NITO Kurs i Immunologi Tromsø 11 12.feb 2015 GENERELT OM ALLERGI Overlege Martin Sørensen Barne og Ungdomsklinikken UNN Allergi: En hypersensitiv reaksjon initiert av spesifikke immunologiske mekanismer» Hypersensitivitet: «Objektive, reproduserbare symptomer eller tegn initiert av eksponeringen til et definert stimulus i en dose som tolereres av normale personer.» Hva er allergi? Allergisk reaksjon Allergisk konjunktivitt øyne røde øye kløende øyne rennende øyne Allergisk rhinitt nese Urticaria (elveblest) hud kløe i nese rennende nese nysing tett nese Angioødem Forverring av atopisk eksem 1
Kløe i munnhule/tunge Kløe i svelg/øreganger Økt sliming Hevelse i tunge Følelse av svelgbesvær Følelse av trang hals Vanlig ved matallergi Vanlig ved kryssallergi = Oro Allergisk Syndrom munnhule/svelg Munnhule og svelg Oppkast Magesmerter Kvalme Diaré Vanlig ved matallergi mage tarm Laryngitt tørrhoste heshet/miste stemmen inspiratorisk stridor respirasjon Astma hoste tungpust hvesende pust ekspiratorisk stridor følelse av trangt bryst kan bli alvorlig ved matallergi, særlig ved dårlig behandlet underliggende astma. 1) hud/slimhinne + respiratorisk eller sirkulatorisk 2) minst to av: hud/slimhinne respiratorisk sirkulatorisk gastrointestinal 3) sirkulatorisk Anafylaksi hvis 1 eller 2 eller 3: Eller sykehistorie spesifikk IgE prikktest provokasjoner eliminasjon rekombinante allergener ISAC BAT Viktigst er sykehistorie Reaksjon fra flere organer? alvorlighetsgrad? tid fra eksponering? Allergen(er)? kjent/ukjent skjult? eksponering/dose? Forsterkende faktorer? anstrengelse infeksjon medikamenter andre allergier Behandling/effekt av behandling? 2
Tidligere reaksjoner på samme allergen Andre allergier Annen atopisk sykdom: Astma Atopisk eksem Atopisk sykdom i familien Behandling sykehistorie Allergitester Sensibilisering og allergi Pos IgE/Prikktest påviser SENSIBILISERING Mange er sensibilsert uten å ha allergi ALLERGI = SENSIBILSERING + ALLERGISKE SYMPTOMER spesifikk IgE/prikktest sykehistorie Man MÅ snakke med folk for å stille en allergidiagnose Viktig og nyttig redskap i allergidiagnostikk spesifikk IgE Riktig bruk krever mye kunnskap Mangel på kunnskap kan medføre feil bruk Feil bruk kan bidra til: Feil diagnose Feil behandling Unødvendige kostrestriksjoner Unødvendig frykt. MEN 0,35 ku/l Svært mye blir rødt på lab arket, uten at det foreligger allergi Noen allergier kan ha IgE< 0,35 >99 ku/l Noen ganger interessant å vite om det er 101 eller 800 spesifikk IgE cut off spesifikk IgE sensitivitet og spesifisitet høy sensitivitet, 60% 95% (ofte >90%) lav spesifisitet, 30% 95% (ofte 60% 70%) varierer med allergen og cut off verdi det samme gjelder for prikktest. Fanger opp de fleste med allergi Mange falsk positive tester 3
allergisk for melk fra 6 mnd. alder har hatt IgE > 99 ku/l er nå blitt 4 år og IgE er 28 ku/l er det en høy verdi? fortsatt allergi? toleranseutvikling melk som eksempel Risikovurdering på basis av IgE Nivå på spesifikk IgE sier IKKE noe om alvorlighet IgE verdi alene, bør ikke danne grunnlag for å skrive ut EpiPen men, jo høyere IgE, jo større er muligheten for at det foreligger allergi. Spesifikk IgE paneler allergisk mot panel!?? nyttig som screening videre analyser av enkeltallergener i panelet: alle? utvalgte? på grunnlag av kliniske opplysninger? ofte utilstrekkelige Total IgE Liten nytte (nærmest ubrukelig) Høye verdier ved atopisk sykdom Høye verdier behøver ikke bety allergi Lave verdier kan godt ha allergi Ved svært høye verdier vil mange spesifikke IgE verdier bli falsk positive Spesifikk IgE