Kntinuasjns eksamen, MEDSEM10 høst 2009 Onsdag 17.02.2010 kl. 09:00-14:00 Oppgavesettet består av _7_ sider Viktige pplysninger: Eksamen består av tre fagmråder: Allmennmedisin (ppgave 1, 2) Samfunnsmedisin (ppgave 3, 4) Rettsmedisin (ppgave 5, 6 g 7) Vi ber dere ta ett nytt ark fr hver ppgave frdi det er flere persner sm skal rette de ulike ppgavene. Hjelpemidler: Nrsk rettskrivningsrdbk g enkel kalkulatr uten tilleggsprgram. Allmennmedisin Oppgave 1 Bjørn Hansen er en 34 år gammel IT-knsulent. Han kmmer til deg frdi han de siste 3 ukene har hatt smerter i krsryggen, venstre setemuskel g venstre lår. Det startet etter en peride med mye vertidsarbeid. Smertene er verst når han har sittet en stund, g han sier at han nå har vansker med å gjennmføre en vanlig arbeidsdag. a) Hva bør anamnesen i denne knsultasjnen mfatte? b) Hvilke kliniske g supplerende undersøkelser vil du gjøre? c) Diskuter mulige årsaker/diagnser. d) Hvilke tiltak vil du sette i gang? e) Hvilke frhld øker sannsynligheten fr alvrlig, underliggende årsak til akutte ryggsmerter ( røde flagg )? 1
Oppgave 2 Du er fastlege i en bypraksis. Det er influensasesng. Arild er 50 år gammel. Han kmmer til legekntret med sin kne. Hun er veldig bekymret frdi han er blitt akutt alvrlig syk. Du ser at pasienten sitter krket sammen g har frysninger. Han frteller at han det siste døgnet har begynt å hste, føler seg tungpusten g verker i hele krppen. a) Hvilke spørsmål stiller du fr å utdype anamnesen? Ved klinisk undersøkelse finner du at BT er 110/75 mmhg, Puls 80 regelmessig, g ver lungene høres det knatrelyder basalt bilateralt. b) Hvilke diagnser verveier du på dette tidspunkt i knsultasjnen? Du velger å ta CRP sm er 110 mg/l g EKG sm er nrmal. Temperaturen er 39 grader. c) Hva gjør du med pasienten? Begrunn frslaget. La ss si at du valgte å behandle pasienten hjemme etter første knsultasjnen. Kna ringer 1 ½ døgn senere. Han har blitt tiltagende tungpusten. Begge er svært slitne. Du velger å se pasienten på kntret. Det kliniske bildet er ufrandret g CRP er 130mg/l. d) Hvilke tiltak fretar du nå? Begrunn. e) Vil du anbefale denne pasienten vaksine mt lungebetennelse - pneumkkkvaksine? Gi krt begrunnelse. 2
Samfunnsmedisin Oppgave 3 Beskriv legers lvpålagte infrmasjnsplikter til pasienter g pårørende. 3
Oppgave 4 Klara Olsen er 86 år gammel g br alene i egen leilighet i Osl. Hun er intellektuelt våken. Fr et par år siden fikk hun et hftebrudd. Hun har gså en del smerter i ryggen. Hun er litt svimmel g har en del angst. Det er vanskelig å kmme seg ut av senga g inn på badet fr å stelle seg, men det går så vidt. Hun er tynn. Ne matstell klarer hun selv, men ksthldet er svært enkelt, g hun har lite appetitt. Det er sjelden hun kmmer seg ut, men hun får av g til besøk av naben g sine søstre. Klara kjeder seg, men er glad hun frtsatt kan b hjemme. a) Hvilke hjelperdninger kan kmmunen freslå fr eldre mennesker sm Klara Olsen, slik hun har det i dag? b) Dersm helsa til Klara Olsen blir mye dårligere, hva slags hjelpetiltak kan da kmme på tale? c) På begynnelsen av 1950-tallet var det ca. 250 hftebrudd i Osl mens det på slutten av 1990-tallet var 1300. Hva kan frklare denne økningen i antallet hftebrudd? d) I Amsterdam er det årlig 662 hftebrudd hs persner 70 år g eldre (73500 persner 70 år g eldre). I Osl er det tilsvarende antallet 1134 hftebrudd blant 63000 persner 70 år g eldre. Beregn den relative risiken fr hftebrudd i Osl sammenlignet med Amsterdam. e) Hva skal til fr at vi kan stle på denne relative risiken sm et mål på frskjellen i risik fr hftebrudd blant eldre i Osl g Amsterdam? 4
