Uønskede hendelser og risikoforhold registrering og analyse av avvik

Transkript

1 Prsedyre Uønskede hendelser g risikfrhld registrering g analyse av avvik 1. Endringer siden frrige versjn Dkumentet er ppdatert med navn på Pasientsikkerhets- g kvalitetsutvalg i klinikkene (tidligere kalt kvalitetsutvalg), samt ppdatert mht. endret meldeplikt etter 3-3 i spesialisthelsetjenestelven f..m. 1. juli Hensikt g mfang Osl universitetssykehus har sikkerhet g trygghet fr pasienter g ansatte sm viktige mål fr virksmheten. Et viktig ledd i å virkeliggjøre dette er å registrere hendelser g risik systematisk, g analysere årsaker g sette inn frbedringstiltak der det er nødvendig fr å frebygge unødige tap / skader. Dkumentet er basert på flere lver g frskrifter, se referanser. Dette dkumentet beskriver: hvrdan ansatte skal registrere uønskede hendelser g frhld sm kan gå ut ver pasientsikkerhet eller ansattes helse, miljø g sikkerhet, eller på annen måte utgjøre tap fr virksmheten lederes årsaksanalyse g frbedringstiltak der det er behv fr å redusere risik 3. Ansvar Ansattes registreringsplikt g lederes plikt til å saksbehandle er beskrevet under. Flytskjemaer, rller g faginstanser er beskrevet i vedlegg. 4. Uønskede hendelser / frhld sm har eller kunne ha skadet pasienter, ansatte eller materiell skal registreres i avvikssystemet i virksmhetsprtalen. Følgende hendelser g frhld skal registreres av ansatt: Uønskede hendelser sm har medført str eller liten skade på pasient, ansatt eller materiell / bygninger. Uønskede hendelser, nesten-uhell g vedvarende risikfrhld sm kunne ha medført skade på pasient, ansatt eller materiell / bygninger. Uønskede hendelser / tilstander sm påvirker arbeidsmiljøet g/eller ansattes helse negativt. Uønskede hendelser ved bruk av utstyr / utstyrssvikt / reklamasjner på utstyr (engangsutstyr, medisinsk teknisk utstyr eller annet utstyr) sm kan utgjøre risik. Unaturlig dødsfall - jfr. frskrift.

