Feildiagnoser, pasientskader og sykehusdødsfall
|
|
- Frøydis Abrahamsen
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Feildiagnoser, pasientskader og sykehusdødsfall IIAB Ivar Skjåk Nordrum dr. med. Studieprogramleder og professor i rettsmedisin, DMF, NTNU Overlege i patologi, St. Olavs Hospital Våren 2016
2 Foto: Nordrum 2009 i Nepal
3 Læringsmål fra IIA 7 Rettsmedisin 7.1 Studentene skal kunne: Kjenne til legenes rettslige og strafferettslige ansvar samt tilsynsmyndighetens reaksjonsmuligheter Kjenne til Culpa ansvaret - det alminnelige uaktsomhetseller skyldansvaret Inkludert kunnskap om arbeidsgiveransvaret, ulovfestet objektivt ansvar, og norsk pasientskadeerstatning Kjenne til lover og regler for legens meldeplikter i forbindelse med mistanke om feil, forsømmelse eller uhell ved medisinsk undersøkelse eller behandling.
4 Du kommer til å gjøre feil Å leve med en risiko
5 Det handler om Kvalitetssikring Hva gjør vi med feil og avvik? Hvordan opptrer vi overfor pasientene? Hvordan opprettholde et sunt perspektiv?
6 Introduksjon En patologs virkelighet Minst biopsisvar Hvor mange falske positive? Hvor mange falske negative? Hvor mange ombyttinger?
7
8 Dette fremgår av en foreløpig rapport fra Nasjonal pasientsikkerhetskampanje «I trygge hender» har utarbeidet for myndighetene. For første gang er omfanget av pasientskader som skjer på norske sykehus kartlagt. Det er gjort ved å granske journaler - og funnene er rystende: I fjor døde om lag 4500 pasienter i Norge som følge av skade som oppsto på norske sykehus, ifølge den ferske rapporten. Det utgjør rundt 0,6 prosent av alle pasienter. 2011
9 Paulsen PME, Brattebø G. Medisinstudenter og legar sine haldningar til medisinske feil og pasientskade Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126:
10 2010
11
12 Lest
13 Lest
14 Lest
15 Hva skal og kan skje ved uhell og feil? Helsepersonellet/sykehuset: melde til myndighet (tilsyn/politiet) og informere pasienten (1) Pasienten: kan kreve erstatning fra NPE / kan gå til sivilt søksmål mot både helsepersonell og sykehus Helsepersonellet: eventuell reaksjon fra Helsetilsynet / mulig sivilt søksmål -- (1) I tillegg skal avvik dokumenteres internt! Meldeplikten følger av Hlpsl 38.
16 Hva skal og kan skje ved uhell og feil? Helsepersonellet/sykehuset: melde til myndighet (tilsyn/politiet) og informere pasienten (1) Pasienten: kan kreve erstatning fra NPE / kan gå til sivilt søksmål mot både helsepersonell og sykehus Helsepersonellet: eventuell reaksjon fra Helsetilsynet / mulig sivilt søksmål -- (1) I tillegg skal avvik dokumenteres internt! Meldeplikten følger av Hlpsl 38.
17 Helsepersonelloven
18 Kilde:
19 Kilde:
20 Kilde:
21 Kilde:
22 Kilde:
23 Kilde:
24 Fra årsrapportene til PubMed
25 Hvorfor forskningskompetanse eller systematisk vurderingskompetanse i medisin? (et eksempel på sløsing og manglende rasjonale) (se også Etiske regler for leger 9 og 12) 800 galleblærer fjernet i Kirurg gjør en makroskopisk vurdering 8 har et makroskopisk avvik fra betennelse 792 se normale ut eller som ved betennelse Sender til patologen Sender til patologen 3 viser kreft 792 er normale eller har betennelse Beskjæring Innstøping Snitting Mikroskopering Bortkastet tid og penger!
26 Helsetilsynet
27 Helsetilsynet i Sør-Trøndelag Helsetilsynets myndighet Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven): helsetilsynet i fylket skal føre tilsyn med alt helsevesen og alt helsepersonell i fylket Formål: Medvirke til at helsetjenesten drives faglig forsvarlig og at svikt i tjenestene forebygges Tilsynet skal fremme Pasientens rettssikkerhet og trygghet Allmennhetens tillit til helsetjenesten og helsepersonellet Kvaliteten i helsetjenesten Utøvelse av tilsynsmyndighet Helsetilsynet i fylket Statens helsetilsyn 27
28 Helsetilsynet i Sør-Trøndelag Helsetilsynets myndighet Helsepersonells adferd/kommunikasjon, mangelfull informasjon Forsinket eller feil diagnose (kreft) Feil eller mangelfull utredning, behandling, oppfølging (fødsel) Manglende samhandling; mellom helsepersonell og avdelinger, nivåer Foreskrivingspraksis både overfor pasient og egenmedisinering Rusproblematikk hos helsepersonell Seksuell adferd overfor pasient I vår utredning har vi full adgang til å utvide sakens vurderingstema 28
29 Hva skal varsles? Eksempler på situasjoner som kan resultere i uventede og alvorlige utfall som er varslingspliktige innen somatisk spesialisthelsetjeneste: forsinket eller mangelfull diagnostikk av for eksempel sepsis eller andre alvorlige tilstander alvorlige komplikasjoner under operative inngrep eller undersøkelser skade i tilslutning til fødsel/ gjenopplivning skade i forbindelse med kirurgi eller postoperativ fase mangelfull utredning, observasjon eller overvåking av kritisk syke svikt i forbindelse med transport/valg av behandlingssted for kritisk syke skade etter feilmedisinering/mangelfull medisinering. Kilde leste :
30 1. Hendelser som har ført til betydelig skade på pasient - herunder død 2. Forhold som kunne ført til betydelig skade på pasient 3. Skade forvoldt av pasient på medpasienter eller andre personer
31 Det dreier seg om rutiner for å melde avvik Det dreier seg om kvalitetssikring
32 To eksempler på hendelser med døden til følge Person innlagt til elektiv laparaskopisk kolecystektomi. Dør under operasjon. Rettslig obduksjon viste perforasjon av aorta Uforsvarlig?? Barn tonsillektomert. Får blødninger postoperativt etter utskrivelse. Dør etter re-innleggelse. Påregnelig??
