Sluttrapport for POP- prosjekt nr. 17. Teste behandlingslinje for den Geriatriske Pasient. Behandlingslinje Sikre den eldre med funksjonssvikt ( Geriatriske Pasient) rett behandling til rett tid og sted Behandlingsforløp Hjem Henvisning Utredning Geriatrisk daghospital oppfølging Hjem Pasient/pårørendeinformasjon og -opplæring Tilleggsdokumentasjon oppstartsdokument Symptomer, forekomster og årsaker Overordnet flytskjema Prosedyrer og annen informasjon Målinger og registreringer Verdikompasset Kontinuerlige målinger Ventetider Behandlingsansvarlig lege: Kontaktperson: Godkjent dato: Organisering: Forankring: Annette Solinski Mandat: Ansvarlig SSHF overfor Helsedialog.( AS) Prosjektleder: Ragnhild Senum Mandat: Ansvarlig for fremdrift, melde til styringsgruppe, deltar på møter der, organisere/ fordele oppgaver og delta i arbeidsgruppe, attestere økonomiske krav og videresende til LL Praksiskonsulent : Trine Nesheim Mandat: Sikre/ understøtte i praksis linjene/ samhandling kommune / sykehusdrift. 1
Prosjektgruppe erstattes av en styrings og en arbeidsgruppe Styringsgruppe: Avdelingsleder SSHF Annette E. Solinski Kommunalsjef Flekkefjord Kommune Bernhard Nilsen Enhetsleder SSHF Geriatrisk Team Kari Håheim Arbeidsgruppe: Brukerrepresentant Svein Grønsund Flekkefjord Kommune Oppsøkende Helsearbeider, spl. Elin Loga- fikk rolle som nestleder Flekkefjord Kommune Fastlege og Tilsynslege Tjørsvågheimen Olav R. Hansen Lister Helsenettverk og Kommunalsjef Kvinesdal Kommune Anne Berit Åtland Hansen SSHF Geriatrisk Team Ergoterapeut Margrete Johannessen og lege Søren Meng/ fra mai 12 overtok Lege med spesialitet i indremedisin Rita Van Lessen Faglig ressurs Geriater SSHF Pål Friis Veileder: Gudrun Thomassen Prosjektleder Ragnhild Senum e-post ragnhild.senum@sshf.no Telefon 38196560 1.0 Bakgrunn 1.1 Historikk Sørlandet sykehus avdeling Flekkefjord (SSF) er lokalsykehus for kommunene i Listerregionen samt kommunene Lund og Sokndal i Rogaland. SSF har siden 2004 drevet Geriatrisk Daghospital i samarbeid med Farsund kommune med svært gode erfaringer. Det er nå opprettet nytt daghospital i Flekkefjord. Daghospitalene er bemannet av et tverrfaglig team- lege, sykepleier, ergoterapeut og fysioterapeut. 1.1Dagens situasjon Vi har i Norge i dag et økende antall eldre med sammensatte sykdomstilstander. I st. meld. 47 (2008-2009) pekes det blant annet på at det er helt sentralt for den samlede helse- og 2
omsorgstjenesten at lokalsykehus og kommune utvikler gode samarbeidsformer for å sikre pasientene rett behandling til rett tid og sted. En kvalitetssikret behandlingslinje vil understøtte denne ønskelige måloppnåelsen. 1.2 Behandlingslinje-mål Behandlingslinje for nytt Geriatrisk Daghospital i Flekkefjord var mål for forrige prosjekt (fra sommer 2011 tilsommer 2012 med midler fra Helsedialog). Behandlingslinja ble laget for å: 1.2.1 Kvalitetssikre tilbud for den eldre pasient med sammensatt sykdom (Ger. Pas.) 1.2.2 Øke muligheten for samarbeid 1 og 2 linjetjenesten med bruker i sentrum, samhandling.( Stortingsmelding 47, samhandlingsreformen) 1.2.3 Sikre brukermedvirkning ( NOU 2001:22 Fra bruker til borger) og tilfredshet 1.2.4 Sikre at tilbudet er kjent. 1.2.5 Sikre at mest mulig tid er verdiskapende for alle aktører god flyt i pasientforløp, sikre adekvat behandling og samhandling unngå sløsing ikke minst i overgangene 1.3 Behandlingslinje- status Mye arbeid er gjort, rammeverk ferdigstilt, begynner å ta form i Ek, og videre arbeid med behandlingslinja ble implementert i daglig drift i høst med enhetsleder som ansvarlig. Dette kan sikre en kontinuerlig dynamisk prosess med eierskap i Geriatrisk Team. 1.4 Behandlingslinje- teste ut, noen utfordringer 1.4.1Testing, evaluering og arbeid med kontinuerlige forbedringer er avhengig av at det i praksis jobbes etter en standard som er fastsatt og beskrevet. 