2 Uønskede resultater av behandling (fr eksempel kmplikasjner) sm ikke utelukkende er en påregnelig knsekvens av risik ved krrekt utført behandling (sårinfeksjner, andre sykehusinfeksjner, sepsis etc. kan inngå her). Sjeldne eller uventede negative resultater av behandling (inkludert uventede eller alvrlige legemiddelbivirkninger). Brudd på lv, frskrifter eller avvik fra styrende dkumenter / rutiner, herunder mangel på ppfyllelse av pasientrettigheter. Hendelser der en pasient har skadet en annen pasient, pårørende eller ansatt. Hendelser sm etter meldeplikt varsles myndighetsrgan / tilsynsmyndighet (se meldeplakaten eller vedlegg) skal gså alltid registreres internt. Følgende hendelser g frhld kan registreres etter den enkelte enhets egne rutiner eller den ansattes egen vurdering: Frbedringsfrslag. Hendelser, frhld eller nesten-uhell uten helsemessig betydning sm kan g bør frebygges av hensyn til andre tap, f.eks. vesentlig unødvendig tidsbruk eller ressursbruk fr øvrig. Åpenbart påregnelige knsekvenser av behandlingen sm f. eks. kmplikasjner, med mindre man har egne registre fr dette. Se vedlegg med eksempler på uønskede hendelser / risikfrhld. Ansatt / medarbeider sm ppdager en uønsket hendelse / risikfrhld, gjerne i samråd med andre invlverte. 1. Sørg fr nødvendige strakstiltak fr å begrense knsekvenser, f.eks. at skadet pasient/ansatt får nødvendig helsehjelp ved at lege kntaktes. 2. Straksmeldinger: Se Meldeplakaten eller frsiden på avvikssystemet fr infrmasjn m varslingsplikt dersm: betydelig pasientskade der utfallet er særlig uventet i frhld til påregnelig risik alvrlig skade på ansatt / dødsfall alvrlig hendelse med medisinsk teknisk utstyr eller strålegivende utstyr (la utstyret frbli urørt) mistanke m unaturlig dødsfall Infrmasjn m aktuelle meldeplikter vises gså i avviksskjemaet ved utfylling. 3. Dersm pasient er skadet, skal pasienten infrmeres (pasientrettighetslven 3-2) g hendelsen dkumenteres i pasientjurnal. 4. Registrer sak i avvikssystemet i virksmhetsprtalen på det skjemaet sm passer best til risiken / knsekvensene. Beskriv hendelsen, årsaker, knsekvenser g frbedringsfrslag. Saken sendes til nærmeste leder. Enhetsleder / seksjnsleder / avdelingsleder 1. Leder mttar melding m registrerte saker på e-pst. 2. Risikvurdering: Kntrller / ppdater avkrysningene fr reell knsekvens, ptensiell knsekvens g hyppighet. 3. Årsaksanalyse: Innhent nødvendig infrmasjn fra invlverte ansatte (send kpi), fr å dkumentere hendelsesfrløpet. Vurdering av bakenfrliggende årsaker til risikfrhldet skrives sm kmmentar. Fkus skal være å dkumentere hva sm skjedde g hvrfr det skjedde, ikke på hvem sm har skylden. På bakgrunn av pplysningene trekkes en knkret g klar knklusjn frståelig fr alle interessenter. 4. Frbedringstiltak: Bruk årsaksanalysen sm grunnlag fr å beslutte tiltak rettet mt varig reduksjn av risik. Frbedringstiltak skrives i feltet fr tiltak (ikke sm kmmentar). Tiltak skal være knkrete g gjennmførbare. Ta vernembud med på råd i HMS-avvik. 5. Utfør evt. andre meldeplikter til myndigheter / tilsyn: se tabell i vedlegg, veiledning finnes gså i avviksskjemaet.

