Preterm fødsel Survival related to gestational length D. Moster, R. T. Lie, T. Markestad. Long Term Medical and Social Consequences of Preterm Birth. N Engl J Med. 2008 Causes of deaths among children < 5 years Hva er nedre grense for overlevelse? Ved hvilken alder skal vi satse? 37% x 28% = 10% J. Bryce, C. Boschi Pinto, K. Shibuya, R. E. Black. WHO estimates of the causes of death in children. Lancet 2005 Preterm birth - PTB Neonatal overlevelse (%) i Sverige 1985-2000 Definition: Birth < 37 weeks In Scandinavia 5-6% < 37 weeks (preterm) 1,5% < 32 weeks (very preterm) 0,7% < 28 weeks (extremely preterm) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 85-86 87-88 89-90 91-92 93-94 95-96 97-98 99-00 week 23 week 24 week 25 week 26
Survival in Sweden 2004-07 vs other studies Rate of preterm delivery has not decreased Inadequate measures of screening Ineffective methods of prevention ÖVERLEVNAD UTAN ALLVARLIG MORBIDITET % 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 (707 levande födda barn 2004-07). 22 23 24 25 26 wks. All. Ingen allvarlig morbiditet vid 1 år 45 % av överlevande barn Rate of preterm delivery has not decreased Inadequate measures of screening Previous history Cervical ultrasound Fetal fibronectin Risikofaktorer Etnisk gruppe Tidligere abort Alder Tidligere preterm BMI Cervix koninsering Yrke Uterus anomalier Røyking Foster anomalier Rusmisbruk Flerlinger Paritet Vaginal blødning
Risikoscoring Høy Preterm fødsel score Total DR N % % % Creasy et al 1980 966 9 5,6 44 Herron et al 1982 1 150 10 4,7 56 Guzick et al 1984 2 865 24 8,8 62 Main et al 1985 534 29 16,3 48 Mueller-Heubach 1989 4 591 18 10,1 40 Owen et al 1990 7 478 15 12,1 29 Goldenberg et al 1990 7 991 19 8,5 35 Guinn et al 1994 267 4 9,8 15 Total 25 842 16 9,8 37 Examination method Transvaginal ultrasound is the method of choice Transabdominal ultrasound Long cervix seen more easily than short Full bladder artificially prolongs the cervix 367 women 24 35 weeks > 35 weeks Transvaginal 10 6 Transabdominal 1 0 Westerway et al ISUOG 2012 Ultrasound measurement of cervical length (CL) How to measure CL? Value of CL measurement in asymptomatic women to predict high risk of preterm delivery Value of CL measurement in symptomatic women to predict delivery How to do it After patient voiding empty bladder No pressure on the cervix Identify internal and external os Measure length of the closed cervix Measure 3 times new picture each time Cervical change T Y V U M. House, S. Socrate. The cervix as a biomechanical structure. Ultrasound Obstet Gynecol 2006
Controversies Identify external and internal os Measure length of closed cervix Straight line or curved/traced? No need to trace, because a short cervix is always straight Measure funneling? Funnel measurements do not add information (<15mm and >30mm) With or without fundal pressure? Funnelling: dilatation of internal os > 5 mm Short cervix - high risk for PTD Length at 23 weeks Normal 37 mm 10th centile 25 mm 3rd centile 15 mm Internal os Cervix < 15 mm 1,5% Caucasian 0,4% African 2,6% Association CL and funnelling Cervical length (mm) Percentage with funnelling < 5 100 6 10 98 11 15 98 16 20 51 21 25 12 26 30 2.5 > 30 0.5 Cervical length at 23 weeks PTD Cx length < 34 weeks 60 mm 0,2% 25 mm 1% 15 mm 4% 5 mm 78% Heath et al. UOG 1998;12:312-17
Individual risk calculation between 22 and 24 weeks Case Gravida 1, para 0-30 yrs - 27 wks The midwife reports contractions, steroids are given Ultrasound: cephalic fetus, normal size, normal amount of fluid VE: Closed cervix, no suspicion of ruptured membranes Vaginal ultrasound: Cervix 25 mm long Can you predict delivery? Measuring the endocervical length in the first trimester Contractions - no PPROM Cervix > 15 mm 99,7% undelivered within 7 days 1/339 (0,3%) < 7 days Cervix < 15 mm 56% undelivered within 7 days 42/95 (44%) < 7 days Greco et al 2011 Tsoi et al. UOG 2005;25:353-6 Can you predict delivery in symptomatic patients? Value of CL < 15 mm to predict delivery 6 studies, 1781 symptomatic women 7% deliver < 48 hrs, 11% deliver < 7 days Sensitivity (%) Specificity (%) LR + LR - Birth < 48 hrs 71 87 5.9 0.35 Birth < 7 days 60 90 5.7 0.51 Birth < 34 wks 46 94 4.3 0.63 Sotiriadis et al UOG 2010
Prediction of delivery 15 mm cervical length may be used as cut-off for predicting delivery < 7 days Most useful to select women who do not need treatment. Negative predictive value 96%. Take home message: If cervix is long, you know what to do If cervix is short, you don t know what to do Symtomatic patients Negative predictive value: 99,2 % chance not to give birth within 14 days if ffn is negative Positive predictive value: 17 % chance to give birth within 14 days if ffn is positive Almost 50 % chance to give birth < 37 weeks if ffn is positive Glucoprotein Glue between chorion and decidua Released at uterine contractions and threatening labour fetal Fibronectin ffn Fibronectin and PTD Best prediction short term in clinical situations Even better when combined with ultrasound Useful test in symptomatic women on one condition: The test must be negative H. Leitich et al. Cervicovaginal fetal fibronectin as a marker for preterm delivery: a meta analysis. Am J Obstet Gynecol 1999 ffn during pregnancy Prediction of preterm delivery Goldenberg RL et al: The preterm prediction study. Am J Public Health 1998;88:233-8
Cervical cerclage 35 different methods described (1989), but only 3 in common use. Easy to do, difficult to decide to whom it should be applied Shirodkar (1955) Mc Donald (1957) Benson & Durfee (1965) (internal cerclage-can be applied laparoscopically) Cerclage to prevent PTD Cochrane review - April 2012 12 trials with 3328 women Cerclage reduces incidence of PTD in high risk women with no reduction in perinatal mortality or morbidity and uncertain longterm impact on the baby. More CS. Cervix insuffisiens Forekomst: 0,1-1% alle graviditeter Årsak til 16-24% av 2. trim. aborter Klinisk diagnose Tidligere senabort/preterm fødsel (2-3x) med åpning av cervix uten rier PPROM +/- Effectiveness of cerclage to prevent delivery < 35 weeks Cervix < 25 mm 69 / 278 24.8% No previous PTD 44 / 171 25.7% Previous PTD 25 / 107 23.4% Cerclage No cerclage RR (95% CI) 92 / 274 33.6% 53 / 173 30.6% 39 / 101 38.6% 0.74 (0.57 0.96) 0.84 (0.60 1.18) 0.61 (0.40 0.92) Berghella et al UOG 2010 Effectiveness of cerclage Prior preterm birth No prior preterm birth significant reduction no significant reduction Berghella et al UOG 2010