Rettsmedisin Oppgave 5 En 65 år gammel mann sm har røkt siden han var tenåring, har i et par år vært plaget med kalde ben g smerter i bena ved gange. Fr ca ett år siden ble det fretatt en angigrafi av arteriene i bekkenet g bena, g det viste seg da at han hadde uttalt årefrkalkning i samtlige undersøkte årer. Det ble anbefalt perasjn, men dette var mannen ikke innstilt på. De siste månedene har han hatt økende brystsmerter g tung pust. Ved ekkundersøkelse fant man frstørret hjerte, g røntgen traks viste uttalt stuvning. Man besluttet derfr å gjøre en hjertekateterisering, inklusive undersøkelse av kranspulsårene. Mannen ble rientert m undersøkelsens art g risiken fr kmplikasjner, men gså m mulighetene fr perativ behandling. Han ønsket nå utredning g, m mulig, gså en perasjn fr å lindre plagene. Ved kateteriseringen km man pp i hjertet uten ne prblem, men da man skulle inn i den ene krnararterien ble mannen plutselig urlig, bldtrykket falt, det ppst ventrikkelflimmer g etter krt tid asystli. Alle frsøk på gjenpplivning var nytteløse, g mannen ble erklært død. a) Du har utført prsedyren. Hva gjør du nå? Begrunn ut fra gjeldende lver. b) Overlegen på avdelingen ønsker å begjære en sykehusbduksjn utført ved avdeling fr patlgi. Hvrdan frhlder du deg til dette? c) Pasientens kne lurer på m hun kan ha rett på erstatning g hvr hun skal henvende seg fr å få hjelp til å utrede dette. Hvilke råd vil du gi henne? 5
Oppgave 6 Du har legevakt g plitiet kmmer til deg med en 23 år gammel mann sm har skadet en annen mann så alvrlig at denne er innlagt på sykehus. Både kniv g balltre ble anvendt i slåsskampen. Plitiet ønsker at du undersøker m mannen de bringer inn har fått nen skader g at du evt dkumenterer disse, samt tar bldprøver med henblikk på ruspåvirkning. Mannen gir høylydt uttrykk fr at han ikke vil finne seg i nen undersøkelse. a) Hvilke plikter har du g hva fretar du deg? Begrunn ut fra gjeldende lvverk. b) Hvr vil du sende den legeerklæringen du eventuelt utferdiger? c) Beskriv hvrdan henhldsvis en sårskade frårsaket av stump vld (knusningsrift) g en skade frårsaket av et skarpt redskap sm en kniv ser ut (stikkskade/skjæreskade/huggsår). 6
Oppgave 7 Du arbeider sm turnuslege på et helsesenter. Helsesøster ber deg kmme g se på en 2 år gammel gutt sm hun er bekymret fr. Barnet har mange blåmerker av ulik alder både på krpp g lemmer, er undervektig g virker understimulert. Mr hlder seg i bakgrunnen, g det virker sm hun ikke ønsker å snakke med deg. Du tar de t med inn på kntret g frsøker å få en samtale med mr. Når du får sett nærmere på henne, ppdager du at hun er gravid, g at hun virker ruset. Idet hun tar av seg ytterjakken glir det ene genser-ermet litt pp, g du ser at hun har stikkmerker på armen. a) Hva vil du freta deg? - Overfr barnet? - Overfr mren? Når mr g barn frlater helsesenteret, ser du til din frskrekkelse at mr har kmmet kjørende i bil, g at hun tydeligvis gså akter å frlate senteret i bil, til trss fr at hun er ruspåvirket. Du løper ut g frsøker å stppe henne, men hun ignrerer deg. b) Hva gjør du nå? Begrunn ut fra gjeldende lvverk. Det medisinske fakultet, Osl, Per Nafstad leder av eksamenskmmisjnen 7
