Nidelvkurset februar 2019

Transkript

1 Nidelvkurset februar 2019 Diagnostikk og behandling av albue/hånd-lidelser Spesialist i allmennmedisin Øystein Holmedal Februar

2 Inndeling Tendinopatier/entesitter Nerve entrapments Andre tilstander Bursitt Dupuytrens kontraktur Ganglion Artrose Februar

3 Innledning Tendinopati Tendinose( tendinitt ) Overbelastning med mikrotraumer Vaskulær skade Aldring En degenerativ lidelse Paratendinose / stenoserende tenosynovitt Inflammasjon av vevet rundt senen Ødem/betennelsesceller/eksudat Sjelden betennelse i senen Utløses av friksjon av senen mot f eks beinet underlag Februar

4 A new integrative model 1. Lokal senepatologi 2. Endring i smertesystemet hyperalgesi som også kan være bilateral 3. Endret motor respons B K Coombes, L Bisset B Vicenzino Br J Sports Med 2009;43: Februar

5 Tendinopati et kontinuum? JL Cook, Br J Sports Med 2009; 43, Februar

6 Riskfaktorer tendinose Alder > 40 år BMI >30 Mekanisk overbelastning repetitive forceful jobs, vibrasjon Tidligere symptomer skulder nakke CTS Diabetes Graviditet Revmatiske lidelser Februar

7 (fortsatt) Dupuytrens kontraktur Thyroidealidelser Amyloidose Kronisk nyresykdom Psykososiale faktorer Februar

8 Diagnose tendinose Smerte/ømhet Hevelse Redusert funksjon Krepitasjon (fibrinøst eksudat) Smerte ved passiv strekk eller provokasjon Februar

9 Laterale smerter - hyppigst Lateral epikondylitt Radial tunnel syndrom/ Posterior interosseus nerve Osteochondritis dissecans Mediale smerter - nest hyppigst Medial epikondylitt Skade ulnare collateralligament Cubital tunnel syndrome Anteriore smerter Biceps tendinopati Biceps tendon ruptur Posteriore smerter Olecranon bursitt Triceps tendinopati Albuelidelser Februar

10 Albue Smerter vanligvis lateralt. Obs referert fra nakke/skulder Frakturer Infeksjoner Artritt/artrose Obs låsning - fremmedlegeme Februar

11 Undersøkelse albue 4 passive bevegelser Fleksjon-ekstensjon Supinasjon-pronasjon 6 isometriske tester Fleksjon-ekstensjon Supinasjon-pronasjon Isometrisk fleksjon-ekstensjon håndledd Bildediagnostikk: Traume/låsning Februar

12 Lateral epikondylitt Vanlig tilstand 4-7/ 1000 pr år Smertefull tilstand med plager ved vanlige aktiviteter Ofte langvarig plager 1 til 2 år Sykemelding kostnader Veldefinert klinisk tilstand Smerte og palpasjonsømhet over laterale humerusepikondyl Smerter ved isometrisk ekstensjon og radial deviasjon av håndleddet Lokalisert til utspringet til m. extensor carpi radialis brevis Februar

13 Februar

14 Medial epikondylitt - Golfer s elbow Insidens 1,5 % Prevalens 4 5 % % av alle epikondylitter Festet for pronator teres og flexor carpi radialis (stress/over-use fleksorer/pronator) Smerter ved isometrisk pronasjon med håndleddet i fleksjon Obs samtidig ulnar nevropati (opptil 60%) Differensialdiagnoser Medial kollateralligamentskade Ulnar trochlear synovitt Chondromalaci Artritt Cervikal radikulopati Februar

15 Behandling av lateral epikondylitt - medial epikondylitt (epikondylalgi - albuetendinoser) Initialt Observasjon Avlastning - unngå smertefull aktivitet/ bevegelse Brace? Lokal +/- po NSAIDs Steroidinjeksjon? Fysioterapi med eksentriske øvelser? Senere? (3) - 6 mnd Bildediagnostikk? DD? Nerve entrapment Fysioterapi med eksentriske øvelser Steroidinjeksjoner? Henvis ortoped/ idrettsmedisiner - (operasjon/løsning) (> 6 mnd) Ingen ting annet er vist effekt! Februar