Effectiveness of cerclage Significant reduction in PTD < 35 weeks singleton pregnancy previous PTD cervix < 25 mm in 2. trimester RR 0.61, 95% CI 0.40 0.92 No effect in women without prior PTD Berghella et al UOG 2010 Goya et al. PECEP trial. Lancet, Apr 3, 2012 Effect of cerclage in women with previous preterm birth and singleton pregnancy. Composite perinatal mortality and morbidity Arabin pessary for cervical length < 25 mm Pessary Expectant (n = 192) (n = 193) PTD < 34 wks 12 (6%) 51 (27%) OR 0.18 (95% CI 0.08 0.37) Berghella et al Obstet Gynecol 2011 Goya et al Lancet 2012 Arabin pessary Effect of vaginal Progesterone, PTD < 33 wks RR 0.58 (0.42-0.80) Romero et al 2012
Vaginal Progesterone vs. Cerclage Cerclage for twins Progesterone vs placebo Relative risk (95%CI) Preterm birth < 32 wk 0.47 (0.24 0.91) Composite perinatal morbidity/mortality 0.43 (0.20 0.94) Cerclage vs no cerclage Relative risk (95% CI) 0.66 (0.48 0.91) 0.64 (0.45 0.91) Indirect comparison: Progesterone vs cerclage Relative risk (95% CI) 0.71 (0.34 1.49) 0.67 (0.29 1.57) Cochrane review - Sept 2014 5 trials with 1577 women No difference in perinatal deaths, neonatal ill health or preterm birth rate Number of women included in the 5 studies was insufficient to provide meaningful conclusions Conde-Aguledo et al 2013 Comparison of Cerclage, Progesterone and Pessary Progesterone for twins Delivery <34 weeks 0.97 (074-1.27) Alfirevic et al 2013 Cochrane review 2014 What about twins? Cervical pessary for twins The ProTWIN trial All Cx < 38 mm Poor perinatal outcome: RR 0.98 (0.69-1.39) Pessary group 13% vs control group 14% Cx > 38 mm Lancet 2013;382:1341-9
Antenatal corticosteroid behandling Preterm fødsel Forebygging og behandling Obstetrikk kurs Oslo 21.01.2014 Liv Ellingsen, Fødeavdelingen OUS Rikshospitalet Lungemodning med steroider gir Neonatal RDS Neonatal død cerebroventrikulær blødning Periventrikulær leukomalaci Nekrotiserende enterocolitt CP Overflytting neonatalavdeling Antenatale corticosteroider dosering Betametason (Celeston Chronodose, Betapred ) 12mg i.m., som gjentas etter 24 t. (single dose) Ikke vektavhengig/samme dose duplex Halveringstid 35 54 timer Effekt etter 8 15 timer, maksimal effekt etter 48t Optimalt behandlingsvindu 48 t 7dager Antenatale corticosteroider til hvem Kvinner med forventet fødsel uke 24 34 (individuell vurdering uke 23 24, liten virkning <22 uker pga manglende alveoler) Truende preterm fødsel PPROM Antepartum blødning Preeklampsi Veksthemming Andre årsaker til preterm forløsning Antenatale corticosteroider til hvem Har også effekt ved chorioamnionitt, bør gis DIABETES behandlingsgrense uke 35 pga RDS? NB steroider forverrer blodsukkerkontroll, gir hyperglycemi NB Insulindosering bør økes rett før og i dagene etter at steroider er gitt Insulindosering etter Celeston Dag 1 Ingen endring av insulin Dag 2 30% økning av den opprinnelige insulindosen Dag 3 40% økning av den opprinnelige insulindosen Dag 4 20% økning av den opprinnelige insulindosen Dag 5 10% økning av den opprinnelige insulindosen Dag 6 Vanlig insulindose
Antenatale corticosteroider dosering Betametason (Celeston Chronodose, Betapred ) 12mg i.m., som gjentas etter 24 t. (single dose) Effekt etter 8 15 timer, maksimal effekt etter 48t Optimalt behandlingsvindu fra 24 48 timer men avtar etter 7 10 dager. Antenatale corticosteroider gjentatte doser? Cochranereview2011 Gjentagelse av steroid dose(r) 7 10 dager etter første dose dersom det fremdeles er høy risiko for fødsel. Reduserer forekomst av Respiratory distress syndrome Serious infant outcome Fant reduksjon i fødselsvekt. Bekymret for langtidseffekter; hodeomkrets. Cardiovaskulære effekter, hypertensjon? Antenatale corticosteroider overgang til placenta Prednisolon mor/ foster 10/1 (Placenta deaktiverer 90% av prednisolon) Hydrocortison mor/foster 6 /1 Betametason mor/foster 3 /1 Antenatale corticosteroider bivirkninger hos barnet Celeston gir korttidsvariabilitet v/ctg. Max virkning dag 1 2. Reversert dag 3 En bør da være kritisk til åforløse barnet på CTG indikasjon alene Spontanbevegelser 50% respirasjonsbevegelser 85% Doppler påvirkes ikke hvis normal doppler, men ved patologisk doppler kan man se en forbedring av både i umbilikalarterien og i a.cerebri media. Antenatale steroider bivirkninger hos mor Hyperglycemi leukocytter (30%) lymfocytter Tokolyse indikasjon Truende for tidlig fødsel mellom uke 24+0 og 33+6. individuell vurdering < uke 24. tokolyse <u.23 anbefales ikke Mål: Oppnå 24 48 timers effekt av corticosteroider Transportere til sykehus på rett nivå
Tocolyse, indikasjoner forts Men tokolytika reduserer ikke insidens av preterm fødsel Det er ikke vist positiv effekt på neonatal mortalitet eller morbiditet < 30 uker < 32 uker < 37 uker RCOG 2012, Green top guidelines Setevending Tocolyse (betamimetica) øker vellykkethet av ytre vending ved seteleie. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Intrauterin resusitering ved truende hypoksi Tokolyse relakserer uterus og forbedrer derved uteroplacental blodflow 6,25mg atosiban iv, 0,25mg Bricanyl iv Tokolyse, kontraindikasjoner Chorioamnionitt Vannavgang??? Abruptio placenta /obs blødning Truende fosterhypoksi Tocolyse og PPROM??? Metaanalyse fra NHS, inkluderte 8 studier Tokolyse ga lenger tid før kvinnen gikk i fødsel, men ingen bedring i perinetal mortalitet og morbiditet En liten økt fare for chorioamnionitt hos mor BEHANDLING = FORLØSNING Tokolyse medikamenter Oxytocinantagonist Atosiban (Tractocile ) Kalsiumantagonist Nifedepin (Adalat ) NSAID Indometacin (Confortid ) Selektiv ß2agonist Terbutalin (Bricanyl ) Tokolyse medikamenter Atosiban (Tractocile ) Oxytocinantagonist Første bolusdose iv etterfølges av kontinuerlig infusjon. Gis inntil slutt på regelmessig rieaktivitet, opptil 48t Fordel: virker direkte på målorganet, uterus. God virkning, lite systemiske bivirkninger. Passerer placenta i liten grad Ulempe: Dyrt, må gis iv Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, ikke bedre virkning eller neonatal outcome
