is mandatory! Kathy Stiller, 2000. Oversatt: = intensivopphold er dyrt =setil at du gjør nytte! Hensikt med KB prosedyre: kvalitetssikring, synliggjøring, trygghet for nyansatte og for pasienter. 31.5.2011. 4

Kunnskapsbaserte prosedyrer hva er det? Sykepleierne på Intensiv på Ullevål har gått i front. Karin Borgen: Fagprosedyrenettverk Andre beslektede KB fagprosedyrer: trachealsuging, VAP, sedasjon Lokal forankring: Fagråd i Akuttklinikken, OUS, som skal kvalitetssikre kunnskapsbaserte fagprosedyrer via AGREE instrumentet (sjekkeliste). Noen ser dette som kvalitetssikring, noen redde for overstyring og innskrenkt handlingsrom for klinikeren. 31.5.2011. 5

Kunnskapsbasert praksis: Ikke et evidenstyranni! Forsknings basert kunnskap Erfarings basert kunnskap Kunnskapsbasert praksis Brukerkunnskap og Brukermedvirkning Kontekst 6 31.5.2011. 6

EBM What it is and what it isn t Good doctors use both individual clinical expertise and the best available external evidence, and neither alone is enough. not coocbook medicine can inform, but can never replace, individual clinical expertise. (Sacket DL, 1996) It is the application of that knowledge that makes the difference in patient care and in this application, the importance of good teamwork (eg, doctors, nurses, and physiotherapists) cannot be overemphasized. (Vincent, EBM in the ICU 2004) 31.5.2011. 7

Kenneth Lytts, NSFLIS, avd. Oslo, 31.5.2011.

Tverrfaglig gruppe: Fysioterapeuter: Kenneth Lytts (leder), Hanne Hansen, Anne Gjertine Heli Haugestøl Leger: Hilde Norum, Per Kvandal Sykepleier: Linda Wirén Veileder: Inger Schou Bredal (spl) Biveileder: Helene Lundgaard Søberg (fysio)

31.5.2011. 12

Fysioterapeutens rolle på intensiv 2 studier Spørreundersøkelse 17 europeiska land år 2000 Tlf intervjuer Australia, 2004. Fysioterapeutrolle varierer mye 80% av respondentene fra England oppgav at fysioterapi var tilgjengelig også på natten. Australia Under 10% tilbøy service på kvelden og mye overlapping med sykepleier Mange forskjellige tiltak blir gitt trengs flere effektstudier! Chaboyer W., Gass E., Foster MJ: Patterns of chest physiotherapy in Australian Intensive Care Units. Journal of Critical Care. 2004 Sep; 19(3): 145 51 Norrenberg M, Vincent J L: A profile of European intensive care unit physiotherapists. Intensive Care Medicine 2000; 26:988 94. 31.5.2011. 13

Fysioterapeutens rolle på intensiv Egen erfaring Sverige/Finland mest fokus på bevegelsesapparatet, ikke så mye involvering i lungefysioterapi? (utdannet i Finland + hospitert vtraumesh Helsinki, sykehus i Luleå, Karolinska) Rikshospitalet Køben nedprioritert pga innsparinger. C PAPmaskebehandling fysio oppgave. (hospitering mai 2003). Norge varierer mye fra sykehus til sykehus: større sykehus bedre fysioterapiservice på intensiv og mer involvering i lungefunksjon. Norge: 3 kull med videreutdanning i intensivfysioterapi ved HiB fra 2002 eneste i Norden! er nå lagt på masternivå. Norge fysioterapeut arbeider ofte sammen med sykepleier Storbritannia/Brompton hospital: fysioterapeuter går sammen to og to til respiratorpasienten (hospitering 97)

Mål for lungefysioterapi til respiratorpasienten? Påvirke ventilasjon perfusionsforhold (V/Q) og FRC, bedre oksygenering. Forhindre og behandle atelektaser, sekretstagnasjon, pneumoni. Prøve å unngå intubasjon, legge til rette for respiratoravvening og ekstubasjon så raskt som mulig. Ut fra intensivavdelingen og sykehuset så raskt som mulig og helst levende. Unngå reinleggelser! NB fysioterapeuten kan stå for kontinuitet ved overflytting fra intensiv til sengepost. Har det noen effekt? Hvilke tiltak har effekt? 2 oversiktsartikler en fra 2000 og en fra 2008 Kenneth Lytts 15

