Ringsaker kommunes erfaring med hverdagsrehabilitering Huy Tien Dang Avd.leder fysioterapi, ergoterapi og hjelpemidler Ringsaker kommune Innlandskommune med 34.000 innbyggere To byer: Brumunddal og Moelv Norges største hyttekommune Jordbrukskommune 1
Organisering 3 omsorgsdistrikter: Brumunddal, Nes og Moelv og omegn Spesialenheter: Kommunalmedisinsk senter (KMS), Demens, Psykiske helse og rustjenester, Ringsaker AO-senter, Bjønnhaug avlastningssenter, Matproduksjon, Helsestasjon og Barnevernet Hverdagsrehabilitering Integrert modell for hverdagsrehabilitering - Fysioterapeut og ergoterapeut er motor i samarbeid med ansatte i hjemmetjenesten Gradvis utrullering av hverdagsrehabilitering - Omsorgsdistrikt Brumunddal 1.3.15 - Omsorgsdistrikt Nes 15.9.15 - Omsorgsdistrikt Moelv og omegn 15.2.16 2
Forankring Strategiplan for helse- og omsorgstjenesten i kommunen 1.5.12 med fokus på forebygging og mestring Arbeidsprosessen: - Informasjon til ansatte, brukerorganisasjoner, og samarbeidspartnere - Konkret tiltak for å følge strategiplanen - Mange andre tiltak Mestringstrappen 3
Oppstartsprosessen - Opplæring Helse- og omsorgsseksjonen - hverdagsmestring med fokus på forebygging og mestring Avd. fysioterapi, ergoterapi og hjelpemidler - Opplæring i COPM, SPPB, Motiverende intervju Omsorgsdistrikt Brumunddal - Opplæring og informasjon 4
Arbeidsprosessen Uke 0 Henvendelse Brukere kan få tilbud om hverdagsrehabilitering uten henvendelse fra lege. Henvendelsen legges inn i pasientjournalen. Uke 1-2 Kartlegging og igangsetting De første 2 ukene kartlegger vi hvilke utfordringer bruker har i hverdagen. Vi setter deretter i gang med aktuelle tiltak. Bruker setter seg mål for rehabiliteringen. Uke 3-5 Gjennomføring av tiltak Om bruker drar nytte av rehabiliteringen, får bruker et vedtak om videre rehabilitering i 6 uker. I disse ukene jobber bruker i samarbeid med hverdagsrehabiliteringsteamet, for å nå målene som han/hun har satt seg. Uke 6 Evaluering, gjennomføring og videreføring Ved avslutning evaluerer vi om bruker har oppnådd bedring av de målene som er jobbet med. Det er også viktig å legge til rette for at bruker kan jobbe videre med målene side på egenhånd. Tildelingsmøte Mandag kl. 9.45 Tar opp aktuelle brukere som kan ha nytte av hverdagsrehabiliteringstilbudet Brukere som søker tjeneste for første gang Tidligere brukere som har hatt et brått funksjonsfall Bo hjemme Opptreningspotensial og motivasjon Kunne ta imot instruksjon og veiledning Over 18 år Hjemmebesøk fra vurderingsteam - Hvem kan være aktuelt? 5
Fysioterapeut Fysio- og ergoterapeuter - Foreta ytterliggere kartlegging - SPPB og andre funksjonsvurdering - Identifisere brukerens resurser og behov Ergoterapeut - Foreta ytterliggere kartlegging - COPM og andre aktuelle kartleggingsverktøy som er nødvendig - Identifisere brukerens rehabiliteringsmål Felles ansvar sammen med hjemmetjenesten: - Planlegge et rehabiliteringsopplegg for den enkelte pasient - Gi nødvendig opplæring til ansatte i hjemmetjenesten om oppfølgingsplan - Delta på samarbeidsmøte med hjemmetjenesten - Justering av aktuelle tiltak og evaluering av igangsatte tiltak Avdelingsleder: - Viktigheten med å sette av tid - Spørrende, positiv og tilrettelegge Sykepleier 1: Hjemmetjenesten - Legger plan for kjørelisten for den enkelte ansatte som skal til den aktuelle brukeren som får hverdagsrehabiliteringstilbudet. - Følger opp i forhold til hva som trengs av justeringer underveis. - Direkte kommunikasjon med ansatte som utfører arbeidsoppgaver - Delta på samarbeidsmøte med fysio- og ergoterapeuter 6
Ansatte: Hjemmetjenesten - Delta på opplæring, veiledning sammen med fysio- og ergoterapeuter - Følge opp brukerens daglige treningsopplegg - Motiver brukeren og fokuser på å jobbe med hendene på ryggen - Gi tilbakemelding til sykepleier 1, fysio- og ergoterapeuter om behov for justeringer - Åpne og kritiske samtidig interesserte og endringsvillige Veien videre Hverdagsmestring som tankesett i all vi gjør Hverdagsrehabilitering som en rehabiliterende og forebyggende helsetjeneste Samhandling og samspill med øvrige helse- og omsorgstjenester i kommunen 7
Kompetanse Samarbeid Andre utfordringer Lokalisering av hjemmetjenesten og terapeuter Tildelingskontor 8