pasientinformasjon Lab svaret egner seg svært dårlig som skriftlig pasientinformasjon. Legen må sende eget brev med en tolkning av prøvesvarene sett i relasjon til sykehistorien og med konkrete råd. En dråpe allergenekstrakt dryppes på huden En lansett stikkes gjennom dråpen ned i huden Positiv kontroll med histamin Negativ kontroll med saltvann Dersom det finnes spesifikk IgE for allergenet bundet til mastceller i huden, vil mastcellene degranulere og frigi mediatorsubstanser om forårsaker en lokal allergisk reaksjon Størrelsen på reaksjonen avleses i millimeter etter 15 minutter. Evt prikk prikk test lansettens stikkes først inn i en allergenkilde, f.eks en Kiwi, og deretter i huden. Prikktest 4
Rask og billig Krever erfaring å gjennomføre og tolke Upraktisk ved testing av mange allergener Ikke tilgjengelig med rekombinante allergener IKKE nødvendig dersom spesifikk IgE og sykehistorie gir klar diagnose prikktest Ulike proteinfamilier gir ulik risiko mht alvorlighetsgrad peanøtt som eksempel Stabile mht. oppvarming og fordøyelse. Gir reaksjoner også på varmebehandlet mat. Ofte assosiert med systemiske og mer alvorlige reaksjoner I tillegg til OAS. Finnes i nøtter og frø som kilde til næring for vekst av en ny plante. lagringsproteiner LTP (non specifi c Lipid Transfer Protein, nsltp) Stabile mht. oppvarming og fordøyelse, kan gi reaksjon også på varmebehandlet mat Ofte assosiert med systemiske og mer alvorlige reaksjoner i tillegg til OAS. Assosiert med allergiske reaksjoner på frukt og grønnsaker Særlig i regioner hvor fersken og nært beslektet frukt blir dyrket. PR 10 protein, Bet v 1 homolog (Bjørk) Sensitive mht. oppvarming og fordøyelse og varmebehandlet mat tolereres ofte. Ofte assosiert med lokale symptomer som Oralt Allergi Syndrom (OAS). Assosiert med allergiske reaksjoner på pollen, frukt og grønnsaker. Sensitive for oppvarming og fordøyelse og varmebehandlet mat blir ofte tolerert. Sjelden assosiert med kliniske symptomer, men kan forårsake lokale symptomer (og mer alvorlige reaksjoner hos noen få pasienter) Profiliner finnes i alle pollen og matvarer fra planter Profilin (Bet v 2) 5
Markør for sensibiliering mot Cross reactive Carbohydrate Determinants Gir sjelden allergiske reaksjoner, men kan gi positive in vitro test resultaterpå CCDholdige allergener fra pollen, mat fra planter, insekter oginsektgift. Proteinfamililer CCD Testing for CCD specifikkigereactivitet En CCD test er nyttig når in vitro resultat ikke passer med det kliniske bildet, når mange resulter er positive uten klare symptomer på alle allergenr. Test for mulig anti CCD IgE anbefales ved 3 forskjellige situasjoner: Sensibilisering for mat fra planter, oftest grønnsaker og frukt, men, kan også være nyttigl mht frø som ved peanøtter. Sensibilisering mot latex hos en pollen allergisk pasient. Pasienter som er positive både for Bie og vepsegift, eller hos pasienter som er allergiske for disse giftene og som har testet positivt for pollen. Stabile mht. oppvarming og fordøyelse og gir reaksjoner også på varmebehandlet mat. Som matvareallergen ofte assosiert med systemiske og mer alvorlige reaksjoner I tillegg til OAS. Actin bindende proteiner i muskelfibre og en markør for kryssreaktivitet mellom skalldyr, midd og kakkerlakk. Tropomyosin Stabile mht. opvarming og fordøyelse og gir reaksjoner på varmebehandlet mat. Ofte assosiert med systemiske og mer alvorlige reaksjoner I tillegg til OAS. Hovedallergen i fisk og markør for kryssreaktivitet mellom forskjellige typer fisk og amfibier. Parvalbumin Delvis sensitiv mht. oppvarming og