33 Kilde: (årsrapport 2013)
34 Kilde: (årsrapport 2013)
35 Pasient- og brukerombudet
36
37 Pasient- og brukerombudets årsrapport fra 2013
38 Pasient- og brukerombudets årsrapport fra 2013
39 Norsk pasientskadeerstatning
40 NPEs hovedoppgaver er: å avgjøre om erstatningssøker har krav på erstatning og fastsette erstatningens størrelse bidra med statistiske data til helsesektorens arbeid med kvalitetsforbedring og skadeforebyggelse informere om pasientskadeordningen til allmennheten, pasienter og helsevesen Kilde: 40
41
42 Hva skal til for å kreve erstatning? Det må foreligge et økonomisk tap Skaden må skyldes behandlingssvikt Saken må ikke være for gammel
43 NPE behandler saker etter objektivisert ansvar Unødvendig å påvise at den som har forårsaket skaden kan bebreides for det som har skjedd. I stedet for at det kreves skyld kan den som er skadet kreve erstatning når skaden skyldes svikt ved ytelsen av helsehjelp som ingen kan lastes.
44 Ingen erstatning dersom Saken er en påregnelig komplikasjon Skaden i høy grad skyldes grunnsykdommen Skaden skyldes særegne forhold ved pasienten Behandlingsmåten synes adekvat Feildiagnose som i retrospekt var adekvat
45 Hva blir erstattet (dersom medhold)? Lidt og fremtidig inntektstap Påførte og fremtidig utgifter Tap av forsørgelse Utgifter til gravferd Menerstatning (dersom pasienten er påført varig og betydelig skade (> 15 % medisinsk invaliditet) Oppreisning (dersom skaden er forvoldt ved grov uaktsomhet) Totalt utbetalte NPE i hele 946 millioner kroner i erstatninger til pasienter og pårørende i I 2013 henta NPE inn 7500 sakkunnige vurderingar.
46
47
48 Kilde:
49 Sykehusdødsfall
50
51 Hlspl 36 Melding om dødsfall Leger skal gi erklæring om dødsfall som de blir kjent med i sin virksomhet. Departementet gir forskrifter om erklæringene. Leger som har gitt legeerklæring om dødsfall, eller som har gitt helsehjelp til en person før vedkommende døde, skal gi kommunelegen nødvendige opplysninger om dødsårsaken. Kommunelegen skal gi opplysningene videre til dødsårsaks-registeret. Er det grunn til å tro at dødsfallet er unaturlig, skal legen underrette politiet i samsvar med forskrift fastsatt av departementet.
52 FOR nr 1378: Forskrift om leges melding til politiet om unaturlig dødsfall o.l. 1 Dersom det er grunn til å tro at et dødsfall er unaturlig har leger plikt til å underrette politiet snarest mulig. Underretning kan gies personlig eller telefonisk til nærmeste politimyndighet. Slik muntlig melding skal følges av en skriftlig melding på fastsatt skjema. På legers erklæring om dødsfall anmerkes dersom muntlig melding er gitt til politiet.
53 2 Dødsfall anses unaturlig dersom det kan skyldes: - drap eller annen legemskrenkelse - selvmord eller selvvoldt skade - ulykke som forlis, brann, skred, lynnedslag, drukning, fall, trafikkulykke o.l. - yrkesulykke eller yrkesskade - feil, forsømmelse eller uhell ved undersøkelse eller behandling av sykdom eller skade - misbruk av narkotika og - ukjent årsak når døden har inntrådt plutselig og uventet Som unaturlig meldes også: - dødsfall i fengsel eller under militær eller sivil arrest - funn av ukjent lik
54 Kilde:
55 Obduksjonsrate ved sykehus St. Olav < 15 % Rikshospitalet (Gaustad) ~ 70 %? Stor variasjoner mellom avdelinger! Burde være 50 % på universitetssykehusene Hva bør man mene om dette? Hvor ofte blir det rettslig obduksjon av dødsfall meldt politiet? Bør sykehuset ha en overordnet oppfatning om obduksjonsraten og egen praksis? Hvordan handtere helsepersonellet informasjon til pårørende ved ønske om obduksjon?