Tokolyse medikamenter Nifedipine (Adalat ) Kalsiumantagonist. Peroral tablettbehandling Omdiskutert! Til nå lite brukt som tokolyticum i Norge? Fordel: Billig. Effektivt. Enkelt i bruk. Ulempe: Ikke registrert for bruk på indikasjon tokolyse. Bivirkninger: hodepine, tachycardi, flushing, hypotensjon, økte leverenzymer Passerer placenta, bedre virkning på barnet? Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 Anbefales som førstevalg Tokolyse medikamenter Indometacin (Confortid ) NSAID 100mg supp. som engangsdose, så 50mg x 3 inntil 48t kan brukes mellom u.24+0 og 28+0 evt i tillegg til annen behandling Fordel: Enkelt. Billig.Virker godt Ulempe: for tidlig lukning av duktus arteriosus. Påvirker føtal nyre: oligohydramninon.bivirkninger hos mor gastrointestinal irritasjon. Tocolyse konklusjon Atosibanog Adalat sidestilt i forslag til ny nasjonal veileder. Skuffende effekt på perinatal mortalitet og morbiditet av åforlenge svangerskapet Viktig å selektere riktig pasientgruppe. Bruk vaginal ultralyd, evt fibronectin test Steroidhormon Beskrevet i 1935 av Willard Myron Allen Pro=for Gestare(latin) = bære (et embryo) Progesteron Progesteron Produseres i corpus luteum til 7 9 gestasjonsuke. Etter dette, tar placenta over produksjonen Helt nødvendig for å opprettholde et normalt svangerskap Fall i progesteron forårsaker abort / fødsel i alle deler av svangerskapet Progesteron administrering Tabletter p.o naturlig progesteron Injeksjon im 17 OH progesteron (ukentlig) Vaginal tablett/gel, naturlig progesteron Gis daglig fra uke 18 24 til 34
Progesteron effekter hos den gravide Relakserer uterine muskelfibre Uterus kontraktiliteten reduseres Anti inflammatorisk virkning på cervix Reduserer prostaglandiner Hemmer cervixmodning Hemmer apoptose Styrker membraner Hindrer PPROM? Roberto Romero et al, American journal of Obstetrics and Gynecology Feruary 2012 2012 Cochrane oversikt 2013 Mother: 42 % reduction of preterm birth <33W in patients with short cervix, prior preterm birth and singleton baby 11 RCT N= 8523 kvinner og 12515 barn Progesteron administrert: intramuscular injeksjon i noen studier Intravaginal gel / tabletter i andre Konklusjon: Positive effekter på barnets helse, morbiditet og mortalitet Forlenger svangerskapet, men Det foreligger ikke nok informasjon om mulige fordeler og ulemper. Progesteron og sikkerhet for barnet Ingen teratogen effekt i dyrestudier Brukt som IVF behandling (hovedsaklig 1.trimester) i mange år uten at det er observert skader hos barna Ingen misdannelser påvist i studier av de eksponerte barna Progesteron and sikkerhet for mor Flere RCT er utført uten at det er vist store bivirkninger eller uheldige effekter hos mor Vaginal behandling tryggere? Mindre systemeffekter pga stor «first pass effect» i uterus
Progesteron er ikke vist åha effekt Tvillinger / trillinger med en normal cervix PPROM Etablert prematur fødsel I tillegg til cerclage Progesteron behandling i framtiden? Screening av cervixlengde i 2.trimester Profylakse til de som har kort cervix Usikker effekt i tvillingsvangerskap med forkortet cervix UpToDate litterature rewiev Norwitz et al 0kt 2012 Preparater i Norge Pris Kr 24 36 / dag 10 ukers behandling: kr 1700 2500 Ingen refusjon fra NAV (ikke på blå resept) Ta med hjem budskap progesteron Progesteron er et lovende medikament for å forebygge preterm fødsel ved tidligere preterm fødsel kortcervix. Screening av cervixlengde v/vaginal ultralyd i 2.trimester I framtiden?? Det trengs mer forskning mhp Optimal dose Cut off mål for cervixlengde Spesifikke grupper (Koniserte, flerlinger) Langtidssikkerhet Antibiotica og truende preterm fødsel Kjent sammenheng mellom preterm fødsel og infeksjon Det er likevel ikke vist effekt av profylaktisk antibioticabehandling ved truende preterm fødsel Det er heller ikke sikkert vist effekt av antibioticabehandling ved bakteriell vaginose
Antibiotika og vannavgang Ved PPROM uke 23 37 Intravenøs antibiotika i 3 døgn: Benzylpenicillin (Penicillin ) 1,2 g (2 mill. IE) i.v. hver 4.time Korttidseffekt: antibiotika forlenger svangerskapet Langtidseffekt: ikke vist effekt av antibiotika på barnets helse Sengeleie Cochrane review 2010 Konkl: No evidence to support bed rest in preventing preterm birth Legger vekt på at sengeleie ikke er ufarlig, kan ha potensielt uheldige effekter både for kvinnen og hennes famile Kostbart helsetiltak, må nøye vurderes i hvert tilfelle Krever mer forskning. Forløsningsmetode premature Prematuriteten i seg selv ikke grunn til keisersnitt vurder Hastegrad Fosterets tilstand infeksjon? Leie, (RH: sectio fom 25.0 uker ved seteleie) Parietet Mors tidligere sykehistorie NB! Tilstrebe skånsom forløsning! Prematurtang. Vacum <uke 33? Lengdesnitt / tverrsnitt i uterus? Forløse i hele hinner
12.01.15 Intrauterine growth restriction (IUGR) Risk factors for and etiology of intrauterine growth restriction! What is the problem?! Defining IUGR! in theory! in scientific literature Anne Helbig! Etiology and risk factors Fetal Medicine Unit Dept. of Obstetrics Oslo University Hospital! What is needed for fetal growth?!" What is the problem?! Pregnancy! IUGR revisited! Key points The size of the problem! stillbirth and birth asphyxia 16% neonates Low Birth Weight (LBW, <2500 g)! prematurity! Mainly in developing countries (95%)! Neonatal/infant/child! increased morbidity and mortality! cognitive impairment! Adult! chronic diseases (cardiovascular disease, diabetes, obesity) Barker, BJOG 1992; Gluckman & Hanson, Semin Fetal Neonat Med 2004; Marsal, Eur J Prev Card 2014 How to identify IUGR???! Prevalence LBW in developed countries 7% (Norway 5%) Low Birth Weight! accounts for majority of neonatal deaths! >60% born at term = growth restricted Uauy, BJOG 2013 Katz, PLoS One 2014 Norwegian Birth Registry 2014 Low birth weight (LBW) Surrogate variables for IUGR:! Weight! Weight in relation to gestational age! Weight in relation to (assumed) growth potential Low birth weight (LBW) < 2500 g! Simple & universal! Relevant Weight growth! Includes preterm birth 1
12.01.15 Growth charts Skjærven, Acta Obstet Gynecol Scand 2000 Weight related to gestational age: AGA = adequate for gestational age SGA = small for gestational age Johnsen, Acta Obstet Gynecol Scand Johnsen, Acta Obstet Gynecol Scand 2006 2006 Skjærven, Acta Obstet Gynecol Scand 2000 percentiles percentiles Birth weight Birth weight cohort 87-98 90 Ultrasound-based estimated fetal weight n = 638 (2001 03) 50 10 2.5 below 10th (or 3rd) percentile 2500 g 34 wk 40 wk requires gestational age requires reference chart 1000 g 28 weeks gestational age (weeks) gestational age (weeks) percentiles Small for gestational age (SGA) Growth potential? 1000 g 28 weeks gestational age (weeks) Growth trajectory! Customized growth charts:! individualized charts! adjusted for maternal and fetal characteristics! height, weight, ethnicity, parity, fetal sex, gestational age Gardosi, Lancet 1992; Gardosi, UOG 1995 90 measurements! estimated fetal weight! e.g. head and abdominal circumference Ultrasound-based estimated fetal weight 50 x 10 percentiles Johnsen, Acta Obstet Gynecol Scand 2006! requires 2 ultrasound AGA 3300 g 41 wk! no consensus on definition of IUGR! Better prediction of adverse perinatal outcome??? Hutcheon, Int J Obs Gyn 2008 gestational age (weeks) Summary: identifying IUGR Small or too small? Etiology and risk factors: definitions Etiology:! cause for a particular disease! a disease may have several etiologies SGA SGA & IUGR AGA & IUGR Risk factor:! conditions, behaviours, and environmental exposures increasing probability of a particular disease! association, not necessarily causation Prevalence of IUGR depends on definitions of SGA ability to detect IUGR! may interact with each other 2
12.01.15 Fetal growth Fetal supply line! Genes! Energy, nutrients! Oxygen! Glucose! Other macro-/ micronutrients! Regulation: endocrine signals! e.g. insulin, cortisol, insulin-like growth factors Maternal nutrition Maternal circulation Uterine blood flow Placental transport Umbilical blood flow Fetal blood flow Tissue uptake Fetal supply line - Maternal Maternal heart disease Maternal nutrition Maternal circulation Uterine blood flow Placental transport Umbilical blood flow Fetal blood flow Tissue uptake Chronic maternal heart disease associated with SGA (OR 1.7) Leary, Obstet Gynecol 2012 Birth weight percentile Heart disease Normal cardiac output Reduced cardiac output Cyanosis ß-Blockers Control group n = 331 n = 96 n = 168 n = 21 n = 46 n = 662 31 36 31 14 24 49 SGA (<p10) 25% 22% 23% 38% 28% 11% Gelson, Obstet Gynecol 2011 Fetal supply line - Placental Placental anatomy Maternal nutrition Maternal circulation Uterine blood flow Placental transport Umbilical blood flow Fetal blood flow Tissue uptake Chorionic villus (fetal circulation) Intervillous space (maternal circulation) Spiral artery www.medicine.mcgill.ca 3
12.01.15 Placentation! Trophoblast invasion Placental dysfunction! Spiral artery transformation! Abnormal placentation early in pregnancy:! reduced trophoblast invasion (placentation)! insufficient spiral artery remodeling! decreased uteroplacental blood perfusion! Major cause of IUGR! Associated with preeclampsia (PE) Lam, Hypertension, 2005 Placental dysfunction with IUGR/SGA Preeclampsia (PE) Affects mother 0 +/++ Risk factors Hypertension + +++ Diabetes/renal/cardiac + ++ Obesity 0 ++ Obstetric history IUGR/SGA + PE +++ Fetal supply line - Placental Maternal nutrition Maternal circulation Uterine blood flow Placental transport Umbilical blood flow Fetal blood flow Tissue uptake Ness & Sibai, AJOG 2006; Villar, AJOG 2006; Kovo, Thromb Res 2013 Fetal supply line - Fetal Chromosomal disorders and malformations Maternal nutrition Maternal circulation Uterine blood flow Placental transport Umbilical blood flow Fetal blood flow Tissue uptake! Growth restriction may be evident early in pregnancy Nikkilä, UOG 2007! Major structural malformations n = 13 000, Atlanta 1970 84! SGA (<p10) in 22%! 46 of 48 categories associated with SGA! 84% of trisomy 18, 73% of anencephalies! Increasing with number of malformations (20 60%) Khoury, Pediatrics 1988 4
12.01.15 Chromosomal disorders and malformations Gastroschisis Liveborn neonatal intensive care unit patients, Minneapolis 1990 2007 Anomaly n Birth weight coefficient (g) Gastroschisis 179 310 Other gastrointestinal anomalies 130 26 Renal anomalies 37 45 Chromosomal anomalies 479 244 Congenital heart disease 405 94 Any other major anomaly 4040 7 Control group 15788 referent Mechanism for IUGR?! Placenta: higher prevalence of! chorangiosis (81% vs. 41%, p = 0.003)! villous edema (33% vs. 0%, p = 0.005) Payne, BMC Ped 2011! Loss of proteins through exudation from intestine? Carroll, AJOG 2001 Payne, BMC Ped 2011 External factors Infections Causes and risk factors TORCH! Toxoplasmosis! Others: Adenovirus, Malaria, Syphilis, Varicella, etc.! Rubella! Cytomegalovirus (CMV)! Herpes, Hepatitis, HIV Mechanisms for IUGR:! Sick mother, anemia, treatment! Sick fetus, cellular damage! Placental involvement! Malaria! CMV! HIV (24% SGA) IUGR Umbers, Trends Parasit 2011 Perera, J Infect Dis. 2014 Lopez, Eur J Clin Microb Infect Dis. 2014 IUGR revisited: methods IUGR revisited: definition! Fetal and neonatal body composition! volumetric measurements, subcutaneous fat, ponderal index! Blood flow distribution in the fetus! A.cer.med., liver circulation! Integrating first and second trimester markers of placental function! maternal, biochemistry and ultrasound (i.e. growth, blood flow) Child did not reach its (genetic) growth potential! Primiparae! Surrogate pregnancy (n = 62): recipient determines offspring birth weight! Fetal growth normally constrained beneath the maximum by intrauterine environment Border between physiology and pathology?? Ounsted & Ounsted, Nature 1966; Brooks, Early Hum Dev 1995; Hanson & Gluckman, The Fetal Matrix 2005 5
12.01.15 Does it matter? INTERGROWTH-21 st Project! Offspring outcomes best at birth weight 1 to 1.5 SD (p80-95)! Perinatal morbidity and mortality! Adult cardiovascular and metabolic health risk! Maternal outcomes (e.g. caesarean section rates) best at birth weight 0.5 to 1.5 SD n = 137000 white European primiparae 0 SD 1.5 SD! N = 4600, optimum nutritional, health and environmental conditions! 8 locations: Brazil, China, India, Oman, Kenya, Italy, U.K., U.S.! Serial ultrasound measurements fetal head, abdomen, femur! Result: 1.9 3.5% of variability attributed to geographic location We are not all born equal. But we could be Barker, Lancet 1989; Vangen, Int J Epidemiol 2002; Steer, Semin Perinat 2004; Vasak, UOG 2014 Villar, Lancet Diab Endocrin 2014; Papageorghiou, Lancet 2014 Take home message! IUGR is a significant health problem! The etiology is diverse, involving maternal, placental, fetal and environmental (risk) factors! Methods to identify and study IUGR have significant limitations! Should we rethink the definition of IUGR? 6
Tvillinger (multiple pregnancies) Professor Guttorm Haugen Fostermedisinsk seksjon Oslo universitetssykehus - Rikshospitalet Kurs obstetrikk, Oslo, 21. januar 2015 Twins (multiple pregnancies) Etiology (twinning process) zygosity and chorionisity Diagnosis Incidence (Maternal adaptation) Complications Unique complications (Antenatal care) (Delivery) Twins zygosity and chorionisity Timeline of zygotic splitting and resulting placentation 1. Dizygotic versus monozygotic ( fraternal versus identical ) 2. Dichorionic versus monochorionic Monochorionic always monozygotic Dichorionic? Skiadas, C. C. et al. Hum. Reprod. 2008 23:1366-1371; doi:10.1093/humrep/den045 Copyright restrictions may apply. Twins zygosity and chorionisity Dizygous (diamniotic/dichorionic) 80 % Monozygous 20 % diamnionic/dichorionic 33 % diamnionic/monochorionic 66 % monoamnionic/monochorionic 1 % Conjoined twins 1 : 60.000 Lambda sign (λ): dichorionic, diamniotic T-sign: monochorionic, diamniotic T Williams Obstetrics, 21st edition, 2001 1
Twins, incidence Dizygotic twins, incidence Dizygotic Increasing frequency last decades - infertility treatment Monozygotic 1:250 independent of race, heredity, age and parity Race (per 1000) Nigeria 50 UK 9 Japan 1.3 Age and parity Independent of each other Also dependent on - race - heredity - parity - maternal age Heredity maternal more important than paternal genes Common pathway: FSH Twins in Norway (Medical Birth Registry of Norway) 1967 2004: 2.19 mill. pregnancies; 27.849 twin pairs 50 % increase during 1988 2004 excluding ART pregnancies Neither ART nor maternal age can explain the rise in twinning rate Twin pregnancies, maternal adaptation (compared to singletons) Larger blood volume increase (50-60 % vs. 40-50%) Increased blood cell mass; less than in singletons physiological anemia more pronounced Increased cardiac output (both SV and HR ) Diastolic blood pressure lower at mid-term, higher at term Larger average blood loss at delivery (~950 ml vs. ~500 ml) Twins, malformations 2-3 times higher in twins than singletons Mostly due to the increase in monozygotic twins unique to monozygotic twins e.g. conjoined twins not unique but more often in twins e.g. NTD, hydrocephalus, CHD crowding e.g. clubfoot Twins, fetal growth Increased frequency of growth restriction Parallel growth to singletons until 28-30 weeks, thereafter progressively smaller. The larger the number of fetuses, the greater the degree of growth restriction Upper limit of maternal support capacity? 2
Twins, fetal growth discordance Twins, preterm deliveries Unequal placentation Umbilical cord abnormalities - Velamentous or marginal insertion - Vasa previa Discordance for malformations or syndroms In monozygotic twins - unequal allocation of blastomers - vascular anastomoses Duration of pregnancy related to the number of fetuses. Mean gestational age: singletons 40 w twins 36 w triplets 33.5 w Causes of preterm deliveries as related to singletons: more spontaneous less PPROM indicated delivery Maternal hypertension IUGR Placental abruption Gardner et al. Obstet Gynecol 1995 Twins, preterm deliveries PI Umbilical artery pulsatility index, appropriate for gestational age Once delivered the neonatal outcome is similar in singletons, twins and triplets, related to gestational age triplet (n=12) singleton (n=35) twin (n=52) gestational week Akiyama M et al. Hum Reprod 1999;14:2635 Unique complications in twin pregnancies Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) Monoamnionic twins Conjoined twins Acardiac twin; twin reversed-arterialperfusion sequence (TRAP sequence) Twins zygosity Dizygous 80 % Monozygous 20 % diamnionic/dichorionic 33 % diamnionic/monochorionic 66 % twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) 10-15 % of diamn./monochor. monoamnionic/monochorionic 1 % Conjoined twins 1 : 60.000 Williams Obstetrics, 21st edition, 2001 3
Laser surgery versus amnioreduction Survivors (Eurofoetus Group) Clinical judgment: NB! Survivors Laser surgery n (%) Amnioreduction n (%) 0 17/72 (24) 24/70 (49) 1 29/72 (40) 18/70 (26) 2 26/72 (36) 18/70 (26) P value At least 1 55/72 (76) 36/70 (51) 0.002 Rapidly growing symphysis-fundal height (abdominal distention) in twin pregnancy (monochorionic?): twin-twin-transfusion syndrome polyhydramnios Prompt referral (by phone) Senat et al, NEJM 2004;352:136-44 Staging of twin-twin transfusion syndrome (TTTS) Monoamnionic twins Stage Polyoligohydr. Absent bladder in donor Critical abnormal Doppler Hydrops Fetal demise I + - - - - II + + - - - III + + + - - IV + + + + - V + + + + + High mortality (30 70 %) Reduced mortality after 30-32 weeks Carr et al. Am J Obstet Gynecol 1990;163:719 Tessen & Zlatnik. Obstet Gynecol 1991;77:832 Surveillance by colour (spectral) Doppler and antenatal CTG (umb. cord complications) Belfort et al. Am J Obstet Gynecol 1993;168:601 Aisenbrey et al. Obstet Gynecol 1995;86:218 Quintero RA et al. J Perinat 1999; 19: 550-555 Tvillinger, svangerskapskontroll Fra 22 uker: Hver annen uke Fra 30 uker: Hver uke Ultralyd: før 30 uker hver 4. uke Etter 30 uker hver 3. uke Monochoriotiske: Hyppigere Cervix og blodtrykk Twins, delivery preterm deliveries, frequency non-cephalic presentation, frequency Post-partum bleeding, frequency Delivery of twin II: umbilical cord prolapse, placental abruption, asphyxia Induction of labour after 37-39 weeks? www.legeforeningen.no Norsk gynekologisk forening 4
Twins, delivery specific notions locked twins interval between first and second twin mean 21 min (range 1 134 min) internal podalic version (Rayburn et et, Obstet Gynecol 1984) Main problem: Second twin Twins, conclusions 1 Zygosity and chorionisity, ultrasound Monochorionic? Increased frequency of dichorionic twins Increased complication rate compared to singleton pregnancies Spontaneous abortions ( vanishing twin ) Malformations Hypertensive disorders Preterm deliveries Growth restriction Twins, conclusions 2 Unique complications in monochorionic twins Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) Monoamniotic twins Conjoined twins TRAP-sequence Antenatal control collaboration GP / specialist Prevent preterm delivery 5
Overtidig svangerskap Definisjon: Svangerskap som har passert termin med 14 dager eller mer (294 dager) WHO 1976, FIGO 1982 Naegele - estimering av nedkomst - 1812 Hvor langt er et svangerskap? 280 (40+0) WHO 282 (40+2) Terminhjulet 283 (40+3) E-snurra 1 FOREKOMST Europa: 0,8-8,1% I Norge: Andelen mer enn halvert siste 10 år 1996 2008 2012 Født uke 42: 10% 6% 3.8% Født uke 43: 2.7% 0.2% 0.1% Avhenger av : Estimering av sv. skapslengde Retningslinjer 4 Zeitlin et al 2007 ETIOLOGI: Ikke klarlagt Utviklingen i Norge 2000-2012 Risikofaktorer: mors alder vanligere hos førstegangsfødende fosteret er en gutt høy BMI etnisitet fetale misdannelser ( anencephali, trisomi 16 og 18) Divon et al. 1998 Scotland et al. 2007 Roos et al, 2010 2 5 Risikofaktorer 2011 45 % av de som fødte etter termin føder etter termin også i neste svangerskap Olesen, Basso & Olsen, 1999 Samme partner OR 4.4 Partnerskifte OR 3.4 Søster OR 1.8 Oberg et al, 2013 3 6
Per 1 000 pågående svangerskap 1,50 Intrauterin fosterdød Induction of labor or serial antenatal fetal monitoring in postterm pregnancy: a RCT Induction: n=254 Randomised n=508 Monitoring : n=254 1,25 1,00 0,75 0,50 0,25 Hilder, 1998 Induced : n=215 Not induced: n=39 Spontaneous labour n=36 Declined participation n=2 Cesarean Lost to follow-up n=0 Monitored : n=173 Monitored, then induced n=19 Not monitored n=62 Induced n=59 Declined participation n=1 Cesarean section n=2 Lost to follow-up n=0 0,00 37 38 39 40 41 42 + 43 Gestasjonsalder Heimstad et al. 2006 Analysed n=254 Analysed n=254 Heimstad et al. 2007 7 10 Cochrane Database - 2012 Cochrane Database - 2012 The absolute risk of perinatal death is small. Women should be appropriately counseled in order to make an informed choice between scheduled induction for a post-term pregnancy or monitoring without induction Gulmezoglu, 2012 A policy of labour induction compared with expectant management is associated with fewer perinatal deaths and fewer caesarean sections. Some infant morbidities such as meconium aspiration syndrome were also reduced with a policy of post-term labour induction although no significant differences in the rate of NICU admission were seen. Gulmezoglu, 2012 8 11 Perinatal deaths Meconium aspiration syndrome Induction 41 vs expectant 0/3164 vs 8/3137 OR 0.28 (0.08, 1.00) Induction 41 vs expectant 8/917 vs 24/916 OR 0.39 (0.18, 0.88) Induction 41/42 vs expectant 1/3315 vs 11/3282 OR 0.32 (0.11, 0.91) Induction 41/42 vs expectant 14/1114 vs 33/1107 OR 0.47 (0.25, 0.90) Induction of labour at 41 or 42 weeks reduces perinatal deaths with 70% compared to expectant management 9 Induction of labour at 41 or 42 weeks reduces meconium aspiration with 50% compared to expectant management 12
Admission to NICU Induction 41 vs expectant 279/2766 vs 312/2747 OR 0.89 (0.77, 1.04) Hvordan overvåke ved overtid? Vektestimering Fostervann Induction 41/42 vs expectant 302/2976 vs 336/2959 OR 0.91 (0.78, 1.05) Induction of labour at 41 or 42 weeks does not reduce number of children admitted to NICU compared to expectant management CTG Doppler 13 16 Hva mener kvinnene? Ved 41 uker: 74% ønsket induksjon av fødsel 6-8 mndr post-partum: Erfaring fra fødsel - fremtidige ønsker Samme gruppe: 74% Induksjon 38% Monitorert 8% ønsket ikke å delta i et evt fremtidig svangerskap Halve placenta må være påvirket før blodstrøm i UA blir opphevet ved termin 14 17 Svensk meta-analyse 13 studier, n = 6700 FOSTERSTØRRELSE Ingen forskjell i perinatal mortalitet Færre meconiumaspirasjoner ved induksjon Færre sectio ved induksjon Wennerholm, 2008 CONCLUSIONS: The meta-analysis illustrated a problem with rare outcomes such as perinatal mortality. No individual study with adequate sample size has been published, nor would a meta-analysis based on the current literature be sufficient. The optimal management of pregnancies at 41 weeks and beyond is thus unknown. SGA barna mer utsatt for føtal distress: 12% SGA ved overtid 7% SGA ved termin 4,6% ved normalt store barn til termin Campbell, Ostbye & Irgens, 1997 Vekstretardasjon er av større betydning for føtal mortalitet enn overtid per se Divon et al., 1998 15 18
Store barn Andel pågående svangerskap Svangerskapslengde % Andel store barn øker ved overtid: uke 41 8 % uke 42 14 % uke 43 17 % Maternelle komplikasjoner er assosiert med store fostre Føtale komplikasjoner er assosiert med små fostre 19 Campbell, Ostbye & Irgens, 1997 287 24 289 18 291 13 293 9 295 6 297 3 299 1 301 0.4 22 Halvering hver 4.dag MFR 1999-2005 Fostervannsmengde Oligohydramnion Patofysiologiske mekanismer? AFI eller max dybde? Hva gjør de i andre land? USA (ACOG): Overvåking ml 41 og 42 uker med CTG og AFI 2 x pr uke England (RCOG): Induksjon ml 41 og 42 uker In term or post-term pregnancies, oligohydramnios is associated with increased risk of obstetric interventions but outcomes are similar to those of pregnancies with normal amniotic fluid Rossi, 2013 Canada (SOGC): Vurdering i uke 41-42, CTG og AFI. Lokale guidelines Danmark: Induksjon 41+2-41+5, Målsetting: Født før 42+0 20 23 Fødselsfordelingskurve Helsedirektoratets anbefalinger 2012 13-15% er uforløst ved dag 290 Kontroll dag 290 (ei uke etter TUL) Induksjon påbegynt senest dag 294 Induksjon dag 290: Pregravid BMI >30 Mors alder >35 år for førstegangsfødende TUL 14 dager seinere enn termin Naegele Vekstavvik minus 15% (10 percentil) Oligohydramnion Kvinnens ønske vektlegges Økland I et al, 2011 21 24
Årsak til endring av retningslinjer Induksjon av fødsel Økt perinatal mortalitet? Ved kontroll i uke 41: Fange opp SGA og oligohydramnion Ved oligohydramnion: 25% sectio: Indusere før oligohydramnionon Medbestemmelse Sectio Induksjon av fødsel bør foretas når fordelene for mor eller barn antas større enn risikoen ved å fortsette svangerskapet H-dir: uakseptabelt med ulik praksis 25 28 Fremtidsperspektiver Alternativ termin bestemmelse Early term: 37+0 38+6 Cesarean section after induction of labor compared with expectant management From gestational week 39 and thereafter, there was no difference with regard to CS rates in labor among nulliparous and parous women when comparing women with induced labor and those women who waited for a later labor, either induced or spontaneous. Term: 39+0 40+6 Late term: 41+0 41+6 Postterm: 42+0 Recommendations From the Defining Term Pregnancy Workgroup Catherine Y. Spong, MD, JAMA. 2013;309(23):2445-2446 Rasmussen OB, AOGS 2011 26 29 Konklusjon Does induction of labour increase the risk of caesarean section? Meta-analysis of 31 trials determined that a policy of induction was associated with a reduction in the risk of caesarean section compared with expectant management (OR 0.83, 95% CI 0.76-0.92). Wood; BJOG 2013 Veien til bedre kvinne og barne-helse Er neppe å fokusere på overtidig svangerskap Oppfølging funnet sin form? Fortsatt utfordringer f.eks manglende diagnose: Relativ overtid Konsekvensene av sectio og induksjoner uten medisinsk årsak bør prioriteres 27 30