Sensrveiledning kntinuasjns eksamen 10. semester -høst 2009 Allmennmedisin Oppgave 1a Anamnestisk infrmasjn: " Nevrlgiske utfall: Endret følelse eller kraft i benet, fungerer vannlating g avføring sm nrmalt? " Allmennsymptmer " Aktuelle anfall: Er det gradvis frverring? Døgnvariasjn? Hva frverrer/lindrer plagene - bør spørre spesifikt m frverring ved nysing/hste. Lkalisering/utstråling? (delvis besvart i ppgaveteksten, men kan gjerne utdypes) " Bruk av smertestillende, effekt av dette. " Frhld på jbb; Mulighet fr tilrettelegging, mistrivsel " Tidligere episder med ryggsmerter; frløp, behandling. Oppgave 1b Undersøkelser: " Inspeksjn " Bevegelse i rygg; fleksjn/ekstensjn g sidefleksjn " Kraft, sensibilitet g reflekser i underekstremiteter " Lasegues test " Palpasjn av ryggsøyle " Det er ikke behv fr supplerende undersøkelser slik kasuistikken er beskrevet. Direkte henvisning til MR/CT er feil. Det er en frdel m studenten diskuterer indikasjn fr billedundersøkelse g bldprøver. Aktuelle bldprøver er i så fall SR, ALP, kalsium, fsfat, elektrfrese. Oppgave 1c Årsaker/diagnser: Sannsynligste diagnse: Uspesifikke krsryggsmerter/akutt lumbag. Typisk: akutt start, utstråling kun til lår, gd allmenntilstand, bedring ved hvile Bør vurderes: Nervert affeksjn: Akutt start, utstråling til under kneet, frverring ved hste/nysing, Lasegues test psitiv, eventuell sidefrskjell mhp kraft/sensibilitet/reflekser. Oppgave 1d Tiltak: " Generell aktivitet: ikke sengeleie med mindre det er nødvendig sm smertelindring de første døgn. " Inf: Infrmer m gd prgnse, avdramatiser. " Legemidler: Tas med jevne mellmrm g ikke ved behv. Paracetaml g/eller NSAID " Arbeid: Frtsett i/gjenppta jbb så raskt sm mulig. Vurdere gradert sykmelding/avventende sykmelding med råd m tilrettelegging på jbb. " Fysiterapi: Veiledet trening/øvelser ved langvarige plager/sykmelding (>4-6uker) Oppgave 1e Røde flagg: 8
" Ryggplager sm debuterer, eller ppfattes annerledes enn tidligere plager, ved alder under 20 år eller ver 55 år " Knstante smerter, ev. tiltakende ver tid, hvilesmerter " Generell sykdmsfølelse, feber g/eller vekttap " Traume, kreft, bruk av sterider eller immunsuppressiva, stffmisbruk " Utbredte g ev. prgredierende nevrlgiske utfall (cauda equina - syndrm) " Defrmitet i ryggsøylen " Høy SR, uttalt mrgenstivhet med varighet ver en time Oppgave 2a Kartlegge tidligere sykdmmer, feber, m han hster pp farget slim, brystsmerter, respirasjns avhengige smerter, hvr tungpusten han er nå. Oppgave 2b Pneumni g hjertesvikt (kan pptre akutt i frbindelse med et stum hjerteinfarkt under influensa). Oppgave 2c Pneumni: Behandle med fenxymetyl penicillin g gi råd m å ta kntakt ved manglende bedring eller frverring. Ved mistanke m hjertelidelse innleggelse på sykehus. Oppgave 2d Henvises til sykehuset pga hjemmesituasjn g diagnse avklaring. Skifte av antibitika med hjemsendelse av pasienten kan være en dårlig løsning. Oppgave 2e Nei. Han er ikke risik pasient. Samfunnsmedisin Oppgave 3 Lv m pasientrettigheter 3-2 - 3-4 beskriver dette 3-2. Pasientens rett til infrmasjn Pasienten skal ha den infrmasjn sm er nødvendig fr å få innsikt i sin helsetilstand g innhldet i helsehjelpen. Pasienten skal gså infrmeres m mulige risiker g bivirkninger. Infrmasjn skal ikke gis mt pasientens uttrykte vilje, med mindre det er nødvendig fr å frebygge skadevirkninger av helsehjelpen, eller det er bestemt i eller i medhld av lv. Infrmasjn kan unnlates dersm det er påtrengende nødvendig fr å hindre fare fr liv eller alvrlig helseskade fr pasienten selv. Infrmasjn kan gså unnlates dersm det er klart utilrådelig av hensyn til persner sm står pasienten nær, å gi slik infrmasjn. Dersm pasienten blir påført skade eller alvrlige kmplikasjner, skal pasienten infrmeres m dette. Pasienten skal samtidig gjøres kjent med adgangen til å søke erstatning hs Nrsk Pasientskadeerstatning. Dersm det etter at behandlingen er avsluttet, ppdages at pasienten kan ha blitt påført betydelig skade sm følge av helsehjelpen, skal pasienten m mulig infrmeres m dette. 3-3. Infrmasjn til pasientens nærmeste pårørende 9