16 Håndleddstendinitt Ekstensorer 1.De Quervain. m. extensor pollicis brevis og m. abductor pollicis longus 2.Radiale ekstensorer (Interseksjonssyndromet) 6.Extensor carpi ulnaris 3,4,5. Sjeldnere plager. Konservativ behandling Fleksorer Flexor carpi ulnaris Triggerfinger Februar

17 De Quervain (Fritz de Quervain, Betennelse pga entrapment i 1. compartment - seneskjeden for m. extensor pollicis brevis og m. abductor pollicis longus Symptomer: Smerte over proc styloideus radii Hevelse,varme, crepitus Ømhet lokalt Isometrisk ekstensjon og abduksjon av tommel gir smerte. Finkelsteins test Februar

18 De Quervain Voksne år Kvinner > menn Repetitive bevegelser. Piano/keyboard Obs samtidig cervikal spondylose CTS ganglion trigger finger lateral epikondylitt revmatoid artritt Amming (væskeretensjon på hormonell basis) Februar

19 Finkelsteins test Tommelens sener Februar

20 Differensialdiagnoser de Q: Artrose i MCP ledd I Interseksjonssyndrom Ganglion Nevropati n. Radialis over tommelen (Wartenbergs syndrom- «handcuff or wristwatch neuropathy») Avaskulær nekrose os lunatum (Kienböcks sykdom) Triscaphoid artritt Februar

21 De Quervain - terapi Steroidinjeksjon 83 % Nåla settes i første losje, retning proksimalt mot processus styloideae radius parallelt med abduktor og ekstensorsenene Operativ: splitte båndet 96% Liten effekt av fysioterapi Februar

22 Interseksjonssyndromet 2. compartment Februar

23 Klinikk interseksjonssyndromet: 2. Compartment i håndleddet. Repetert ekstensjon i håndleddet mot motstand. Smerter i underarmen ca 4-8 cm proksimalt for styloideus radii Krepitasjon Smerter ved strekk av hånden, vridning i håndleddet i radialdeviasjon Evt nevrografi for dd: nevropati DD:de Quervain. Men mer dorsal plassering Terapi: Håndleddsstøtte NSAIDS Steroider evt etter 2-3 uker persisterende symptomer Tilpasset arbeide Kirurgi med release av 2. compartment 40% blir ikke bra konservativt Februar

24 Extensor carpi ulnaris. 6. compartment Smerter og ømhet ulnart og dorsalt i håndleddet mellom ulna og 5. metacarpalbein. Nest vanligste sportsrelaterte tilstand i håndleddet. Eksessiv ulnardeviasjon. Positiv isometrisk extensjon og ulnardeviasjon Passiv radialdeviasjon kan være smertefull Stenoserende synovitt som de Q Smerter over ulnarhodet og eventuelt subluksasjon av senen over benet Terapi Steroidinjeksjon (obs sensoriske gren n. Ulnaris) Kirurgi dekompresjon av losjen Februar

25 Fleksorsener: Fleksor carpi radialis Uvanlig Overbelastning Repeterte bevegelser Kvinner over 50 Sekundært til annen skade eller Artrose tommelens carpometacarpalledd Smerter ved isometrisk fleksjon eller radialdeviasjon Fleksor carpi ulnaris (ikke tenovaginitt men tendinose) Ømhet ulnart/volart i håndleddet. Positiv isometrisk test for fleksjon og ulnar deviasjon i håndleddet Passiv radial deviasjon kan være smertefull Behandling :øvelser eksisjon av senen ved behandlingsresistens Februar

26 Trigger finger Seneskjedebetennelse(Paratendinose / stenoserende tenosynovitt) Senen setter seg fast ved A1 trinsen/pulley ved MCP leddet. En av de vanligste årsakene til smerter i hånden hos voksne. Prevalens ca 2%. Oftest kvinner år men også barn < 6 år. Tommel > langfinger > ringfinger Repeterende bevegelser disponerer (Sperling) Disponerende faktorer: Diabetes, RA, Dupuytren, hyothyreose, alkoholisme, amyloidose, mucopolysakkaridoser, CTS, de Quervain, fracturer, epikondylitt Februar