Cervix-modning Hva starter fødselen? Inflammasjon? Hormoner? Strekk? Cx-vevet mykner kollagenfibrenes mengde og struktur endres Prostaglandin-kaskade Åpning av cervix Avflatning 31 Prostaglandiner Hyperstimulering (> 5 kontraksjoner pr 10 min) Uterusruptur!! Misoprostol- Cytotec Syntetisk PG-E1 analog Optimal dosering og adm.form? Økt risiko for operativ forløsning pga fetal distress Angusta Misodel Dinoproston - Minprostin Delvis syntetisk naturlig forekommende PG-E2 Vanskelig å adm. + oppbevare Dyrt ca 370 kr 34 Crane, 2006 Induksjonsmetoder Ballong Umoden cervix ; Bishop score 5: Prostaglandin lokalt Ballong Moden cervix; Bishop score 6: Hinneløsning Amniotomi Oxytocin Aktiverer prostaglandinkaskade? Fordeler: Ingen hyperstimulering ; Ingen uterusruptur eller påvirket fosterlyd Like effektivt som Cytotec (fødsel < 24 t) Bishop score økning > 4 Kan gjøres poliklinisk Kan brukes ved PROM ( 24 t) Ulemper: Ubehagelig å applisere? Pris? 32 35 Hinneløsning Hinneløsning 13 studier: Forkorter svangerskapet med 4 dager Ingen innvirkning på operative forløsninger, neonatal eller maternell infeksjon 13 studier: Forkorter svangerskapet med 4 dager Ingen innvirkning på operative forløsninger, neonatal eller maternell infeksjon Ulempe: Vanskelig å forutsi fødselstidspkt Ubehagelig for mor Cochrane 2005,Tan 2006, de Miranda 2006 33 Ved 41 uker: NNT 6, RR for overtid 0.57 Ulempe: Vanskelig å forutsi fødselstidspkt Ubehagelig for mor Cochrane 2005,Tan 2006, de Miranda 2006 36
Konklusjon - induksjon God indikasjon!! Komplikasjonsrate større ved P0 og umoden cervix Gestasjonslengde? Årsak til induksjon? VBAC? Metode? Skriftlig dokumentasjon Gode rutiner 37
SMERTELINDRING VED FØDSEL Vegard Dahl DET ER VONDT Å FØDE! (Pato)fysiologi Alvorlig akutt visceral smertetilstand Involverer i hovedsak afferente fibre i n.hypogastricus (Th10-L1) i åpningsfasen Polymodale C-fibre (bradykinin, distensjon, varme), østrogenpåvirket Utdrivelsesfasen: pudendalnerve, ilioingiunalis, genitofemoralis med mer (L6-S3) SMERTE ER det naturlig og bra med fødsels-smerter? Katekolaminer Hyperventilering Stress Vasokonstriksjon Hypoventilering Vasokonstriksjon Muskeltonus Stram bekkenbunn Forskjøvet Hb diss-kurve Redusert O2 tilbud Uteroplacental sirkulasjon Ischemi Forlenget fødsel, asfyksi og smerte 1
Vanlig fødsel Katekolamin-nivå høyere enn pheochromocytompasienter Maksimalt ved asfyksi ved termin prioritere cerebral sirkulasjon Største problem ved keisersnitt: for lite stress! Mors stress respons i tillegg! Det er vondt å føde Litt smerter er kanskje bra, men for mye kan ha uheldige effekter Hvilke smertebehandlingstilbud finnes? Hvorledes evaluere de? Effekt av analgesi på baby Direkte overgang over placenta Indirekte endret perfusjon katekolaminer etc Vanskelig I live eller død 19.århundrede Sovende eller våken (Snow 20. århundrede) Apgar (1953) NACS skår, CTG, syre/base 1960 Doppler flow 1990 Amme suksess 2000 Historikk Opptegnelser om smertelindringsmetoder har alltid funnet sted Opioider og urter (cannabis) Kina Vin i Persia Øl og brandy Europa i middelalderen lindrende salver gamle Egypt Magiske blandinger Europa 19. Og 20. århundre Zerubhabel Endecott, Salem, Mass. 17 th century: For sharp and difficult travel in women with child; a mixture of virgins hair and fried ant eggs in the milk of a red cow. (Yerby M; Pain in childbearing Balliere 2000) Eter, chloroform (James Simpson 1847) It will be necessary to ascertain anaesthesia s precise effect, both upon the action of the uterus and on the assistant abdominal muscle; its influence, if any, upon the child; wether it has a tendency to hemorrhage or other complications diskuteres fortsatt! Twilight sleep (1902- morphine and scopolamine) Kampagner National twilight sleep society (TWA) National Birthday Trust Fund (1928) Natural Childbrith association (1956) Leboyer (1977) Odent (1982) 2
Hvorfor så mye kontroverser? Naturalismen Ønsket om å unngå intervensjon God smertelindring er bare en del av suksess-kriteriene Hva betyr noe? 1. Regional Smertelindring Den fødendes følelse av medbestemmelse Sosiale og kulturelle faktorer Kontakt med helsepersonellet Den fødendes forventninger Smertelindring 3
Epidural Utviklet i 70 årene, i Norge fra ca 1975 Initialt melsekk bedøvelse med ren lokalanestesi Lavdose kombinasjons føde-epidural (walking epidural) Lokalanestesi i lavdose + opioid + clonidine, neostigmin, midazolame Frekvens Norge: ca 25% (0-45%) USA 60% (2,4 millioner fødende/år) Primipara >> multipara Påstander Forlenger fødselen Øket keisersnitt frekvens Øket frekvens instrumentelle forløsninger Må ikke anlegges for tidlig Temperatur Mer ryggsmerter Kompromittert vannlating Færre ammer Problemer Retrospektive tall sier lite Prospektive, randomiserte studier er vanskelig å gjennomføre Andre faktorer enn regional analgesi intervensjon viktige Og husk at. Det er forskjell på fødsler!! Obstet Gynecol 1989: 73: 35-42 The clinical significance of pain and cognitive activity in latent labor Sammenheng mellom smerte og kognitiv adferd i latensfasen (<3cm), midt i aktiv fase (5-7cm) og sen fase Stor grad av smerte i latensfasen høysignifikant sammenheng med forlenget fødsel, både latens-, aktiv og second-stage 4
Obstetrisk anestesi 3 Påvirker epidural fødselsprosessen? To nye studier bekrefter minimal eller ingen påvirkning: Anesthesiol clin north am 2003; 21: 59-70. Clin Obstet Gynecol 2003; 46: 633-45. Hos flesteparten av fødende som får oxytocin etter epidural var dette planlagt på forhånd. Anaesthesia 2003; 58: 1249-50. En studie viser ingen forskjell i trykketrang eller trykketid mellom epi og ikke-epi. Meta-analyse juni 2010 (Current opinion in anaestehsiology) Nokså sikkert effekter av epidural Forlenger fødsel 30-60 minutter Øket frekvens av instrumentelle forløsninger Motorblokade, flere occiput posterior, lavere terskel for obstetriker + veiledning? Ingen påvirkning av keisersnittfrekvens Postspinal hodepine: 0,4-3% OG!: Bedre APGAR, bedre BE! AMMING Intensjon, paritet, alder, tradisjoner, sosial klasse, utdannelse, hjelp, støtte, rettledning Mange nytteløse, dårlige studier Lav opioid dose er det viktige!!!! The COMET study, Anaesthesia 2010; 65: 145-53 Sheffield, Burningham, London, UK 1054 nullipara randomisert til bupivacain epidural, kombinert spinal-epidural (CSE) eller lavdose epidural Sammenliknet med 351 matchede ikkeepidural fødende 12 måneder oppfølging Ingen forskjell i frekvens og varighet av amming, ca 15 uker i snitt. Høy alder og fargede best i amming 5