Kenneth Lytts, jan 2011 16

Noen bruker en kombinasjon av tiltakene rutinemessig til de fleste (alle?) intensivpasienter, uansett underliggende patologi hensikt åunngåog behandle lungekomplikasjoner. Andre bruker tiltakene mer selektivt når de vurderer at det er indisert. Kenneth Lytts, jan 2011 17

Kombinasjon av tiltak vanlig Leiring Gjennombeveging av ekstremiteter Thoraks mobilisering Thoraks strekk Hyperinflasjon Manuelle teknikker Trachealsuging Våken pas? Stimulere til egenpust, dype pust, støt, hosting. 31.5.2011. 18

Stiller K: Physiotherapy in Intensive Care: Towards an Evidence Baced Practice 2000. There are data demonstrating that multimodality physiotherapy may result in short term improvements in the pulmonary function of ICU patients. However also shown deleterious effects if used inappropriately Physiotherapy has shown to be an effective treatment for acute lobar atelectasis Positioning has been shown to improve pulmonary function, vibrations have not been shown to be of additional benefit Overall it is clear that despite the widespread use of physiotherapy for intubated ICU patients receiving mechanical ventilation, there is perilously little research to support its role. 31.5.2011. 19

Stiller K: Strong evidence Fysioterapi er treatment of choice ved akutt lobær atelektase Mageleie bedrer oksygenering hos noen ARDS pasienter Sideleie m dårlig lunge opp bedrer oksygenering for noen pasienter med unilateral lungeproblematikk Måfølge opp hemodynamisk status ved fysioterapi for å unngå negative effekter av behandling kan reduseres med ekstra sedasjon før behandling. Preoksygenering, sedasjon/berolige pasienten før suging for å unngå hypoksemi Kontinuerlig rotasjonsterapi (mha spesialsenger) færre lungekomplikasjoner (men ikke noe effekt på intub.tid, liggetid på intensiv/sykehus, mortalitet) MHI (manuell hyperinflasjon = bagging) moderat evidens 31.5.2011. 20

Gosselink m.fl. 2008: Physiotherapists should be able to prioritize, and identify aims and parameters of treatments, ensuring that these are both therapeutic and safe by appropriate monitoring of vital functions Assessment prior to treatment Determine the underlying problem Determine which, if any, intervention(s) are appropriate Monitoring of vital functions to ensure that interventions are both therapeutic and safe. Kenneth Lytts, jan 2011 21

Gosselink m.fl. 2008 anbefalinger for intuberte A = RCT Rich body of data B = RCT men begrenset C = nonrandomiserte studier, observ.studier D = Panel consensus Atelektasebeh ja (B). Leiring, øke insp.volum og stimulere til FET (B). Intub pas = manuell hyperinflasjon og suging med affisert lunge opp (B). Manuell el ventilator hyperinfl +suging for åfåopp sekret (B). MHI vis forsiktighet v/fare for barotraume/volutraume el v/sirkul instabile (B) og pass på over/underventil (B). bruke trykkmåling ved MHI (D) Chest wall compression. Kun en studie blir ref 2005 bedret ikke airway secretion removal. 31.5.2011. 22

Gosselink m.fl. 2008 anbefalinger for intuberte Åpent sug ok for de fleste respiratorpas (B) Ikke rutinesuging eller drypping (C) Reassurance, sedation and pre oxygenation before suctioning (D) ALI/ARDS prøve leiring for åbedrev/q forhold men NB ikke vist noe bedret overlevelse (A) Man.hyperinflasjon kan være indisert v/nonpulmonal årsak til ARDS (C) ALI suging med lukket sug anbefales (B), suging med åpent sug når sekretevakuering er prioritert (B) 31.5.2011. 23

Krav til intensivfysioterapeut: Bør ha evne/kunnskap til å vurdere lungefunksjon og kunne lese av respirator og scoop til å identifisere problemstillinger og velge riktig tiltak om de tiltak litteraturen støtter og kunne utføre disse til å vurdere indikasjon og kontraindikasjon for lungefysioterapi til åevaluere effekt av behandling til å auskultere/perkuttere lunger til åivareta sikkerhet/trygghet under behandling til å vurdere hvilke pasienter som skal prioriteres (dag, kveld, helg) Og bør være trygg, tydelig og flink til å kommunisere. 31.5.2011. 24

Figure 5.6 Forced expiratory manoeuvre: huff or cough. (Pryor 1991. In Pryor JA (ed) Respiratory care, p 84. Reproduced with permission of Elsevier, Edinburgh) (Pryor, Jennifer A.. Physiotherapy for Respiratory and Cardiac Problems: Adults and Paediatrics, 4th Edition. Churchill Livingstone, 052008.). 31.5.2011. 25