3 6. Søk nødvendig faglig bistand fra faginstansene. 7. Videresend, verfør eller lukk (se veiledningstekst i avvikssystemet): Mindre alvrlige hendelser sm er ferdig behandlet med frbedringstiltak eller akseptabel risik kan lukkes lkalt. Saker sm ikke kan løses lkalt videresendes tjenestevei eller verføres til annen ansvarlig enhet. Saker med høy risik fr pasientskade skal videresendes tjenestevei g behandles i klinikkens Pasientiskkerhets- g kvalitetsutvalg (følg instruksjner i avviksskjemaet). 8. Evaluer gjennmførte tiltak fr å sikre at de har hatt ønsket effekt. Leders øvrige ansvar i avviksbehandlingen: Hvis en uønsket hendelse / risikfrhld rapprteres muntlig: be den ansatte registrere saken i virksmhetsprtalen. All intern saksbehandling av avvik skal dkumenteres i avvikssystemet i virksmhetsprtalen g ikke i e-pster eller andre skriv. Evt. e-pster, brev, referat fra møter eller telefnsamtaler legges inn sm kmmentar eller vedlegg i avviksskjemaet. Ved behv fretas straksvarslinger i hht. meldeplakaten g beredskapsplan. Sørg fr å hlde fkus på systemfrbedringen fremfr de persnlige feil. Dette er en frutsetning fr en åpen g lærende kultur. Ta vare på ansatte sm har pplevd vanskelige situasjner. Erfaringsverføring g ppfølging av saksgang: Ledere skal sm fast punkt på dagsrden presentere aktuelle hendelser g frbedringstiltak i leder- g persnalmøter på alle nivåer. Ledere skal påse at ledere i underliggende enheter følger pp uønskede hendelser i henhld til prsedyren ved å ha avviksbehandling sm fast punkt på dagsrden i alle ledermøter. Fr alvrlige pasienthendelser / andre avvik sm videresendes Pasientsikkerhets- g kvalitetsutvalget (PKU) i klinikken: Klinikkens pasientsikkerhets- g kvalitetsutvalg 1. Frbereder sakene til møte, kvalitetssikrer pplysninger. Returnerer saker med utilstrekkelig årsaksanalyse / frbedringstiltak til avdelingene. 2. Drøfter saken g avgjør m den er tilstrekkelig analysert g dkumentert mht. frbedringstiltak g akseptabel risik. 3. Overvåker gjennmføring g evaluering av frbedringstiltak. 4. Videresender utvalgte enkeltsaker sm har str prinsipiell betydning g/eller sm berører flere klinikker til klinikkleder fr behandling i Sentralt kvalitets g pasientsikkerhetsutvalg (klinikkledermøtet). Klinikkleder Bør delta i klinikkens Pasientsikkerhets- g kvalitetsutvalg. Skal sette seg inn i ukentlig statusversikt (e-pst) fra avvikssystemet. Skal følge pp avviksbehandlingen g pasientsikkerhets- / frbedringsarbeidet i fast punkt på dagsrden i sine ledermøter. Legger fram utvalgte saker i Sentralt kvalitets g pasientsikkerhetsutvalg (klinikkledermøtet). Kvalitetsrådgiver i klinikken Bistår ledere i arbeidet med avviksbehandling / årsaksanalyser. Overvåker systemet g saksbehandlingen, herunder spesielt saker sm er lukket uten tilstrekkelig analyse / tiltak. Stab pasientsikkerhet Deltar i klinikkenes pasientsikkerhets- g kvalitetsutvalg. Bistår ledere i arbeidet med avviksbehandling / årsaksanalyser. Overvåker verføringen av saker til Kunnskapssenteret sm er meldepliktige etter 3-3 i spesialisthelsetjenestelven. Overvåker systemet g saksbehandlingen av Pasienthendelser g Andre avvik / frbedringsfrslag.

4 Fr HMS-avvik: Klinikk-AMU Behandler: 1. statistikker / ppsummeringer gjrt av klinikkene 2. enkeltavvik av str alvrlighetsgrad eller prinsipiell interesse 3. råd til lederne m nødvendige frbedringstiltak Arbeidsmiljøavdelingen g HMS-faginstanser Overvåker systematisk HMS-avvik g saksbehandling. Avgjør m hendelser skal behandles av relevant HMS-faginstans. Klinikkntakt i Arbeidsmiljøavdelingen deltar i klinikkens AMU. Se gså Flytskjema fr avviksbehandlingen. 5. Definisjner Se vedlegg. 6. Avvik eller dissens Ved diskusjn m en hendelse / risikfrhld skal registreres bør leder, faginstans eller vernembud kntaktes fr råd. 7. Referanser Interne: Avvikssystemet Meldeplakaten Meldeplikter til tilsynsmyndigheter Flytskjema fr avviksbehandling Definisjner i avviksbehandlingen Rller g tilgangsstyring i avvikssystemet Eksempler på uønskede hendelser g frhld sm registreres Eksterne: Helsepersnellven - Lv m helsepersnell Spesialisthelsetjenestelven Frskrift m leges melding til plitiet m unaturlig dødsfall.l. Frskrift m internkntrll i ssial- g helsetjenesten Hvrdan hlde rden i eget hus - veileder til internkntrll i helsetjenesten Veileder til 3-3 i SPHTL, m meldeplikt til Kunnskapssenteret Arbeidsmiljølven Internkntrllfrskriften HMS Frskrift m brannfrebyggende tiltak g tilsyn Smittevernlven Frskrift m medisinsk utstyr

5 Frurensningslven Frskrift m legemidler (legemiddelfrskriften) Frskrift m behandling av persnpplysninger Strålevernlven g strålevernfrskriften Frskrift m krav til kvalitet g sikkerhet ved håndtering av humane celler g vev Bldfrskriften Flketrygdlven