CSE (Combined Spinal Epidural) Hva er riktig frekvens???? Økende popularitet Virker raskere Mer fornøyde fødende? Lite benyttet i Norge CSE Unødvendig penetrasjon av dura Øket forekomst av føtal bradykardi Single shot spinal Raskt og enkelt Virker 90 + minutter Velegnet for multipara Føtal bradykardi? Føtal bradykardi Rask smertelindring - rask katekolamin - mengde ned? Synes å ha sammenheng med unødig høye doser opioid Non-invasive metoder Kvinnen har kontroll På bølgelengde jordmor/fødende Massasje/berøring/relaksasjon Vann 6
Vann Første opptegnelsen fra Frankrike i 1803 Effekt ikke dokumentert Leboyer Odent 90% of the NHS enhetene UK og Wales har fasciliteter for vannfødsler Populært i ABC-klinikker Redusert angst endogene opioider, Katekolaminer smertelindring Mindre tyngdekraft lettere å bevege seg følelse av kontroll? Betraktninger Temperatur 35-37 gr. celsius Sjekk pasient temperatur Kontinuerlig føtal monitorering ikke mulig Øket infeksjonsrisiko? Ikke vist SISTE Women Birth 2012 (PMID 2341122911): retrospekt 220 vann fødsler vs 220 normale. Lavere (0) episiotomi i vann, samme tid/blodtap. Flere med AGAR1<7 i vann, men samme etter 5 min. J Maternal-Fetal med 2005; 17: 357-61 (Thoeni at al) Vurdering av 1600 vannfødsler i en 8 års periode, 737 para0 i vann sammenliknet med 407 para0 i seng Signifikant kortere 1.stadium Lavere episiotomirate 0,38% vs 23% Samme rate perimeumrift Samme tid 2.stadium, samme ph navlestreng Samme ratio neonatal infeksjon Steril vanns papler 1970, from Øst-Europa nyresten smerter 0.1-0.2 ml sterilt vann på multiple punkter ryggsmerter og symfysesmerter Mot-irritasjons prinsippet Port teorien 7
Effekt Dahl V et al Women Birth 2008 (AUS PMID 18926789) review: statistisk sign reduksjon i ryggsmerter varighet 10 min til 2 timer Mårtensson L, Ader L, Wallin G. Läkartidningen 1995; 92: 2395-6 Labreque M et al. J Fam Pract 1999; 48: 259-63 34 women. Sterile water> TNS=Control Dahl V, Aarnes T. Tidsskr Nor Lægefor 1991; 111: 1484-7 60 50 40 30 20 10 0 >50% P<0.0001 ster.wtr dry needl Varighet AKUPUNKTUR 79 minutter +/- 15 i sterilvannsgruppen (n=101) 19 +/- 15 i dry needling gruppen (n=50) Akupunktur Økende popularitet i de senere år Prinsesse Märtha Louise effekten Spørreskjema i 1998: 95% av fødeavdelingene ønsket å tilby mer akupunktur 8
Litteratur Birth 2009 (Mar); 36(1): 5-12- DK. Mindre smerte, mindre bruk av annen analgesi. Australian and New Zealand Journal of obstetrics and gynaecology 2007; 47: 26-30 RCT reduced active fase labour, reduced oxytocin Ramnerø A et al. BJOG 2002; 109: 637-44 RCT, reducedneedof EDA, betterrelaxation Skilnand E et al. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 943-8 RCT, reduced need of EDA, less pain Ternov K et al. Acupunct Electrother Res 1998; 23: 19-26 Not RCT, redused other pain treatment Nesheim BI et al. The Clinical J of Pain 2003; 19: 187-91 RCT, less meperidine (11 vs 37%) Litteratur fortsatt Mårtensson L, Stener-Victorin E, Wallin G. Acupuncture versus sterile water as treatment for labor pain. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87(2): 171-7. RCT: 30 min:sterilvann reduserte VAS fra 73 til 52, akupunktur til 70 (!), kortvarig effekt. Selmer-Olsen T, Lydersen S, Mørkved S. Does acupuncture used in nuliparous women reduce time from prelabor rupture of membrabes at term to active phase of labor? A randomised control trial. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86(12); 1447-52. RCT: n=106, ingen forskjell fra PROM til aktiv fødsel eller bruk av oxytocin og/ eller epidural TENS transkutan nerve stimulering Akupunktur forsinker god smertelindring med epidural Amplitude 10-50 ma, frequ. 1-100 Hz acupuncturelike and high frequency TENS < 10% significant pain relief Best for back pain Systematic review: No effect (Carroll D et al Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 169-75) Lystgass Billig, tilgjengelig Trygt Lav oppløselighet rask effekt Entonox 50/50 N2O/O2 MEN.. Dårlig analgesi ved 50%, 30-50% noe smertelindring. Mer kvalme og oppkast Hyperventilering under ri placenta vasokonstriksjon - fare for hypoventilering og redusert oksygenering Maternal sedasjon mulig selv med 50% Mulig forurensingskilde? 9
Andre inhalasjonsgasser Isofluran 0.75-1% bedre enn N 2 O 50% Øket sedasjon, langsommere effekt Entonox + 0.2-0.25%- isoflurane (Anesthesia 1993; 48: 369-72, Anesthesia 1999; 54: 1166-72) Sevofluran- 0.8% klart bedre enn lystgass, ny interesse i UK: BJA 2007; 98: 105-9, og BJA 2007: 98: 110-15. OG Dose-relatert uterus relaksasjon Luftveis-irriterende Utstyr: pris og vedlikehold Sikkerhet Desfluran 1-4.5%, bedre smertelindring enn 50%N 2 O, men øket amnesi (Acta Anaesthes Scand 1995; 39: 259-61) Perifere blokader Paracervikal Blokade (PCB) Paracervical blokk Pudendal blokk Infiltrasjon PCB Lokalanestesi injiseres submukøst i cervix fornices lateralt av cervix 40-80% av de fødende opplever utmerket smertelindring i 60-90 minutter Utføres av obstetriker Økende popularitet 10
PCB Nærhet til uterine kar Risiko for utilsiktet intravaskulær injeksjon Lacerasjoner, haematomer, abscesser, sakkral neuropati 10-70% incidens av føtal bradykardi, dødsfall er rapportert (vasokonstr av a umbilicalis høy kons av LA i føtus) Evidence:?.. Cochrane Database Syst Rev 2012 Apr 18:4 bedre enn placebo og opioider Junttila EK.. IJOA 2009; 18(1): 15-21: A comparison of paracervical block with single-shot spinal for labour analgesia in multipaous women: a randomised controlled trial 104 pts, mindre fornøyde, mindre villige til samme bedøvelse neste gang, oftere tilleggs-analgesi. Begge grupper noen tilfeller av bradycardi hos barnet. Palomäki O (Tampere, Finland), SSAI 2003: høy grad av pasientilfredshet, men 10% måtte ha epidural 15% komplikasjoner (bradykardi, redusert variabilitet, sen descelerasjoner, missed acceleration) Pudendal nerve blokade Fremre røtter av S2-4, forsyner nedre del av vagina og perineum (sammen med nn. ilioingiunalis, genitofemoralis, femoral cutaneus posterior) Obstetriker eller jordmor 50% mislykkede blokader Risiko for intravaskulær injeksjon Systemisk opioider Fordeler Lett å administrere Billig Jordmor-styrt Aksepteres av mange fødende Systemisk opioider Ulemper Gir ikke adekvat analgesi Mange bivirkninger Rask overgang over placenta 11