56
57 Mange takk The Vitruvian Man by Leonardo da Vinci 1492
Melding av dødsfall sett fra en rettsmedisinsk leges ståsted
Seminar om Dødsårsaksregisteret og analyse og rapportering fra nasjonale helseregistre, Lysebu, 7. november Melding av dødsfall sett fra en rettsmedisinsk leges ståsted Åshild Vege Avdeling for rettspatologi
DetaljerEr obduksjonen død? Er obduksjoner aktuelt i primærhelsetjenesten? Jan Kristian Godøy Overlege, seksjon for patologi SØ
Er obduksjonen død? Er obduksjoner aktuelt i primærhelsetjenesten? Jan Kristian Godøy Overlege, seksjon for patologi SØ Er obduksjon fortsatt aktuelt? Obduksjonens betydning for registrering av dødsårsak
DetaljerKlinisk versus rettsmedisinsk obduksjon når er dette aktuelt? Åshild Vege prof dr med UiO/FHI
Klinisk versus rettsmedisinsk obduksjon når er dette aktuelt? Åshild Vege prof dr med UiO/FHI Medisinsk obduksjon versus rettsmedisinsk obduksjon Hva sier loven? Lov av 9. februar 1973 om transplantasjon,
DetaljerNoen meldeplikter (ikke uttømmende)
Meldeplikter Avgrenses mot opplysningsplikter for eksempel Hpl 32 og 33 Opplysningsplikt og meldeplikt fattes ofte som det samme. (i alle fall i daglig tale) varsel? Regner med at dere hadde noe om dette
DetaljerInformasjonsskriv for varsling av hendelser innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 a
Informasjonsskriv for varsling av hendelser innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 a Statens helsetilsyns målsetning er at tilsyn skal
DetaljerNoen meldeplikter (ikke uttømmende)
Meldeplikter Avgrenses mot opplysningsplikter for eksempel Hpl 32 og 33 Opplysningsplikt og meldeplikt fattes ofte som det samme. (i alle fall i daglig tale) varsel? Regner med at dere hadde noe om dette
DetaljerEvaluering av helsehjelpen ved uheldige hendelser i fødselsomsorgen
Evaluering av helsehjelpen ved uheldige hendelser i fødselsomsorgen Kvinneklinikken OUS Ullevål 14.05.19 Lars T. Johansen Statens helsetilsyn 14. mai 2019 ltj 1 «Uønsket hendelse» «...en utilsiktet skade
DetaljerEmne 3: Legens rolle ved dødsfall
Emne 3: Legens rolle ved dødsfall Ivar Skjåk Nordrum dr. med. Professor i rettsmedisin, Instituttgruppe for anatomi, patologi og rettsmedisin, Institutt for laboratoriemedisin, barne- og kvinnesykdommer,
DetaljerObduksjonslova og dødsattester. Stine Kristoffersen
Obduksjonslova og dødsattester Stine Kristoffersen 16.12.2016 Lov om obduksjon og avgjeving av lik til undervisning og forsking (obduksjonslova) 3 Definisjonar, I denne lova meines med: a) obduksjon: ei
DetaljerSlik tilsynet ser det
Slik tilsynet ser det Varselordning og undersøkelsesenhet tilsyn for sikrere tjenester og økt pasientsikkerhet Salem, Bergen 10. desember 2013 Heidi Merete Rudi, assisterende direktør Statens helsetilsyn
DetaljerOm Norsk pasientskadeerstatning
Om Norsk pasientskadeerstatning Tillitsvalgtkurs modul II Legeforeningen 13. mai 2016 Avdelingsdirektør Gorm Are Grammeltvedt Kort om NPE Statlig etat underlagt Helse- og omsorgsdepartementet Opprettet
DetaljerOm Norsk pasientskadeerstatning. Tillitsvalgtkurs Legeforeningen 12. mai 2017 Fung. avdelingsdirektør Jan Storvik, NPE
Om Norsk pasientskadeerstatning Tillitsvalgtkurs Legeforeningen 12. mai 2017 Fung. avdelingsdirektør Jan Storvik, NPE NPE Statlig etat underlagt Helse- og omsorgsdepartementet Opprettet i 1988 Lovfestet
DetaljerApril 2018 Forslag til besvarelse av øvingsoppgaver i rettsmedisin (nr 1-10)
April 2018 Forslag til besvarelse av øvingsoppgaver i rettsmedisin (nr 1-10) Oppgave 1. Ja. Helsepersonelloven ( 36), unaturlig dødsfall. Forskrift om legers melding til politiet om unaturlig dødsfall
DetaljerDe opplysningene vi henter inn skal være tilstrekkelige og relevante for å behandle saken din. Opplysningene skal være av så god kvalitet som mulig.
Les dette før du fyller ut skjemaet Vi ber deg fylle ut alle feltene i skjemaet nøye. Felt merket med stjerne * må fylles ut. Noen felt har en forklarende tekst. Denne bør du lese før du fyller ut feltet.
DetaljerDigital innmelding av dødsfall veiledning
Digital innmelding av dødsfall veiledning. Innhold 1 Innledning... 3 2 Legens meldeplikt... 3 2.1 Krav om autentisering av lege... 3 2.2 Midlertidig ordning med informasjon til kommunelege... 3 2.3 Dokumentasjon
DetaljerOm Norsk pasientskadeerstatning. Tillitsvalgtkurs Legeforeningen 5. april 2019 direktør Rolf Gunnar Jørstad
Om Norsk pasientskadeerstatning Tillitsvalgtkurs Legeforeningen 5. april 2019 direktør Rolf Gunnar Jørstad Kort om NPE Statlig etat underlagt Helse- og omsorgsdepartementet Opprettet i 1988 Lovfestet fra
DetaljerAlvorlige hendelser innen obstetrikk
Alvorlige hendelser innen obstetrikk Forelesning på Spesielle emner innen gynekologi og obstetrikk Universitetet i Tromsø 10. april 2014. Lars T. Johansen Seniorrådgiver Statens helsetilsyn Kan vi forhindre
DetaljerPasientsikkerhetsarbeid satt i system