Dersm pasienten samtykker til det eller frhldene tilsier det, skal pasientens nærmeste pårørende ha infrmasjn m pasientens helsetilstand g den helsehjelp sm ytes. Er pasienten ver 16 år g åpenbart ikke kan ivareta sine interesser på grunn av fysiske eller psykiske frstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming, har både pasienten g dennes nærmeste pårørende rett til infrmasjn etter reglene i 3-2. 3-4. Infrmasjn når pasienten er mindreårig Er pasienten under 16 år, skal både pasienten g freldrene eller andre med freldreansvaret infrmeres. Er pasienten mellm 12 g 16 år, skal pplysninger ikke gis til freldrene eller andre med freldreansvaret når pasienten av grunner sm bør respekteres, ikke ønsker dette. Infrmasjn sm er nødvendig fr å ppfylle freldreansvaret, skal likevel gis freldre eller andre med freldreansvaret når pasienten er under 18 år. Dersm barneverntjenesten har vertatt msrgen fr barn under 16 år etter barnevernlven 4-8 eller 4-12, gjelder første, annet g tredje ledd tilsvarende fr barneverntjenesten. Oppgave 4 a. Hjelperdninger fr eldre: Fastlege, i frhld til fysisk g psykiske plager. Også hjemmebesøk. Fastlegen kan i nen tilfeller henvise til Distriktspsykiatrisk senter, sm gir et spesialisthelsetjenestetilbud Fysiterapitjeneste. Fysiterapi kan gis i hjemmet til de sm ikke selv kan kmme seg til et fysikalsk institutt. Ergterapitjeneste. Ergterapeut vurderer gså i frhld til hjelpemidler sm kan bedre brukerens/pasientens muligheter til å utføre daglige aktiviteter, g trener g veileder i bruk av disse. Hjemmesykepleie Hjemmehjelp/ praktisk bistand, innkludert vaktmestertjeneste Støttekntakt kan gså være aktuelt Tekniske hjelpemidler fra hjelpemiddelsentralen Trygghetsalarm (egenandel) TT-krt Frivillighetssentraler (ulike tilbud, ssialt møtested, selvhjelpsgrupper mv) Eldresenter, åpen fr alle kmmunens/bydelens bebere ver 65 (67) år Dagsenter (må søke plass; gir tilbud m måltider, aktivitetstilbud, g dagrehabilitering/pptrening) b. Mer av det samme, særlig hjemmesykepleie. 10
" Krttidsplasser / rehabilitering på sykehjem " Trygghetsplasser, hvis man kmmer i plutselig vanskelig situasjn eller har behv fr pleie g msrg i en krtere peride " Blig med heldøgsn msrgstjeneste (msrgsblig) " Sykehjem (hvis helt avhengig av pleie g behandling) c) Det er t frhld sm kan frklare dette: Flere eldre, samt at den aldersjusterte insidensen har økt (bruddratene i de frskjellige aldersgruppene har økt). d) Insidens i Amsterdam: 662/73500=9 per 1000. Insidens i Osl 1134/63000=18 per 1000 RR = 2, dvs. dbbelt så str risik i Osl e) Det frutsettes at bruddregistreringen er like gd begge steder. Siden alder g kjønn påvirker risiken fr hftebrudd er det gså viktig at alders- g kjønnssammensetningen er like i de t byene, eller at man har justert fr dette. Rettsmedisin Oppgave 5 a) Du har plikt til å - fylle ut legeerklæring m dødsdfall i henhld til Helsepersnellven (Hpl) 36 vedr melding m dødsfall. "Leger skal gi erklæring m dødsfall sm de blir kjent med i sin virksmhet". - Melde dødsfallet til plitiet i henhld til Hpl 36. "Er det grunn til å tr t dødsfallet er unaturlig, skal legen underrette plitiet i samsvar med frskrift fastsatt av departementet. Hpl med frskrift 1 g 2. 