1.4.2 Retningslinjer er ikke laget sentralt, og Geriatrisk Daghospital i Flekkefjord er i gang med å lage best praksis / bli enige om, og beskrive en standard. 1.4.3 Svært mange aktører kan være deltakere i et pasientforløp for den Ger. pasient. 1.4.4 Behandlingslinja dreier seg ikke om behandling av en enkelt sykdomstilstand, men mange på samme tid. Informasjon om pasient og tverrfaglige vurderinger synes svært viktig for å sikre adekvat behandling. Denne særegne måten vi utreder, behandler og samhandler på, begynte vi i styringsgruppa i vinter å kalle Listermodellen. Den startet på Farsund sykehus med samhandling, så en lang vei gjennom prosjekter som Individuell plan, hospitering Gladsaxe med rehabilitering og leanmetodikk, Fredericia med trenende hjemmehjelpere, sterk brukermedvirkning, fokus på metode lean, BLT og mye mer, og fortsatt forhåpentligvis i utvikling 2.0 Målgruppe Den eldre med funksjonssvikt Inklusjonskriterier for pas til Ger. Daghospital Eldre hjemmeboende pasienter med sammensatt sykdomsbilde og funksjonssvikt. ( Unntaksvis yngre.) Etter testing skal Geriatrisk team konkludere med at pas har muligheter for rehabilitering. Eksklusjonskriterier for pas. til Ger. Daghospital Pasient har fastplass på institusjon. Demens eller annet som gjør samhandling med andre pasienter vanskelig 3
3.0 Mål med prosjektet 3.1 Hovedmål: Geriatrisk Daghospital skal ha en behandlingslinje som er testet ut i praksis for å sikre at den fungerer best mulig. 3.2 Delmål: Sikre at den gode samhandling i prosjektet overføres i praksis. Opprettholde forankring og sikre implementering. Sikre helhet og verdighet med pasientens sikkerhet og behov i fokus. Dette gjennom god organisering, rolleavklaringer, standardisering, flyt og kommunikasjon. Prosjektet ønsker fokus på gode overganger mellom de ulike nivå eller avdelinger i behandlingslinja. Videreutvikle og formalisere samhandlingsarbeidet i eksisterende prosjekt mellom sykehus( innad i sykehus mellom avd), kommune og brukere (jfr Samhandlingsreform). Vi kan se på muligheter før økt samhandling med Lister Helsenettverk og Lister Mestringsteam. Markedsføre Geriatrisk daghospital, behandlingslinjen, og understreke betydningen av innovasjon/ nytenking/ metodikk/ kompetanse og tverrfaglighet. 4.0 Metode Lean Det finnes et filosofisk utgangspunkt for kulturen som er grunnleggende i lean. Dette er respekt for mennesket, og langsiktige planer til beste for individ, samfunn og globalt. Dette filosofiske perspektivet synes avgjørende for at metoden kan brukes hensiktsmessig og etisk i helsevesen. Kommer rammer/ retningslinjer osv, slik som vi prøver å sikre i behandlingslinja, på plass, vil mål nås. Kvalitet og økonomi sikres. The right process will produce the right result. Viktige verktøy er Visual management, Kaisen kontinuerlige forbedringer PDCA- standardisering, Pull, One piece flow og less is more. BLT behov - løsning test Fokuserer spesielt på at for å få til problemløsning og innovasjon, må det alltid kartlegges hva behovet er. Viktig forutsetning også innen helsearbeid. AI appreciative inquiry, bruke det gode eksemplet, se Kunskapssenteret Vanlige metoder : Kvalitativ intervjue, spørreskjema, observasjon, litt.søk( ikke ferdig) 5.0 Tiltak, resultat, hva er gjort : 5.1 Oppstart av nytt Daghospital ble noe utsatt, men både enhetsleder, lege ved teamet og representant fra kommunen, forteller om at det er gode eksempler på at mye fungerer godt i praksis allerede. 5.2 Standardiseringsarbeid er startet, og det har også vært fokus på å utvikle en kultur for å måle og evaluere. Dette er nødvendig for å kunne drive med kontinuerlige forbedringer/ utviklingsarbeid.pdca, verdikompasset.brukerundersøkelser. Enhetsleder har tenkt å ha en dag før jul der det jobbes videre med å bli enige om hvilke skjemaer, tester osv som teamet skal bruke. 5.3 Forbedringsarbeid: Prøvd å forbedre, evaluere og stimulere til nytenking og innovasjon ved metodikk som AI, LEAN og evt BLT( behov-løsning-test jfr Innoco, 4