Overtrykksventilering Lånt fra forelesning til kollega Sarah Wilberg

Leiring og lunger (fra Hough 2001, s372 og Pryor 2008,s 285, 121 124) There may be a fine irony in the observation that our advanced knowledge and technology by themselves cannot save the patient. Insted, something so simple as turning the patient from supine to lateral to prone to lateral, at least hourly, may make the difference between living and dying for the intensive care patient. Positioning the main physiotherapy treatment for patients in intensive care maybethe only intervention for some patients more effective than peep or large tidal volumes. 31.5.2011. 27

Leiring i nøytral stilling LIN Heidrun Pickenbrock, fysioterapeut, www.lin arge.de (tysk) Utarbeidet for nevologiske pasienter (hjerneskader) Kurs Sunnaas/Ullevål m tyske instruktører (på engelsk) Interesse? Kontakt ev anja.schaller@ous hf.no hun var med og ordnet kurs på Ullevål. Nøytral stilling er et menneske i stående stilling Legg nå personen ned, men behold stillingen Stapping, modellering, innpakking, kroppsgrenser. Fra forelesning til kollega Ingerid Kleffelgård 31.5.2011. 28

Ryggliggende LIN Fra forelesning til kollega Ingerid Kleffelgård

Sideliggende 90 LIN Fra forelesning til kollega Ingerid Kleffelgård 31.5.2011. 30

Vitenskapelig dokumentasjon LIN Vitalparametre (B.T., puls, RR) Signifikant endret i inntil 1 time etter LIN PROM for hoftefleksjon(passiv range of motion) Signifikant endret i inntil 1 time etter LIN Pickenbrock, H (2004) Fra forelesning til kollega Ingerid Kleffelgård 31.5.2011. 31

Oppsummering lungefysioterapi til respiratorpas. Kunnskapsbasert praksis/fagprosedyre! Nasjonalt nettverk for fagprosedyrer lett tilgjengelig via helsebiblioteket. Lungefysioterapi til mekanisk ventilerte voksne intensivpasienter Hensikt å ferdigstille fagprosedyre til høsten. Fysioterapeutrolle varierer mye internasjonalt. Fysioterapeutens verktøykasse. Effekt av fysioterapitiltak? Ja, men trengs mer forskning 2 oversiktsartikler gjennomgått. Fysioterapi virker på atelektaser og sekretevakuering leiring og hyperinflasjon gir effekt. Dårlig lunge opp. Krav til fysioterapeut på intensiv. Fysioterapi ikke på rutine, men på indikasjon. Leiringsom tiltak. Leiring i nøytral (LIN) et godt konsept også med hensyn til lungefunksjon til intensivpasienter. 31.5.2011. 32

Kilder Pryor, Jennifer A. &Prasad Ammani S. Physiotherapy for Respiratory and Cardiac Problems: Adults and Paediatrics, 4th Edition. Churchill Livingstone, 2008. Hough, Alexandra. Physiotherapy in respiratory care : an evidence based approach to respiratory and cardiac management,cheltenham: Nelson Thornes Ltd. 3rd ed., 2001. Stiller, Kathy. Physiotherapy in intensive care: Towards an evidence based practice. Chest; Dec 2000; 118, 6; ProQuest Medical Library Gosselink, R et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the european Respiratory Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. IntensiveCareMed, 2008, 34:1188 1199. (+electronic supplementary material) SacketDL, m.fl. Evidence Based Medicine: what it is andwhatitisn t. BMJ 1996, 312, 71 2. Vincent, Jean Louis, Evidence Based Medicine in the ICU*: important Advances and Limitations, Chest. 2004 Aug;126(2):592 600 Norrenberg M, Vincent J L: A profile of European intensive care unit physiotherapists. Intensive Care Medicine 2000; 26:988 94. Chaboyer W., Gass E., Foster MJ: Patterns of chest physiotherapy in Australian Intensive Care Units. Journal of Critical Care. 2004 Sep; 19(3): 145 51

Takk til Ingerid Kleffelgård, Intensiv, OUS Ullevål, for lov til åbruke slides og bilder fra hennes forelesning om LIN. Kirsten Aarvaag Storaker, Undervisningsfysioterapeut, OUS Rikshospitalet for tilbakemelding/kommentarer på forelesningen. Sarah Wilberg, OUS Ullevål for faglige innspill/samarbeid over mange år. kollegaer på egen avd OUS Rikshospitalet, spesielt Hanne Hansen og Anne Gjertine Heli Haugestøl, for hyggelig samarbeid det siste halvåret TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN!