Håndlidelser Bløtdelslidelser i hånd når henvise? Pål Krøger Plastikk og hånd kirurgisk avdeling Stavanger Universitetsykehus
Anatomi
Tilstander Nevrogene tilstander Carpal tunnel syndrom (CTS) Inneklamming av nervus ulnaris i gyons kanal/sulcus ulnaris Seneskjedelidelser Triggerfinger Mb dequervain Ganglion Dupytrens kontraktur Skader Bøyeseneskader Strekkeseneskader Drop finger Skader på digitale nerver Ligamentskader Ulnare collaterale ligament Radiale collaterale ligament
Carpal tunnel syndrom
Utredning
Anamnese Smerter, prikking, nummenhetsfølelse, følelsestap tilsvarende nervens forsyningsområde Lammelse og svinn av muskelmasse i tommelmuskulatur Symptomene øker ofte om natten eller når armen holdes i ro. Det hjelper å riste eller massere hånden Følelsestap på fingertuppene gjør det vanskelig å håndtere små objekter. Problemer med å vri kluter Nedsatt kraft ved klemming av tommel mot lillefinger Nedsatt kraft ved fingerbøying i tommel, pekefinger og langfinger
Parestesier i 3. finger - 97% Parestesier i 2. finger - 88% Nattlige parestesier - 88% Økte symptomer ved arbeid - 78% Smerter i hånden - 72% Parestesier i hele hånden - 30% Smerter i hele armen - 55%
Klinisk undersøkelse
Tinels test
Phalens test /reverse Phalens
Nevrofysiologisk undersøkelse? Prevalence of Carpal Tunnel Syndrome in a General Population Isam Atroshi, MD; Christina Gummesson, MS; Ragnar Johnsson, MD, PhD; Ewald Ornstein, MD; Jonas Ranstam, PhD; Ingmar Rosén, MD, PhD JAMA. 1999;282:153-158.
Nervus ulnaris
Gyons kanal Sulcus ulnaris
Seneskjedelidelser Triggerfinger Mb dequervain
Triggerfinger A1 (annularligamentet) ligamentet blir for trang for bøyesenene Senen kan ikke gli på normal måte Fingeren kan henge eller låse seg helt Stenosans kan forekomme på alle fingre Pasienter med RA og diabetes er mest utsatt
Triggerfinger Diagnosen stilles ved typisk anamnese Ved klinisk undersøkelse palperes et fortykket A1 ligament. Pasienten er ofte palpasjonsøm over A1
Behandling Lokal steroidinjeksjon Kirurgi med spalting av A1 ligamentet
Morbus d Quervain Stenoserende tendovaginitt lokalisert til 1. strekkesenelosje (tommel) Pasienten klager oftest over intens verk over processus styloideus radius Smerter ved håndleddsbevegelser (vri kluter, helle fra kaffekanne)
Mb d Quervain
Finkenstein s test positiv
Behandling Kortisoninjeksjoner gir vanligvis kortvarig effekt Kirurgi med spalting av senekanalen
Ganglion
GANGLION Dorsale håndledds-ganglion (60%) Volar håndledds-ganglion (20%) Volar retinacular ganglion (flexor seneskjede ganglion) (10%) Mucous cyst (ganglion til DIP-ledd) (5%) Andre (5%) Ganglion i PIP-ledd Ganglion i ekstensor sener Ganglion i carpal tunnel, Guyon s kanal
Ganglion VANLIGSTE BLØTDELSTUMOR I HÅNDEN KAN OPPSTÅ I ALLE LEDD VANLIGST HOS KVINNER HYPPIGST (70%) I ALDEREN 20-50 ÅR FESTER TIL LEDDKAPSLER, SENER ELLER SENESKJEDER ALLE ER FESTET MED EN STILK
IKKE OPERATIV BEHANDLING GAMMEL FOLKEMEDISIN Slå over ganglion med en bibel til det sprekker AVVENTE KLEMME TIL GANGLION SPREKKER INJEKSJON MED HYALURONSYRE ASPIRASJON OG INJEKSJON MED KORTISON (EFFEKT 20% PÅ HÅNDLEDD)
KIRURGI OPERER PASIENTER MED SYMPTOMER (SMERTER)
VOLARE HÅNDLEDDSGANGLION KOMPLIKASJONER: NEVRINOM PGA KUTTET SENSORISK DEL TIL N. RADIALIS SMERTER/STIVHET I HÅNDLEDD
DORSALE HÅNDLEDDSGANGLION RESIDIV SKYLDES OFTEST UFULLSTENDIG EKSISJON KOMPLIKASJONER: STIVHET I HÅNDLEDD, NEVRINOM (SENSORISK DEL AV N. RADIALIS/ULNARIS)
GANGLION TIL EKSTENSORSENER
MUCOUS CYST (GANGLION TIL DIP-LEDD)
MUCOUS CYST (GANGLION TIL DIP-LEDD) 5% AV ALLE GANGLION VANLIGVIS 50 ÅR + KLINIKK: FREMFALL AV NEGL OG NEGLESENG. SENERE CYSTEDANNELSE CYSTEN LIGGER VED SIDEN AV EKSTENSORSENEN OFTE BEBERDEN S KNUTER OG ARTRITT FORANDRINGER I LEDDET
FLEXOR SENESKJEDE GANGLION (VOLAR RETINACULAR GANGLION) 10% AV ALLE GANGLION OPPSTÅR VED A1 LIGAMENTET CYSTEN FESTER TIL SENESKJEDEN, BEVEGER SEG IKKE MED SENEN
Dupytrens kontraktur
DUPUYTREN S KONTRAKTUR Kontrakturer gir ikke smerter Noduli gir smerter Bøyesenene er aldri engasjert Forandringene er ofte langsomt progredierende, men store individuelle forskjeller
DUPUYTRENS S KONTRAKTUR - INNDELING I. Nodulus dannelser, oftest lokalisert i vola II. III. Dannelse av langsgående strenger i aponeurosen i håndflaten eller ut på fingrene. Ofte knute på PIP-leddene. Kontrakturstadiet. Strengene krymper med inndragning av fingrene og gir ekstensjonsdefisit.
DUPUYTRENS S KONTRAKTUR INNDELING Tilstanden er oftest lokalisert til IV og V finger, men alle fingre kan engasjeres Kontrakturen gir sekundære leddforandringer med skrumping av leddkapsel og kollateralligament. Etter hvert skrumping av hud.
Avvente. Har pasienten smerter eller funksjonelle plager? Kirurgisk eller medisinsk? Skal ikke behandles før det er problemer med håndfunksjon Strengdelen skal være veldefinert Eksisjon av isolert nodulus bør unngås i tidlig stadium. Kan stimulere sykdomsutviklingen BEHANDLING
BEHANDLING Kontraktur i MCP-ledd innebærer ikke allttid operasjonsindikasjon Kontraktur i MCP-ledd kan ALLTID rettes ut i forbindelse med operasjon Pasienter med fleksjonskontraktur i PIP-ledd bør prioriteres. Kort ventetid anbefales Ekstensjonsdefisit på 40 grader er behandlingsindikasjon (dersom det plager pasienten)
INFORMASJON TIL PASIENTEN Pasienten må informeres om at dette er en kronisk tilstand og at behandling ikke vil kurere håndlidelsen! Residiv forekommer (50%) Ledd kan være stive i lang tid etter operasjonen Fare for hudnekrose. Dup pasienter gror ofte seint Operasjon medfører økt fare for infeksjon og nerveskade
DUPUYTREN S KONTRAKTUR Medisinsk behandlin - Xiapex Xiapex er indisert for behandling av Dupuytrens kontraktur hos voksne pasienter med følbar streng. - Isolert streng til 1, høyst 2 fingre Xiapex består av to kollagenaser. De to kollagenasene fungerer på en utfyllende måte for å spalte kollagenkjedene og løse opp de patologiske kollagenstrengene som forårsaker Dupuytrens kontraktur.
DUPUYTREN S KONTRAKTUR Medisinsk behandlin - Xiapex Dag 1: Xiapex injiseres av lege Dag 2: Fingeren strekkes ut av lege (dersom strengen ikke allerede er røket) Dag 3: Trening hos ergoterapeut
DUPUYTRENS S KONTRAKTUR OPERASJON 1. Dupuytren som engasjerer flere fingre 2. Recidiv
Skader på bløtvevstrukturer
Bøyeseneskader
Bøyeseneskader Opereres innen 7 døgn Obs nerveskade Post operativ trening 6 uker med kleinertskinne Post operativ trening 6 uker med ortose
Dropfinger
Dropfinger Behandling Strekkeseneskinne 12 uker Forsiktig aktiv bøy og strekk etter 6 uker Skinne om natten fra uke 8 Dropfinger med fragment over 1/3 av leddflaten bør opereres
Ligamentskader
Takk for oppmerksomheten