1 Pasientsikkerhetsarbeid satt i system Oslo & Akershus Anne-Cathrine Braarud Avdelingsoverlege, PhD Ambulanseavdelingen 3 Nasjonal kampanje for å bedre pasientsikkerhet Passer ikke så godt for ambulansetjenesten/
DetaljerNasjonale retningslinjer betydning for helsepersonell og virksomhet
Nasjonale retningslinjer betydning for helsepersonell og virksomhet NGF Veileder i fødselshjelp 2019 Gardermoen 08.01.19 Lars T. Johansen Seniorrådgiver Statens helsetilsyn LTJ 1 Fylkesmannen og Statens
DetaljerKunngjort 15. desember 2017 kl PDF-versjon 15. desember Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten mv. (helsetilsynsloven)
NORSK LOVTIDEND Avd. I Lover og sentrale forskrifter mv. Utgitt i henhold til lov 19. juni 1969 nr. 53. Kunngjort 15. desember 2017 kl. 15.25 PDF-versjon 15. desember 2017 15.12.2017 nr. 107 Lov om statlig
DetaljerMIDLERTIDIGE REGLER FOR PASIENTSKADER SKADER SKJEDD FØR 01.01.2003
MIDLERTIDIGE REGLER FOR PASIENTSKADER SKADER SKJEDD FØR 01.01.2003 Midlertidige regler for somatiske sykehus/ poliklinikker Bestemmelsene i 5-9 falt bort vedinnføringen av Pasientskadeloven. 1 Dekningsområde
DetaljerKommunikasjon, informasjon og medvirkning
Kommunikasjon, informasjon og medvirkning Kommunikasjon Kommunikasjon helsehjelp skjer mellom: Helsepersonell/andre hjelpere og Pasient/pårørende Jeg snakker her om kommunikasjon med pasient og pårørende
Detaljer30.10.2014 HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER UØNSKEDE HENDELSER ER EN DEL AV. Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt
HELSERETT AVVIK, DISIPLINÆRFORFØYNINGER OG MELDEORDNINGER Tillitsvalgtkurs modul II Gorm Are Grammeltvedt Rettslig ansvar - reaksjoner og straff Lovregulering av avvikshåndtering Rett og plikt til å melde
DetaljerHøringsnotat med forslag til endringer i forskrift 21. desember 2000 nr. 1378 om leges melding til politiet om unaturlig dødsfall og lignende
Helse- og omsorgsdepartementet: Høringsnotat med forslag til endringer i forskrift 21. desember 2000 nr. 1378 om leges melding til politiet om unaturlig dødsfall og lignende - Obligatorisk tilbud om dødsstedsundersøkelse
Detaljer1. halvår 2005. Statistikk for Regionale Helseforetak
1. halvår 2005 Statistikk for Regionale Helseforetak Nøkkeltall 1. halvår 2005 Mottatte saker: Første halvår 2005 har Norsk Pasientskadeerstatning (NPE) mottatt 1 416 pasientklager som gjelder behandling
DetaljerKlagesaker. ass. fylkeslege Eli Løkken
Klagesaker ass. fylkeslege Eli Løkken Disposisjon Definisjoner mv rettighetsklage og tilsynssak Hva det klages på Saksbehandling og arbeidsdeling Fylkesmannen og Statens helsetilsyn Roller og oppgaver
DetaljerMELDING OG VARSLING - PASIENTSIKKERHET KRAV OM MELDING. Ny sphtjl PASIENTSIKKERHETSKJEDEN. HENDELSER og FORHOLD, noen klassifiseringer
PASIENTSIKKERHETSKJEDEN MELDING OG VARSLING - PASIENTSIKKERHET Stavanger april 2012 Olav Molven Forhåndskontroll med Virksomheter Personell Utøvelse av profesjon og virksomhet Internkontroll Tilsyn med
DetaljerMELDINGER, VARSLINGER, RAPPORTERING YTRINGSFRIHET. Bodø, april 2015 Olav Molven
MELDINGER, VARSLINGER, RAPPORTERING YTRINGSFRIHET Bodø, april 2015 Olav Molven Hlspl 17 -Bestemmelsen Helsepersonell skalav eget tiltak gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare
DetaljerStatens helsetilsyns arbeid med selvmord. Ewa Ness Spesialist i psykiatri seniorrådgiver Avd for varsler og stedlig tilsyn
Statens helsetilsyns arbeid med selvmord Ewa Ness Spesialist i psykiatri seniorrådgiver Avd for varsler og stedlig tilsyn 2 2 Varselordningen Innført i 2010, 3-3 a i SHTL: For å sikre tilsynsmessig oppfølging
DetaljerNorsk pasientskadeerstatning UTDRAG AV PASIENTSKADELOVEN
Norsk pasientskadeerstatning UTDRAG AV PASIENTSKADELOVEN Pasientskadeloven har 01.01.2009 trådt i kraft også for pasienter som behandles i privat del av helsevesenet. Dette utdraget av loven inneholder
DetaljerAvslutning av tilsynssak brudd på spesialisthelsetjenesteloven
St. Olavs Hospital HF v/direktøren Unntatt fra offentlighet i henhold til offl. 13 jf. fvl. 13 første ledd nr. 1 Olav Kyrres gate 17 7033 TRONDHEIM DERES REF: / YOUR REF: VÅR REF: / OUR REF: DATO: / DATE:
DetaljerSKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER
SKADEMELDING LEGEMIDDELSAKER LES DETTE NØYE FØR DU FYLLER UT SKJEMAET Alle poster i skademeldingen må fylles ut fullstendig og så nøyaktig som mulig, også om du beskriver legemiddelskaden og følger av
DetaljerDen kompliserte legemiddelbehandlingen juridisk og etisk perspektiv
Den kompliserte legemiddelbehandlingen juridisk og etisk perspektiv UiT, store auditorium på MH, Breivika Tromsø Fagkonferanse 10.10.2018 Eli Åsgård Jurist Pasient- og brukerombudet i Troms Rettslig grunnlag
DetaljerBeredskap er samarbeid
Beredskap er samarbeid Samarbeid mellom kirke og politi SEKSJON/ENHET Hellige rom i det alminnelige liv Skape struktur i kaoset. Etablere nettverk. Dra omsorg for mennesker. Å være hos mennesker i sin
DetaljerKommunikasjon, informasjon og medvirkning
