1 Historie, obduksjonsfrekvenser og (betydning) Ivar Skjåk Nordrum dr. med. Institutt for laboratoriemedisin, barne- og kvinnesykdommer, Det medisinske fakultet, NTNU Avdeling for patologi og medisinsk genetikk, St. Olavs Hospital Kurs TH-24722 : Obduksjon, dødsårsaker og ikke neoplastisk neuropatologi Trondheim Februar 2010
2 Obduksjon Gammelt rituale eller nyttig kunnskapskilde?
3 Historie
4 The Seats and Causes of Disease Investigated by Anatomy in Five Books (700 obduksjonsrapporter) Giovanni Batista Morgagni 1682-1771 Fra 1711 assistant professor i teoretisk medisin i Padua (Padova). Senere professor i anatomi. Den moderne obduksjonen begynner nå Legger vekt på korrelasjon morfologi og klinikk
5 Olof Rudbecks (1630-1702) anatomiske teater fra 1663 i Uppsala Universitet grunnlagt i Norden: Uppsala Universitet i1477 Lunds Universitet i 1666 København Universitet i 1479 Universitetet i Oslo i 1813 Universitetet i Bergen 1946 NTNU 1996 (tidl. Universitetet i Trondheim 1968) Universitetet i Tromsø 1972
6 Karl von Rokitansky (1804-1878) Den første professor i patologi (?) Virker ved Allgemeinen Krankenhaus i Wien. Utførte 30 000 obduksjoner Superviserte 70 000 obdukjsoner
7 Kilde: http://www.dnms.no/bilder/org350.jpg Michael Skjelderup (1769-1852) Norges første professor i medisin Det Kongelige Fredriks Universitet i Kristiania som åpnet i 1813.
8
9 Rudolf Ludwig Karl Virchow (1821-1902) Født 13. oktober 1821 i Pommern, Preussen; døde 5. september 1902 i Berlin Die Cellularpathologie in ihrer Begründung auf physiologische und pathologische Gewebelehre utgitt 1858 Dannet grunnlaget for cellulærpatologi og den mikroskopiske patologien Forfattet også bok om obduksjonsteknikk
10 The Four Horsemen http://www.jhu.edu/~jhumag/0603web/images/p57.jpg
11 http://www.jhsph.edu/bin/z/x/15_welch_microsc.jpg William Henry Welch (1850-1934) MD fra College of Physcians and Surgeons in New York i1875 Sjefspatolog (1884-1916), professor og første dekanus (1893-1898) ved Johns Hopkins University School of Medicine Etablerte det første patologilaboratoriet i USA i 1886. Sjefsarkitekten for læreplanen i medisinstudiet
12 Sir William Osler (1849-1919) MD ved McGill University i 1872 Oppdaget blodplatene i 1873 Utførte 800 obduksjoner ved Montreal General Hospital Første professor i medisin ved Johns Hopkins University School of Medicine Forfattet The Principles and Practice of Medicine Innførte Bedside Teaching Adlet i 1911 http://www.mcgill.ca/files/osler-library/046-14clinicbyosleratrvh.jpg
13 Formann i den rettsmedisinske kommisjon 1900-46 Kilde: http://www.legeforeningen.no/asset/28935/1/28935_1.jpg
14 Obduksjon i vår tid
15 Media 1990-1998 Nordlys 1990 Lov & Rett 1992 Aftenposten 1998 VG 1998
16 VG Nett 21. mars Sjokkerte mødre vil ha svar vil ha klarhet i hva som skjedde med de døde barna deres Sunniva (21) og Nicklas (2) på Rikshospitalet i Oslo. Begge ble obdusert uten at foreldrene ble informert. Media 2001 VG Nett 20. mars Fjernet organer fra døde personer Norske region- og universitetssykehus har i årevis, uten samtykke, fjernet organer fra døde nordmenn - både voksne og barn.
17 Media 2001 Aftenposten 23. Mars 2001 Patologene vil forbedre obduksjonsrutinene. De norske patologene ber om at rutinene ved obduksjoner av avdøde tas opp til vurdering. Bakgrunnen er presseoppslag om at organer har blitt fjernet fra avdøde uten pårørendes samtykke.
18 Media 2001 The Times 5 February 2001: THE HUGE DEBT WE OWE TO PATHOLOGISTS Pathologists spend more time in the wards and clinics than they did 20 years ago, but they are still part of the team of backroom scientists without whom advances in medicine and surgery would have been impossible. Kilde: http://www.thetimes.co.uk
19 Betydning for forskning Jørgensen L, Torvik A. Thrombotic and Embolic Occlusions of the Carotid Arteries Haugen in an OA, Autopsy Harbitz Series. TB. Prostatic weight in elderly men. Part 2. Cerebral Lesions and Clinical An analysis Course. in an J autopsy Neurol Sci series. Acta Pathol Microbiol 1966; 3: 410-32. Scand 1972; 80 769-77 Jørgensen L, Torvik A. Ischaemic Cerebrovascular Diseases in an Autopsy Series. Part 2. Prevalence, Location, Pathogenesis, and Clinical Course of Cerebral Infarct. J Neurol Sci 1969; 9: 285-320. Karwinski B. The significance of autopsy in modern medicine. A study from western Norway. Doktoravhandling. Bergen: The Gade Institute. University of Bergen 1995. Vege Å. Clues to understanding the death mechanism i Sudden Infant Death Syndrome (SIDS). Immunological, biochemical and epidemiological investigations. Doktoravhandling. Oslo: University of Oslo 1998. Isaksen CV. Prenatal ultrasound and postmortem findings. A ten year correlative study of fetus and infants with developmental anomalies. Doktoravhandling. Trondheim: Norwegian University of Science and Technology 2000. Nordrum IS. Forensic Pathology in Nortern Norway. A study of autopsy rates, causes and manners of death, and occurrence of alcohol among medico-legally autopsied deaths. Doktoravhandling Tromsø: University of Tromsø 2002
20 Obduksjon i ledere Esteban A, Fernandez-Segoviano P. The autopsy as a tool to monitor diagnostic error. Intensive Care Med 1999; 25: 343-4 Handler S. The unfortunate decline of the autopsy. Minn Med 1998; 81: 22-4 Burton EC. The dying autopsy: time to resuscitate. Hosp Pract 1999; 15: 15-6 Belzberg H, Rivkind AI.It always pays to make a diagnosis: to autopsy or not to autopsy? Crit Care Med 1998; 26: 1332-6 Dalen JE. The moribund autopsy. DNR or CPR? Arch Intern Med 1997;157:1633 Henson DE. Revisting the autopsy. Arch Pathol Lab Med 1990; 114:127-8 Mæhlen BO. Betydningen av obduksjonsvirksomheten ved en universitetsklinikk. Tidsskr Nor Lægeforen 1985;105:2319-22 Goldman L. Diagnostic Advances v the Value of the Autopsy. Arch Pathol Lab Med 1984; 108: 501-4 Geller SA. Autopsy. Sci Am 1983;?: 110-22 Hic locus est ubi mors gaudet succurere vitae (This place is where death rejoices to come to the aid of life) Eget arkiv
21 Hva er årsaken til død i Norge? Naturlige dødsfall 93.8 % Voldsomme dødsfall Ulykke 4.8 % Selvdrap 1.3 % Drap 0.1 %
22 Dødsfall i alt (2007) I alt 41963 Dødsfall av sykdommer (naturlig død) I. Infeksjoner II. Svulster III. Sykdommer i blodet og bloddannende organer mm IV. Indresekretoriske sykdommer V. Psykiske lidelser og adfredsforstyrrelser VI. Sykdommer i nervesystemet 39577 835 10891 119 1146 1659 1387 Dødsårsaker 2007 etter årsak (Statistisk sentralbyrå 2009, Oslo) VII. Sykdom i øyet og øyets omgivelser VIII. Sykdom i øre og ørebensknuter IX. Sykdommer i sirkulasjonssystemet X. Sykdommer i ånderettsorganene XI. Sykdommer i fordøyelsessystemet XII. Sykdommer i hud og underhud XIII. Sykdom i muskel skjellet systemet og bindevev XIV. Sykdom i urin- og kjønnsorganer XV. Svangerskap, fødsel og barseltid XVI. Perinatale tilstander XVII. Medfødte misdannelser XVIII. Symptomer og ubestemte tilstander (derav 1384 dårlig definerte og ukjente dødsårsaker (derav SIDS 14 tilfelle)) - - 14610 4242 1230 83 218 1025 4 98 138 1892 Voldsomme dødsfall (unaturlig død) Ulykker Selvmord Drap Annet 2386 1827 485 32 42
23 Fall og andre ulykker 2003-2007 (Statistisk sentralbyrå 2009,Oslo) Dødsfall av ulykker, etter alder, dødsårsak, tid og statistikkvariabel 2003 2004 2005 2006 2007 0-14 år Fall 1 0 2 1 1 Andre ulykker 3 1 2 1 1 15-17 år Fall 2 1 0 1 3 Andre ulykker 0 0 1 1 1 18-24 år Fall 5 6 4 4 3 Andre ulykker 3 4 2 1 3 25-44 år Fall 13 14 15 12 6 Andre ulykker 20 10 16 15 9 45-64 år Fall 51 46 60 40 42 Andre ulykker 20 24 23 33 19 65-79 år Fall 144 133 51 54 63 Andre ulykker 23 22 77 86 65 80 år og over Fall 627 583 221 229 230 Andre ulykker 63 69 504 505 575
24 Obduksjonstall og frekvenser
25 1750 2499 2008 10.5 4.1 1704 6.4 2649 41152 2005 10.0 4.0 1654 6.0 2489 41242 2006 12.7 4.2 1861 8.5 3751 44076 1994 12.8 4.3 1939 8.5 3842 45182 1995 13.4 4.4 1935 9.0 3935 43919 1996 12.4 4.7 2088 7.7 3456 44646 1997 12.1 4.8 2133 7.3 3242 44270 1998 11.9 4.4 2007 7.5 3379 45114 1999 11.8 4.5 1965 7.3 3232 44018 2000 11.7 4.3 1908 7.3 3201 43977 2001 12.4 4.4 1950 8.0 3541 44401 2002 11.3 4.1 1760 7.2 3046 42550 2003 11.2 4.2 1740 7.0 2900 41257 2004 9.8 4.0 1696 5.8 2429 41963 2007 14.0 4.0 1843 10.0 4645 46623 1993 15.0 4.8 2154 10.2 4541 44736 1992 16.8 6.4 2884 10.4 4680 44822 1991 17.5 6.3 2915 11.2 5172 46050 3 1990 17.8 6.7 3034 11.1 5001 45241 1989 17.7 6.6 3017 11.1 5050 45404 1988 18.8 6.7 3018 12.1 5431 44989 1987 20.1 6.9 3019 13.2 5765 43666 1986 % % n % n n Totalt Rettslig obduksjon Klinisk obduksjon Dødsfall År Rettslige likundersøkelser før 1945: 375 1955: 297 1965: 702 1975: 926 1985: 2285
26 Antall voldsomme dødsfall, voldsomme dødsfall eksludert fall, og dødsfall ved fall, samt rettslig obduksjoner i perioden 1986-2006 (1) 3500 3000 2500 2000 1500 Voldsomme dødsfall VD minus fall Fall Rettslig obduserte 1000 500 0 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 (1) Antall rettslige obduksjoner er antall som er rapportert til Den norske patologforening. De øvrige tallene er fra Statistisk sentralbyrå
27 Obduksjonsfrekvenser på sykehus UNN (tidl. RiTø)1985: 63 % St. Olavs Hospital (tidl. RiT): 1996-2000: 14 29 % 2005-2009: 112-120 / ca 950 = 12-13 %
28 Eide-utvalget Regionsykehusene bør oppnå en minimum obduksjonsfrekvens på 50% for å kunne tilfredsstille generelle kvalitetskontrolltiltak av diagnostikk og behandling i sykehuset og..
29 Antall kliniske obduksjoner etter sykehus som har medisinstudenter og etter år Tromsø Trondheim Bergen RR Ullevål A-hus 1982 268 387 904 579 * 1218 1986 279 259 842 534 1358 1991 153 ** 381 762 530 735 373 1997 213 (57) 297 (96) 527 (86) 430 (127) 510 (71) 138 ***(10) 2001 141 (42) 248 (80) 408 (75) 340 (113) 393 (62) 175 (22) 2002 127 (42) 348 (81) 429 (70) 321 (58) 467 (90) 185 (15) 2003 217 (73) 155 (38) 457 (62) 290 (82) 461 (118) 180 (25) 2004 130 (26) 240 (83) 347 (51) 270 (80) 500 (83) 82 (19) 2005 120 (16) 219 (107) 333 (56) 270 (89) 370 (106) 146 (43) 2006 120 (25) 197 (88) 322 (59) 249 (67) 368 (105) 129 (36) 2007 163 (47) 199 (87) 273 (93) 237 (88) 363 (100) 159 (47) 2008 135 (31) 207 (81) 297 (99) 250 (104) 344 (122) 192 (39) * Ombygging ** Innflytting *** Få stillinger ( ) Antall derav som er barn < 2 år Antall medisinstudenter: UiT 100, NTNU 120, UiB 150 Og UiO 210 (105 + 105)
30 Obduksjonsstudie Sonderegger-Iseli K, Burger S, Muntwyler J, Salomon S. Diagnostic errors in three medical eras: a necropsy study. Lancet 2000; 355: 2027-31
31 Diskrepans kategorier
32 Manglende samsvar mellom kliniske diagnoser og diagnoser ved obduksjon Oppsummering av studien Hjerte-kar sykdommer best diagnosebedring Bedre klinikere nye diagnostiske prosedyrer 8 % med alvorlige feildiagnoser siste undersøkelsesår (1992) Obduksjon er nødvendig
33 Obduksjon i oversiktsartikler og ledere En systematisk oversiktsartikkel som nylig er publisert i JAMA viser at forekomsten av alvorlige kliniske feildiagnoser er redusert noe over tid, men at den fortsatt er så høy at obduksjon er viktig Shojania KG, Burton EC, McDonald KM et al. Changes in rates of autopsy-detected diagnostic errors over time: a systematic review. JAMA 2003; 289: 2849-56.
34 Fremtidig forskning Korrelasjon avansert bildediagnostikk og funn ved obduksjon Kopling mot befolkningsundersøkelser Kreftsykdommer - utbredelse og effekt av behandling De sammensatte problemstillinger Dødsårsaksregisterets databank
35 Praktisk obduksjonsvirksomhet Har vi formulerte mål og delmål med obduksjonsvirksomheten? Hvordan er kontakten med klinikerne? Har vi obduksjonsspesialister? Hvem? Hvordan? Når? Informasjon innad på eget sykehus Tverrfaglige obduksjonsmøter Hvor lang er svartiden?
36 Obduksjon i oversiktsartikler
37 Mange takk The Vitruvian Man by Leonardo da Vinci 1492