27 I: Fexor digitorum profundus II: I tillegg flexor digitorum superficialis. Pulleys III: Ingen pulleys IV: Carpal tunellen V: Distale underarm. Februar

28 Februar

29 Klinikk triggerfinger: Opphovning av flexorsene Fingeren henger seg opp etter full fleksjon Kommer spontant Noen ganger etter spesiell belastning eller trykk Smertene lokalisert over PIP ledd MCP ledd. Smertefull knute palpabel Februar

30 Six stages of digital stenosing tenosynovitis 1 Normal 2 Uneven 3 Triggering, clicking, catching 4 Locking of finger in flexion or extension unlocked by active finger movement 5 Locking of finger in flexion or extension unlocked by passive finger movement 6 Locked finger in flexion or extension Each stage may be painless or painful. From Patel MR, Bassini L. Trigger fingers and thumb: when to splint, inject or operate. J Hand Surg Am 1992;17A:110; n1992 Februar

31 Terapi Trigger finger Steroidinjeksjon rundt senehevelsen 97 % - best effekt knuter. Evt gjentatt etter 6 uker NSAIDs Kirurgi A1 pulley (stage 6). 1-2 mislykkede injeksjoner men usikkert om bedre enn injeksjon. Splinting i ekstendert stilling Februar

32 Nerve entrapments Riskfaktorer: Nerven passerer langt skadeutsatt område Overfladisk forløp Trang passasje gjennom kanal Direkte trykk, repeterte mikrotraumer, strekk eller kompresjon. Tre kategorier: Nevrapraxi: skade av myelinskjeden. (Dager ukers varighet) Axonotmese. Nerveskade men ikke gjennomgående. Regenerering mulig men langvarig. Mndr. Nevrotmese. Aksonbrudd. Ingen regenerering mulig Februar

33 Generelt om terapi Avlastning og beskyttelse utsatt område NSAIDs udokumentert effekt Mobilisere området, trene muskulatur rundt Februar

34 Nerve entrapments n. Medianus. C8 T1 Medianus innerverer Underarmspronasjon Håndleddsfleksjon Fingerfleksjon Tommel opposisjon og abduksjon Februar

35 Pronatorsyndromet Repetert pronasjon av underarm med albue ekstendert Parestesi av tommel og 2 neste fingre evt underarmssmerte Redusert sensibilitet thenar (CTS) Phalen og Tinell er negative (CTS) Normal sensibilitet underarm, og evt fingre. Februar

36 Carpal tunnel syndrome (CTS) Den vanligste nerveinneklemningen Palmar carpal ligament Median nerve Carpal tunnel Februar

37 Epidemiologi Prevalens 3-4 % Livstidsinsidens 10% 3 ganger så hyppig hos kvinner Assosiert med Alder Overvekt Graviditet RA / artrose Diabetes mellitus/myxødem/akromegali Amyloidose Alkohol Aromatase inhibitorbruk (Femar/Aromasin/Arimidex) Romoppfyllende prosesser/prosesser som endrer fasongen til kanalen RSI repetitive stress injury Arv Februar

38 Klinikk Carpal tunnel syndrom Nummenhet, parestesier, brennende følelse tommel,peke og langfinger, evt underarm. Ofte verst om kvelden, kan føre til oppvåkning Hjelper ofte å riste hånden % bilaterale Februar

39 Naturforløp Intermitterende over år uten tegn til nerveskade Bedring på mndr: 30 % Uendret: 45% Progredierende med permanent nerveskade ca 21% Svakhet i thenar med atrofi laterale kant Sensibilitetstap fingertupper Transverse carpal ligament (roof of carpal tunnel) Median nerve inside carpal tunnel Flexor tendon N Engl J Med, Vol. 346, No. 23 Extensor tendon June 6, 2002 Februar

40 Diagnose Nummenhet, brenning, tingling Tinels tegn. Sens 50% Spes 77 % Phalens tegn. 1 minutt. Sens 68 % Spes 73 % Svakhet abductor pollicis brevis M. opponens pollicis Deler av m. flexor pollicis brevis 2 laterale lumbricalmuskler Differensialdiagnoser Cervikal radikulopati Lesjon plexus brachialis Raynauds fenomen Artrose i MCP ledd Tendinitt Generalisert perifer nevropati MS Hyperventilering Testing tommelabduksjon Februar

41 Supplerende undersøkelser Nevrografi Ved tvil Preoperativ Kan være normal MR ved uklar diagnose/dårlig effekt av terapi Ultralyd? Februar

42 Behandling Steroid p.o. 2 uker. 20 -> 10 mg Håndleddsstøtte (splinting) f. eks gravide 6-12 uker Steroidinjeksjon proksimalt for tunnelen 40 mg metylprednisolon Kirurgi Gir bedre resultater ved klare symptomer og funn, positiv nevrografi Dårligere resultater ved normal nevrografi Bivirkninger: arr, infeksjoner, regionalt smertesyndrom/refleksdystrofi Februar

43 Februar

44 Nerve entrapments n. ulnaris C8 T1 Februar

45 Cubital tunnel Nest vanligste nerveinneklemning i overeks. Nummenhet og «tingling» i 4. og 5. finger. Smerter medialt i albuen Nattlig nummenhet og parestesier Forverrelse ved fleksjon av albue/håndledd Motorikk sjeldnere berørt og da mest intrinsic muscles. Nevrografi. Tinels test. Men sensibiltet og spesifisitet er dårlige. DD: C8/T1 røtter, plexus brachialis Februar

46 n. ulnaris forts Februar

47 Kompresjon av n. ulnaris i Guyons kanal. Handlebar palsy Februar

48 Februar

49 Guyon fortsatt Gjentatt eller langvarig ekstensjon av håndleddet f eks mot sykkelstyre. Traumer/brudd (hamatum) Ganglion/cyste Parestesi av 4. og 5. fingre (overfladisk gren). Svakhet i hypothenarmuskulaturen (dype gren) Positiv Tinel /Phalens test Obs mer proksimal lesjon ( cervikalt, plexus brachialis, albue Februar

50 Guyon Symptomer og funn Avhengig av hvor i kanalen skaden har skjedd kan utfallene være kun sensoriske i området til ulnaris, eller bare motoriske, som hypothenar, interosseusmuskulaturen, lumbricalis 3 og 4 samt adductor pollicis eller en blanding. Nevrografi Februar

51 Terapi cubital tunnel og Guyon Unngå provoserende faktorer som albuefleksjon, støte seg på albuene Håndleddsstøtte Kirurgi med dekompresjon og transposisjon av nerven. Ved tydelig sensorisk og motorisk tap. 6 mndr observasjon?? Februar

52 Nerve entrapments n. radialis Radial tunnel syndrome (C5 C8) Februar

53 Posterior interosseus syndrome Dyp, motorisk nerve. Verkende smerte i supinator Ekstensormusklene i hånden. Gir muskelsvakhet mest uttalt fingre enn håndledd Smerter ved isometrisk ekstensjon langfinger, supinator kompr test Konservativ behandling, håndleddsstøtte. God prognose Februar

54 N.Radialis i håndleddet. Handcuff neuropathy Nummenhet håndryggen mest radialt. Dorsoradialt hånd, dorsalt tommel og pekefinger Provoseres ved pronasjon, fleksjon og ulnardeviasjon Motorikk intakt Februar

55 Handcuff neuropathy Februar

56 Dupuytrens kontraktur Baron Guillaume Duputren. Lancet 1834 Benign progressiv fibroproliferativ tilstand som er uhelbredelig Grades of Dupuytren s disease. Grade 1 presents as a thickened nodule and a band in the palmar aponeurosis that may progress to skin tethering, puckering, or pitting. Grade 2 presents as a peritendinous band that limits extension of the affected finger. Grade 3 presents as flexion contracture.(american Family PhysicianJuly 1, 2007 Volume 76, Number 1 ) Februar

57 Dupuytren 1-2% i befolkningen-opptil 20% av 65 årige menn Hyppigere i Nordeuropa Hyppigere hos eldre røykere Manuelt arbeid Diabetes (prevalens 3 33 %) Traume? Antiepileptika Arv. I familier med sterk gene ekspresjon rask utvikling og hyppigere tilbakefall. Evt flere lokalisasjoner. Februar

58 Dupuytren 3 stadier Økt fibroblastproduksjon Fibroblaster->myofibroblaster kontraherer Acellulær fase. Strenger Assosiert med andre fibroproliferative s. Peyronies sykdom Garrods nuckle pads Ledderhoses disease Februar

59 Februar

60 Dupuytren - klinikk Først knute palmart proksimalt for MCP leddet. Etter hvert fingerkontraktur (lokalisasjon,kontrakturer, bånd, skin pitting, ømhet) Involverer hyppigst 4. dernest 5. 3 og andre finger (sjeldnest). MCP og PIP ledd. Progredierer raskere hos pasienter < 50 år. The Hueston table top test Februar

61 Dupuytren terapi Behandler konsekvensene ikke kurativt Splinting. Ingen evidens for effekt Radioterapi: flere studier er nødvendige Steroidinjeksjon. Reduserer fibroblastproliferasjonen og øker apoptose. Evt i tidlig cellulær fase Clostridium histolyticum kollagenase 20 30% recurrence at 3 years Lyses collagen in Dupuytren s tissue 65 70% have a full correction; highest success in cords across metacarpophalangeal joints Kirurgi Februar

62 Kirurgi Perkutan nålefasciotomi. Eldre, inoperable Lukket fasciotomi. Enkelt,men høyt tilbakefall Fasciectomi fjerner mer vev Dermofasciectomi + hudgraft: minst tilbakefall men komplisert Artrodese/amputasjon i intraktable tilfeller Komplikasjoner Smerter Infeksjon Arrdannelse Blødning/hematom Nerveskade Regionalt smertesyndrom Februar

63 Kirurgi vs Xiapex Fra: Akademiska Universitetssjukhuset Februar

64 Slik brukes Xiapex DAG 1 Injeksjon av Xiapex NESTE DAG Fingerekstension ETTER CA 30 DAGER Eventuellt nytt besøk Februar

65 Ganglion Februar

66 Ganglion Cyste med synovialslimhinne herniering gjennom seneskjede/leddkapsel. Uni- eller multiloculære geleaktig viskøs væske Dorsalt håndleddsganglion:scapholunatleddet 65% Volart håndleddsganglion: fra distale radius: 20-25% Fleksorseneganglion: %. Ved A1 pulley Kommer ved gjentatt belastning, spesielt ytterstillinger Ved plager: aspirere. Evt kirurgi. Steroider lite effektivt Februar

67 Ganglion - differensialdiagnoser Kjempecelletumor. Fiksert, fast Epidermoidcyste Lipom Infisert tenosynovitt Revmatoide noduli Xanthomknuter Tophi (urat) Synovialt sarkom (sjelden) Februar

68 Tommelartrose Vanlig lidelse Artrose 1. metacarpocarpalledd Ofte bilateral Ofte samtidig artrose i andre fingerledd Mange har artrose uten å trenge ytterligere behandling. Februar

69 Tommelartrose Degenerative forandringer i første karpometakarpalledd Funn Hevelse Ømhet Smerter ved ekstensjon og adduksjon av tommel Behandling NSAIDs Skinne Fysioterapi Kirurgi/artodese Februar

70 Olekranonbursitt Sterile (2 av 3) Traumatiske Idiopatisk Kronisk irritasjon Bakterielle 90% Staph aureus/epider. Infisert skrubbsår Eksem Etter tapping/steroidinjeksjon Sekundært til RA/urinsyregikt Februar

71 Olekranonbursitt Gartnere,gruvearbeidere,teppeleggere mekanikere. Lett å gjenkjenne Hevelse, trykk og spreng Trykkømhet Obs infeksjonstegn Februar

72 Olekranonbursitt - terapi Akutt aseptisk bursitt: Self limiting. Vente og se Is Hvile NSAIDS, smertestillende Elastisk bind Aspirere evt gjentatte ganger. Aseptisk teknikk 4 cm nål og 10 ml sprøyte Obs lokulamenter Stramt bind noen dager Evt steroidinjeksjon Prednisolon 20 mg Evt antibiotika: pc-ase resistente penicilliner/erytromycin Ved hardnakkede tilfeller: kirurgi Februar

73 Februar