Kommunikasjon, informasjon og medvirkning Kommunikasjon Kommunikasjon helsehjelp skjer mellom: Helsepersonell/andre hjelpere og Pasient/pårørende Jeg snakker her om kommunikasjon med pasient og pårørende
DetaljerKommunikasjon, informasjon og medvirkning
Kommunikasjon, informasjon og medvirkning Kommunikasjon Kommunikasjon helsehjelp skjer mellom: Helsepersonell/andre hjelpere og Pasient/pårørende Jeg snakker her om kommunikasjon med pasient og pårørende
DetaljerDigital innmelding av dødsfall veiledning
Digital innmelding av dødsfall veiledning. Innhold 1 Innledning... 3 2 Legens meldeplikt... 3 2.1 Krav om autentisering av lege... 3 2.2 Midlertidig ordning med informasjon til kommunelege... 3 2.3 Dokumentasjon
DetaljerAntall varsler. Antall varsler fordelt på måned (7 md)
Statistikk for Avdeling for varsler og operativt tilsyn varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten Statens helsetilsyn Statistikken her gjelder varsling av alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten
DetaljerNoen erfaringer fra Ombudet. - Om Ombudet, brukermedvirkning og forbedringsarbeid
Noen erfaringer fra Ombudet - Om Ombudet, brukermedvirkning og forbedringsarbeid Pasient- og brukerombud Innbyggere i alle landets fylker skal ha et pasient- og brukerombud de kan henvende seg til. Dit
DetaljerTall og fakta fra varselordningen
Tall og fakta fra varselordningen I artikkelen presenterer vi en oversikt over antall varsler til Statens helsetilsyn om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten, jf. 3-3a i spesialisthelsetjenesteloven,
DetaljerHva viser dataene hvordan kan de brukes? Assisterende direktør Rolf Gunnar Jørstad
Hva viser dataene hvordan kan de brukes? Assisterende direktør Rolf Gunnar Jørstad Norsk pasientskadeerstatning Statlig forvaltningsorgan Behandler skadesaker for offentlig helsetjeneste og Legemiddelforsikringen
DetaljerSaksbehandling ved hendelsesbaserte tilsynssaker
Saksbehandling ved hendelsesbaserte tilsynssaker Mats Foshaug Assisterende fylkeslege Grunnkurs D - Samfunnsmedisin Formålet med tilsyn Identifisere uønskede hendelser og bidra til å stanse pågående uforsvarlig
DetaljerTaushetsplikt. Taushetsrett, opplysningsplikt og meldeplikt. Seniorrådgiver Pål Børresen, Statens helsetilsyn. Nidaroskongressen 21.
Taushetsplikt Taushetsrett, opplysningsplikt og meldeplikt Seniorrådgiver Pål Børresen, Statens helsetilsyn Nidaroskongressen 21. oktober 2013 fredag, 25. oktober 2013 Foredrag av Statens helsetilsyn 1
DetaljerPrinsipper for oppsett av årsaker til død
1 Prinsipper for oppsett av årsaker til død Ivar Skjåk Nordrum dr. med. Institutt for laboratoriemedisin, barne- og kvinnesykdommer, Det medisinske fakultet, NTNU Avdeling for patologi og medisinsk genetikk,
DetaljerHva innebærer kravet om faglig forsvarlighet? Gorm Are Grammeltvedt avdelingsdirektør Statens helsetilsyn
Hva innebærer kravet om faglig forsvarlighet? Gorm Are Grammeltvedt avdelingsdirektør Statens helsetilsyn Statens helsetilsyn har det overordnede faglige tilsyn med helsetjenesten i landet (tilsynsloven
DetaljerReidun E. Helgheim Swan Rådgiver. Møre og Romsdal
Reidun E. Helgheim Swan Rådgiver Møre og Romsdal Hvem er Pasient- og brukerombudet? Ett ombud i hvert fylke Ansatt i Helsedirektoratet Faglig uavhengig ingen beslutningsmyndighet Kontor i Kristiansund
DetaljerAntall varsler. Antall varsler fordelt på måned (7 md)
Statistikk for Undersøkelsesenheten varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten Statens helsetilsyn Statistikken her gjelder varsling av alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten til
DetaljerAntall varsler. Antall varsler fordelt på måned (7 md)
Statistikk for Undersøkelsesenheten varsler om alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten Statens helsetilsyn Statistikken her gjelder varsling av alvorlige hendelser i spesialisthelsetjenesten til
DetaljerHelserett avvik, disiplinærforføyninger og meldeordninger. Risiko knyttet til utøvelse av medisin. Gorm Are Grammeltvedt
Helserett avvik, disiplinærforføyninger og meldeordninger Tillitsvalgtkurs modul II 21. Mars 2014 Gorm Are Grammeltvedt Rettslig ansvar -reaksjoner og straff Lovregulering av avvikshåndtering Rett og plikt
DetaljerRonny Bratten, NAV Hjelpemiddelsentral Troms. Revurdering og erstatning av utlån
Ronny Bratten, NAV Hjelpemiddelsentral Troms Revurdering og erstatning av utlån Utgangspunkt Bekymringsmelding/varsling: Pårørende Kommunalt ansatte Politi Naboer NAV Hjelpemiddelsentral Andre NAV, 23.04.2014
DetaljerVeileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3
Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten IS-1997 Heftets tittel: Veileder til spesialisthelsetjenesteloven 3-3 - meldeplikt til Nasjonalt
DetaljerTurnuslegekurs
Turnuslegekurs 23.10.2013 Litt historie Pasient- og brukerrettighetene ble samlet i Pasient- og brukerrettighetsloven den 01.01.2012. Fra samme tidspunkt ble plikter og «sørge for»-ansvaret samlet i tjenestelovene.
DetaljerTaushetsplikten! *! Anne Kjersti Befring!