2 mhandler unaturlige dødsfall, i dette tilfellet: "feil, frsømmelse eller uhell ved undersøkelse eller behandling av sykdm eller skade". b) Du har meldeplikt til plitiet, g det er mulig at plitiet vil begjære en rettsmedisinsk bduksjn. I strprl 228, påtaleinstruksen 13-2 heter det at plitiet i alminnelighet bør sørge fr at det utføres når dødsårsaken er uviss g antas å kunne skyldes feil, frsømmelse eller uhell ved medisinsk undersøkelse eller behandling av sykdm eller skade. I lv m transplantasjn, sykehusbduksjn g avgivelse av lik m.m. heter det i 8 at: "Obduksjn etter 7 må ikke fretas når det er grunn til å anta at rettsmedisinsk bduksjn vil bli begjært". Dersm plitiet ikke begjærer rettsmedisinsk bduksjn kan såkalt sykehusbduksjn utføres, men ikke før dette er endelig avklart med plitiet. 11
c) Ifølge pasientrettighetslven Prl 3-2 har legen plikt til å infrmere m adgangen til å søke erstatning fra Nrsk Pasientskadeerstatning (NPE). Pårørende kan gså henvende seg til Pasientmbudet (bistand herfra er gratis, i mtsetning til hva sm er tilfellet dersm man kntakter advkat). En helt annen sak er m pårørende her vil ha rett til nen erstatning. Det ytes ingen erstatning dersm: - Skaden er en påregnelig kmplikasjn - Skaden i høy grad skyldes grunnsykdmmen - Skaden skyldes særlige frhld ved pasienten g - Behandlingsmåten synes adekvat Oppgave 6 a) Du er pliktig til å bistå plitiet etter: Hpl 12. Undersøkelser i frbindelse med straffbare frhld Lege, sykepleier eller biingeniør skal etter anmdning fra plitiet ta bldprøve eller freta lignende undersøkelse av persner sm er mistenkt fr straffbart frhld under påvirkning av alkhl eller annet berusende eller bedøvende middel når dette er hjemlet i lv g kan skje uten fare. Lege skal etter anmdning fra påtalemyndigheten freta krppslig undersøkelse av mistenkte i straffesak når slik undersøkelse er besluttet etter straffeprsesslven (Strprl) 157. Videre skal lege etter anmdning fra kriminalmsrgen freta krppslig undersøkelse av en innsatt i fengselsanstalt når slik undersøkelse er besluttet etter reglene i straffegjennmføringslven 29. Dg med visse unntak: Lege, sykepleier eller biingeniør har ingen plikt til å freta undersøkelser etter første g annet ledd av: 1. ektefelle, samber, registrert partner, frlvede eller av slektninger i rett pp- eller nedstigende linje, søsken eller like nær besvgrede. Likt med slektskap regnes adptiv- g fsterfrhld. 2. persn sm helsepersnellet har til behandling. Departementet kan i frskrift gi nærmere bestemmelser m plikten til å freta undersøkelser etter denne paragrafen, g herunder fastsette bestemmelser m begrensninger i plikten g m fritak. Du er ikke pliktig til å slåss med mannen, men hvis plitiet kan hlde ham slik at du kan få undersøkt, må du gjøre dette. Siden mannen nekter, må du imidlertid kreve frelagt en rettslig kjennelse fr undersøkelsen. Dersm dette ikke er mulig g det er fare fr bevisfrspillelse ved utsettelse av undersøkelse, kan påtalemyndigheten kmme med en skriftlig g begrunnet begjæring. Evt kan denne legges fram muntlig i første mgang, men den må snarest mulig følge i skriftlig frm. Dette i hht: Strprl 157. Den sm med skjellig grunn mistenkes fr en handling sm etter lven kan medføre frihetsstraff, kan underkastes krppslig undersøkelse når det antas å være av betydning fr pplysningen av saken g ikke fremstår sm et ufrhldsmessig inngrep. Det kan tas bldprøve g fretas andre undersøkelser sm kan skje uten fare eller betydelig smerte. Uten mistenktes samtykke kan undersøkelse bare fretas etter kjennelse av retten. Så vidt mulig g tilrådelig skal han få adgang til å uttale seg før avgjørelsen treffes. 12