seminar innovasjon og ledelse) Jobbes med å sikre rutiner for samarbeid, henvisning og rapporteringsrutiner, og planlegge overganger i linja så tidlig som mulig. 5.4 Seminar ca 150 deltakere( 80 pensjonister og 70 helsearbeidere), presseomtale og mange møteplasser. 5.5 Pasientperm som alltid følger pasienten for å sikre informasjon og flyt i linja i tillegg til det elektroniske. Spesielt viktig og tidsbesparende med oppdatert medisinliste, kostkort og sikre at førsteside i perm f eks viser når den sist ble oppdatert. 6.0 Videre anbefalinger/ utfordringer Overganger i linja har vi erfart er steder der det ofte sløses ( jfr lean begrep), og som beskrevet under samhandling er flyt viktig.( jfr perminformasjon om pasient, obs! medisinliste, kostkort og sist evaluert). BLT, spørre Hva er pasientens behov? Og lean-verktøy som A3 for involvering, problemløsning, konsensus, lage standard og evaluere kan brukes (PDCA) og vil være godt verktøy videre for at linja blir levende og stadig bedre.(kaisen - continous improvement) Kommuniserbare tester: Overføring av fagkunnskap og funksjonsnivå om pasienten er også viktig for å evaluere tiltak som settes inn. Også for raskest mulig å fange opp faresignaler som indikerer sykdom/ funksjonssvikt, er det nødvendig å bruke enklest mulig tester, og like tester på alle nivå. Kommuniserbare tester er nødvendig for å ha nytte av målinger. Standardisere det som kan standardiseres for å sikre kvalitet, individualitet og effektivitet. Viktig fokus kan være å arrangere møter med agenda der alle kan komme med innspill, og ha en grunnleggende konsensus som utgangspunkt for standarden. Sikrer i større grad at standard blir fulgt, eierskap og delaktighet som kan virke motiverende på ansatte. Da blir det forhåpentligvis også ressurser igjen til å jobbe faglig, innovativt og kreativt også på individnivå, for å sikre den enkelte Geriatriske Pasients eventuelle spesialbehov. Organisatorisk : alt videre arbeid implementeres i drift, og det er en enklere organisering at enhetsleder også er leder for dette. Utviklingsprosjekt med prosjektleder som ikke er i linjeledelse, kan vær vanskelig dersom daglig drift f eks trenger ressursene. 7.0 Kunskapsfundament, litteratur og referanser. The Toyota way Jeffrey K. Liker ISBN 0-07-139231-9 The Toyota Way Fieldbook J.K. Liker and D. Meier ISBN 0-07-144893-4 Managing to learn John Shook ISBN 978-1-934109-20-5 Ansvar for likeverd Lars Gunnar Lingås ISBN 82-05-33828-0 Kunnskapssenteret Kvalitetsforbedring - ledelse, AI Appreciative Inquiry Geriatrisk utredning i Norden 95 Sletvold, Engedal et al. Stortingsmelding 47 NOU 2001:22 Fra Bruker til Borger BLT- innoco, innovasjon og ledelse PhD Stig R. Wigestrand 5
Appreciative Inquiry (AI) Appreciative inquiry (AI) - eller Anerkjennende Intervju - er en utviklingsmetode som tar utgangspunkt i de ansattes, ledernes og brukernes beste erfaringer og suksesshistorier. 08.02.2011 Trulte Konsmo Forskning viser at man lærer best av situasjoner hvor man har lykkes. Det som fungerer godt i organisasjonen forsterkes og det utløses kreativitet og endringsvilje. Metoden passer for både små og store organisasjoner Figuren viser gangen i AI-prosessen: 6