Taushetsplikten! Anne Kjersti Befring! Hvorfor taushetsplikt?! Alt som kommer til min viten under utøvingen av mitt yrke eller i dagligsamkvem med mennesker, som ikke burde bli kjent for andre, vil jeg
DetaljerSAK NR ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER
Sykehuset Innlandet HF Styremøte 23.02.17 SAK NR 017 2017 ORIENTERING OM ARBEIDET MED PASIENTSKADER OG UØNSKEDE HENDELSER Forslag til VEDTAK: Styret tar informasjonen om status for arbeidet med uønskede
DetaljerHøringsuttalelse - Styrking av pasienters, brukeres og pårørendes stilling i tilsynssaker m.m.
Helse- og omsorgsdepartementet Postboks 8011 Dep 0030 OSLO Deres ref.: 12/4879 Vår ref.: 12/10040-2 Saksbehandler: Nina Cecilie Dybhavn Dato: 29.01.2013 Høringsuttalelse - Styrking av pasienters, brukeres
DetaljerIntroduksjonskurs i samfunnsmedisin
Primærmedisinsk uke 2018 TILSYN Introduksjonskurs i samfunnsmedisin Ketil Kongelstad ass. fylkeslege FmOA fmoakko@fylkesmannen.no Tema Fylkeslegens arbeid og vurdering av faglig forsvarlighet i tjenestene;
DetaljerPOBO N-T 2014 ASU
POBO N-T 2014 ASU 10.06.15 Pasient- og brukerrettighetslova 8-1 (formål): Pasient- og brukerombudet skal arbeide for å ivareta pasientens og brukerens behov, interesser og rettssikkerhet overfor den statlige
DetaljerKartlegging Region Midt- Norge
tilsynet i Nord Trøndelag, Sør Trøndelag og Møre og Romsdal Kartlegging 2006 basert på skademeldinger fra spesialiserte institusjoner i Region Midt- Rapporten er basert på data som er registrert i Meldesentralen
DetaljerTilsynssystemet, gangen i tilsynssaker og vurderingstemaene, Gorm Are Grammeltvedt avdelingsdirektør Statens helsetilsyn www.helsetilsynet.no Det statlige helsetilsyn Statens helsetilsyn Fylkesmannen Tilsyn
DetaljerPasient- og brukerombudene i Agder
Pasient- og brukerombudene i Agder Vårt mandat Pasient- og brukerombudet skal arbeide for å: Ivareta pasientens og brukerens behov, interesser og rettssikkerhet Bedre kvaliteten i tjenestene Årsmeldinger
DetaljerHåper du har hatt en flott sommer og at dere nå - med nyoppnevnt leder - er godt i gang igjen med arbeidet i utvalget.
Fra: Dahl Kirsten Miranda Been Sendt: 13. august 2014 10:08 Til: HOD-Innspill-Ariansonutvalget Emne: Fra NPE - VS: Innspill til utvalget som skal se på oppfølging av alvorlige hendelser og mistanke om
DetaljerPasient- og brukerombudet i Nord-Trøndelag Presentasjon 2011, virksomhet og funn
Pasient- og brukerombudet i Nord-Trøndelag Presentasjon 2011, virksomhet og funn Historikk / utvikling 1984: Landets første PO: Nordland 1997: PO i Nord-Trøndelag: Spes.helsetjenesten 2001: PO lovfesta
DetaljerNPE-data som verktøy i kvalitetsarbeidet. Bjørn O. Bergholtz, medisinsk fagsjef, NPE
NPE-data som verktøy i kvalitetsarbeidet Bjørn O. Bergholtz, medisinsk fagsjef, NPE Aristoteles: Det er sannsynlig at det usannsynlige vil skje - shit happens! Norsk Pasientskadeerstatning Prøveordning
DetaljerDen utfordrende taushetsplikten
Den utfordrende taushetsplikten Sola seminaret 29.09.17 Pårørende medbestemmelse, verdighet og kunnskap Advokatene Tone Thingvold og Hege Veland Alt som kommer til min viten under utøvingen av mitt yrke
DetaljerTilsyn. Lars E Hanssen Statens helsetilsyn Pasientsikkerhet og kvalitet NSH 8. juni 2010
Tilsyn Lars E Hanssen Statens helsetilsyn Pasientsikkerhet og kvalitet NSH 8. juni 2010 Visjon: Tilsyn for trygge tjenester 2 Verdigrunnlag Tilsynsvirksomheten bygger på følgende verdigrunnlag: ethvert
DetaljerNasjonalt tilsyn med distriktspsykiatriske sentre samhandling, kommunikasjon, kompetanse
Nasjonalt tilsyn med distriktspsykiatriske sentre samhandling, kommunikasjon, kompetanse Konferanse for medisinsk kontorfaglig helsepersonell 2009 Avdelingsdirektør Richard H Knoff, Statens helsetilsyn
DetaljerFORORD. Antall henvendelser økte fra 1040 i 2008 til 1127 i 2009.
FORORD Fra 01.09.09 ble pasientombudsordningen utvidet til også å omfatte kommunale helse- og sosialtjenester, med noen unntak. Samtidig ble navnet endret fra pasientombud til pasient- og brukerombud.
DetaljerNOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene
NOU 2015: 11 Oppfølging og forebygging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene Lillehammer 8. mars 2016 Helga Arianson Fylkeslege i Hordaland Utgangspunkt For mange pasienter, brukere og pårørende
DetaljerStyremøte i HNT HF Pasient- og brukerombudet i Nord-Trøndelag
Styremøte i HNT HF 15.02.11 Pasientrettighetslova 8 1 (formål): Pasient og brukerombudet skal arbeide for åivareta pasientens og brukerens behov, interesser og rettssikkerhet overfor den statlige spesialisthelsetjenesten
DetaljerStatlig erstatning til personer utsatt for vold og overgrep
Statlig erstatning til personer utsatt for vold og overgrep KONTORET FOR VOLDSOFFERERSTATNING 1 2 STATLIG ERSTATNING TIL PERSONER UTSATT FOR VOLD OG OVERGREP Innhold 04 Hva er voldsoffererstatning? 05
DetaljerTurnuskurs for leger og fysioterapeuter. 19. april 2016 Eli Åsgård Jurist Pasient- og brukerombudet i Troms
Turnuskurs for leger og fysioterapeuter 19. april 2016 Eli Åsgård Jurist Pasient- og brukerombudet i Troms Disposisjon Om ombudsordningen Pasient- og brukerrettigheter Om henvendelser/erfaringer Pasient-
DetaljerDødsårsaksregisteret (DÅR) I dag og planer fremover
Dødsårsaksregisteret (DÅR) I dag og planer fremover T o r M o l d e n, P r o s j e k t l e d e r D ø d s å r s a k s r e g i s t e r e t Lysebu 7. november 2011 Tor Molden, Prosjektleder Dødsårsaksregisteret
DetaljerKunngjort 16. juni 2017 kl PDF-versjon 19. juni Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten
NORSK LOVTIDEND Avd. I Lover og sentrale forskrifter mv. Utgitt i henhold til lov 19. juni 1969 nr. 53. Kunngjort 16. juni 2017 kl. 16.15 PDF-versjon 19. juni 2017 16.06.2017 nr. 56 Lov om Statens undersøkelseskommisjon
DetaljerHelsetilsynets syn på manglende tilgang til pasientinformasjon
Helsetilsynets syn på manglende tilgang til pasientinformasjon Fylkeslege Jan Vaage Innlegg på Prekonferanse: Helse-IT 2006 Sikkerhet og trygghet ved digitale helseinformasjonssystemer Helsetilsynet Lov
DetaljerPASIENT- OG BRUKEROMBUDET HEDMARK OG OPPLAND. Rådet for mennesker med nedsatt funksjonsevne i Nordre Land - Brukermedvirkning -
PASIENT- OG BRUKEROMBUDET HEDMARK OG OPPLAND Rådet for mennesker med nedsatt funksjonsevne i Nordre Land - Brukermedvirkning - Disposisjon Hva ombudet kan bistå med Tjenesteyters informasjonsplikt Medvirkning
DetaljerTurnuskurs for leger og fysioterapeuter. 5. april 2018 Eli Åsgård Jurist Pasient- og brukerombudet i Troms
Turnuskurs for leger og fysioterapeuter 5. april 2018 Eli Åsgård Jurist Pasient- og brukerombudet i Troms Disposisjon Henvendelser/pasientopplevelser Ombudsordningen Pasient- og brukerrettigheter Pasientopplevelser
DetaljerDagkirurgiske avtaler og juridisk ansvar
Dagkirurgiske avtaler og juridisk ansvar NORDAF - Vintermøte 2011 Lars Duvaland Fagsjef/ advokat Forhandlings- og helserettsavdelingen Tema Juridiske aspekter ved de daglige utfordringer ; f.eks: Informasjon
DetaljerStatens helsetilsyn tilbakekalte 98 autorisasjoner og ga 114 helsepersonell advarsel i 2013
Statens helsetilsyn tilbakekalte 98 autorisasjoner og ga 114 helsepersonell advarsel i 2013 Statens helsetilsyn behandlet 363 tilsynssaker mot helsepersonell og virksomheter i helse- og omsorgstjenesten
DetaljerStatlig tilsyn med kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten
Statlig tilsyn med kvalitet og sikkerhet i helsetjenesten Kurs HMED4101/SYKVIT41314 «Kvalitet og pasientsikkerhet», Universitetet i Oslo 15. februar 2016 Ragnar Hermstad Avdelingsdirektør, avd. for spesialisthelsetjenester
DetaljerUndersøkelsesenheten - Erfaringer med varselordningen
Undersøkelsesenheten - Erfaringer med varselordningen Fagsjef Kristin Utseth Njerve, kun@helsetilsynet.no Undersøkelsesenheten, Statens helsetilsyn Erfaringskonferansen om varselordningen (spesialisthelsetjenestelovens
DetaljerUnni Rønneberg spesialist i psykiatri seniorrådgiver Statens helsetilsyn Karl Evang-seminaret 2007. Psykiatri og farlighet: har helsevesenet sviktet?
Unni Rønneberg spesialist i psykiatri seniorrådgiver Statens helsetilsyn Karl Evang-seminaret 2007 Psykiatri og farlighet: har helsevesenet sviktet? Omfang Rettsmedisinsk kommisjon: Psykotisk/bevisstløs
DetaljerTilsyn med helsetjenester
Tilsyn med helsetjenester Radisson Blu Lillehammer hotell, 13. februar 2010 Svein Eggen Sentrale helsemyndigheter Helse- og omsorgsdepartementet Helsetilsynet Sosial- og helsedirektoratet Folkehelseinstituttet
DetaljerStatlig erstatning til personer utsatt for vold og overgrep
Statlig erstatning til personer utsatt for vold og overgrep KONTORET FOR VOLDSOFFERERSTATNING 1 Voldsoffer_144x147+3_20s_Bokmål.indd 1 07.12.2017 08.17 2 Voldsoffer_144x147+3_20s_Bokmål.indd 2 07.12.2017
DetaljerAlvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17. juni 2015
Møtedato: 31. august 2016 Saksnr.: Saksbeh./tlf.: Sted/dato: Hanne Husom Haukland, 75512900 Bodø, 19.8.2016 Styresak 95 2016 Alvorlige hendelser i foretaksgruppen oversikt, oppfølging fra styremøte 17.