Dersm frmålet med undersøkelsen ellers kunne frspilles, kan rdre fra påtalemyndigheten tre i stedet fr kjennelse av retten. Ordren skal være skriftlig g grunngitt. Er det fare ved pphld, kan rdren gis muntlig, men den skal da snarest mulig nedtegnes. Det skal utarbeides en lege-erklæring med pplysning m de funn legen gjør. Før du undersøker mannen har du plikt til å infrmere ham m din rlle i denne sammenhengen: du er ikke behandler, men sakkyndig. 15. Krav til attester, legeerklæringer.l. Den sm utsteder attest, legeerklæring.l. skal være varsm, nøyaktig g bjektiv. Attest, legeerklæring.l. skal være krrekte g bare innehlde pplysninger sm er nødvendige fr frmålet. Helsepersnell sm er inhabil etter frvaltningslven 6, skal ikke utstede attest, legeerklæring.l. b) Legeerklæringen skal sendes til rekvirenten (plitiet) med kpi til Den rettsmedisinske kmmisjn. c) Sårskade frårsaket av - stump vld: Riftens kanter er fte ujevne g takkete. Sm regel hudavskrapning inntil sårkanten g blødning i vevet inntil skaden i dybden. Oftest ujevn dybde g tversgående brer av bindevev g bldkar mellm sårveggene. Fravær av skjærelinjer i underliggende ben. I behåret hud kan intakt hår krysse såret. - skarp vld: Stikksår er karakterisert av skarpe, jevne kanter (unntak: sløvt redskap). Skjæresår ftest bredest g dypest på midten. Tilspisset g grunnere mt endene. Huggsår har skarpe kanter, fte med smal brem med hudavskrapning. Ofte dype. Oppgave 7 a) - I henhld til Hpl 21 har legen taushetsplikt. Imidlertid må det her vurderes m det er grunn til å melde fra til barneverntjenesten, etter Hpl 33. Helsepersnell skal av eget tiltak g uten hinder av taushetsplikten gi pplysninger til barneverntjenesten nå det er grunn til å tr at et barn blir mishandlet i hjemmet eller det freligger andre frmer fr alvrlig msrgssvikt. Frtrinnsvis bør man snakke med mr før man melder g gjøre henne ppmerksm på meldeplikten. - Mr er gravid. Dette åpner fr at man må melde fra til ssialtjenesten etter Hpl. 32: Uten hinder av taushetsplikt etter 21 skal helsepersnell av eget tiltak gi pplysninger til ssialtjenesten, når det er grunn til å tr at en gravid kvinne misbruker rusmidler på en slik måte at det er verveiende sannsynlig at barnet vil bli født med en skade b) Bakgrunn: Hpl 21 Hvedregel m taushetsplikt. Helsepersnell skal hindre at andre får adgang eller kjennskap til pplysninger m flks legems- eller sykdmsfrhld eller andre persnlige frhld sm de får vite m i egenskap av å være helsepersnell. 13
Taushetsplikten faller brt når den det gjelder gir samtykke til infrmasjn; Hpl 22 g når Hpl 23 sm mhandler begrensninger i taushetsplikten, gjøres gjeldende. Har ingen hjemmel fr å melde dette til plitiet siden jeg ikke kan være sikker på at jeg ved det vil avverge en alvrlig frbrytelse (Strl 139). Fyllekjøring er ingen alvrlig frbrytelse, men en frseelse i lvens frstand. I kmmentarer til Hpl 31; Opplysninger til nødetater, står det at "taushetsplikten kan settes til side ved fare fr persners sikkerhet." Videre: "I bestemmelsen åpnes det fr at helsepersnell kan gi pplysninger fr å avverge alvrlige skader på mennesker. "Og: "Bestemmelsen åpner gså fr at helsepersnell kan kntakte plitiet fr å hindre at en persn sm er påvirket av legemidler, narktiske stffer eller alkhl kjører bil." Altså gir denne lven støtte med hensyn til å varsle plitiet. Hpl 23, punkt 4 kan gså gi hjemmel fr å kntakte plitiet. Hensynet sm taler fr å tilsidesette taushetsplikten, må her veie vesentlig tyngre enn hensynet sm taler fr å bevare tausheten. 14