DetaljerDen skjøre tilliten. Vi vet noe ikke dere vet. Hva kan dere bruke det til? Synspunkter fra Anne Lise Kristensen, helse, sosial og eldreombud i Oslo
Den skjøre tilliten Vi vet noe ikke dere vet. Hva kan dere bruke det til? Synspunkter fra Anne Lise Kristensen, helse, sosial og eldreombud i Oslo Dagbladet 26. september 2012 Lenes lidelse ble oppdaget
DetaljerHelsetilsynets rolle for legemiddelsikkerhet til barn.
Helsetilsynets rolle for legemiddelsikkerhet til barn. Gorm Are Grammeltvedt Avdelingsdirektør Statens helsetilsyn www.helsetilsynet.no Statens helsetilsyn oppgaver Overordnede faglige tilsyn med helsetjenesten
DetaljerKap 49 Lovbestemte meldinger
Kap 49 Lovbestemte meldinger Lars T. Johansen (ltj@helsetilsynet.no) Camilla Svenningsen Martin Grønberg Helga Arianson Melding om fødsel Fødsel og svangerskapsavbrudd skal meldes til Folkehelseinstituttet
DetaljerNormkonferansen 2017 Pasientens stemme
Normkonferansen 2017 Pasientens stemme Anne-Lise Kristensen, pasient- og brukerombud Pasientene en ensartet stemme? Hvem er pasientene? Pasienten er ikke samme pasient i ulike situasjoner Pasient- og brukerombudene
DetaljerRegistrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1
Registrere melding og behandle registrerte meldinger 01.06. 15 09.07.2015 1 Dagens agenda - Hva myndighetskrav sier om hensikten med å registrere meldinger - Registrere melding - Behandle melding - Organisering
DetaljerKravene i lovverket. Befolkningen skal få - Tilstrekkelige tjenester - Av forsvarlig kvalitet - Når det er behov for det
Forsvarlighet for virksomheter og helsepersonell Onsdag 29. mai 2013 Svein Eggen Tjenesteleverandører skal ha et internkontrollsystem som sikrer at - virksomheten drives i samsvar med regelverket - svikt
DetaljerSKADEMELDING. YRKESSKADE / YRKESSYKDOM Fylles ut av skadelidte. Full stilling Deltid - angi i %:
Opplysninger om arbeidsgiver: Arbeidsgiver: Opplysninger om skadelidte: Postboks 5364 Majorstua, 0304 Oslo SKADEMELDING YRKESSKADE / YRKESSYKDOM Fylles ut av skadelidte Arbeidssted: Navn: Privat adresse:
DetaljerSamlerapport etter tilsyn med sykehusenes ivaretakelse av taushetsplikt, informasjon til pasienter og pasientens rett til å medvirke til helsehjelpen.
1 Fylkesmannen i Møre og Romsdal Fylkesmannen i Nord-Trøndelag Fylkesmannen i Sør-Trøndelag Samlerapport etter tilsyn med sykehusenes ivaretakelse av taushetsplikt, informasjon til pasienter og pasientens
DetaljerHvordan kan du være med å bestemme?
Hvordan kan du være med å bestemme? Pasient- og brukermedvirkning. En rettighetsbrosjyre. 1 Bakgrunn for brosjyren Denne brosjyren er utarbeidet som et ledd i Gatejuristens myndiggjøringsarbeid. Ut fra
DetaljerStyresak Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak
Møtedato: 30. august 2017 Arkivnr.: Saksbeh/tlf: Sted/Dato: Geir Tollåli / 90945509 Bodø, 18.8.2017 Styresak 82-2017 Alvorlige hendelser i foretaksgruppen - oversikt, oppfølging av styresak 95-2016 Formål
DetaljerVære i stand til å identifisere situasjoner hvor det kan være aktuelt å bruke bestemmelsene i pasientrettighetsloven kap. 4A
Læringsmål Være i stand til å identifisere situasjoner hvor det kan være aktuelt å bruke bestemmelsene i pasientrettighetsloven kap. 4A Forstå hva som menes med begrepene helsehjelp og samtykkekompetanse,
DetaljerMANDAT FOR UTVALG: OPPFØLGNING AV ALVORLIGE HENDELSER OG MISTANKE OM LOVBRUDD I HELSE- OG OMSORGSTJENESTEN
MANDAT FOR UTVALG: OPPFØLGNING AV ALVORLIGE HENDELSER OG MISTANKE OM LOVBRUDD I HELSE- OG OMSORGSTJENESTEN I. Bakgrunn Helse- og omsorgspersonell gjør et viktig arbeid i en risikofylt bransje hvor håndtering
DetaljerKPU STHF. Sakspresentasjon 15/06 2015
KPU STHF Sakspresentasjon 15/06 2015 Saksliste 26/2015 Godkjenning av referat og saksliste 27/2015 Saker meldt til Helsetilsynets utrykningsgruppe (3-3a) 3 saker er meldt i mai/ juni Kir. Klinikk v/ Eirik
DetaljerVelferdsstat i finanskrise Karl Evang, sykehusloven, pasietrettigheter og Samhandlingsreformen
Velferdsstat i finanskrise Karl Evang, sykehusloven, pasietrettigheter og Samhandlingsreformen Av professor dr. juris Asbjørn Kjønstad Universitetet i Oslo Enkelte trekk i utviklingen En juridisk synsvinkel
DetaljerPårørendes roller og rettigheter
Pårørendes roller og rettigheter Pårørendesamarbeid 2016 Verktøykasse for godt og systematisk pårørendearbeid Jobbaktiv, Oslo 21. april 2016 Av Professor dr. juris Alice Kjellevold Pårørende er viktige
DetaljerTjenesteavtale 3 Retningslinjer for innleggelse i sykehus
Tjenesteavtale 3 Retningslinjer for innleggelse i sykehus Vedtatt av styret for Helgelandssykehuset HF 25. januar 2012. Vedtatt av kommunestyret i Rana 31. januar 2012. Innholdsfortegnelse 1. Parter...4
Detaljer