fordøyelse. Finnes i forskjellige biologiske væsker og fast mat i alle dyr, f.eks. kumelk, blod, kjøtt og epitel. Kryssreaksjoner mellom albuminer fra forskjellige pattedyr., f.eks. mellom katt og hund og katt og gris. Serum albumin Tester 112 allergener gir en IgE profil Behøver kun 30 µl blood Semikvantitativ Kostbar, ca 1000 kr Komplisert å tolke tester fortsatt bare sensibilisering Kun allergene komponenter, renset eller rekombinant fremstillt. Biochip Teknologi (ImmunoCAP ISAC ) Når sykehistorie og spesifikk IgE/prikktest ikke gir klart svar. Utsett pasienten for allergenet og se hva som skjer provokasjoner 6
Åpen Provokasjon Enkel Blindet Placebo Kontrollert Provokasjon Dobbel Blindet Placebo Kontrollert Provokasjon = GULLSTANDARD provokasjoner Ressurskrevende Risikabelt anafylaksiberedskap Standardisert starte med lav dose øke dose hvert 20. 30.min. avbryte ved objektive tegn til allergisk reaksjon Åpne brukes mest i daglig klinisk praksis DBPCFC brukes a.o.t i klinisk praksis mest i forskning provokasjoner provokasjoner For å påvise allergi For å påvise toleranseutvikling Vanligst ved matvareallergi Kan også brukes konjunktivalt, nasalt og bronkialt. Dersom symptomene kommer sent må registrering av symptomer fortsette hjemme. eliminasjon/reintroduksjon Seponer f.eks. hvete fra kostholdet Registrere evt. symptombedring over flere uker Reintrodusere allergen Registrere om symptomene evt kommer tilbake Egner seg best dersom symptomene ikke kommer raskt f.eks. forverring av atopisk eksem Tolkningsproblemer fordi andre faktorer kan ha spilt en rolle mht. bedring/forverring Basofil Aktiverings Test (BAT) CD Sens Fra Helse Bergen, Haukeland universitetssykehus: Indikasjon: Diagnostikk av alvorleg allergisk sjukdom, vurdering av effekt av hyposensibilisering, samt monitorering av behandling med anti IgE medikasjon. Pasientforberedelser: Pasienten bør avstå frå antihistamin og perorale steroid 5 dagar før prøvetaking. Referanseområde: Det er forventa negative svar hos ikkje allergiske individ. Positivt svar: Påvist aktivering av basofile celler etter allergenstimulering. Ved moglegheit for berekning av CD sens vil laboratoriet gi ut ein talverdi for den lågaste allergenkonsentrasjonen som gir 50 % av maksimal CD63 oppregulering. Tolkning av funn: Negativt resultat: Ingen basofil aktivering påvist etter allergistimulering. Sensitivitet av analysen varierer avhengig av kva allergen det blir undersøkt for (sjå referansar). Negativ BAT vil difor ikkje sikkert utelukke IgEmediert sjukdom. Postivt resultat: Viser basofil reaktivitet mot aktuelt allergen. CD sens er eit indirekte mål på allergenfølsomheit, og reflekterer den allergenkonsentrasjonen som utløyser basofil reaktivitet. Dess høgare CD sens dess høgare allergenfølsomheit. Allergisk konjunktivitt symptomatisk behandling Lokale antihistaminer ved behov fast 2 x daglig Karkonstrigerende ved behov Lomudal øyedråper fast 4 x daglig Lokale Steroider for øyeleger Antihistaminer systemisk 7
Allergisk rhinitt behandling Lokale Antihistaminer ved behov fast 2 x daglig Lomudal Nesespray Lokale steroider Antihistaminer systemisk Allergisk rhinokonjunktivitt pollen Martins Coctail Start før pollensesong. Antihistamin systemisk fast 1 x daglig. Antihistmin øyedråper fast 2 x daglig. Spersallerg øydråper ved behov Nasalt steroid fast 1 x daglig Antihistamin nesespray ved behov. Juster astmabehandling og vurder montelukast ved allergisk astma. Dersom vår/sommer fortsatt er ille: Flytt til Svalbard eller henvis til immunterapi. Samme behandling som ved astma Tillegg av antihistamin LTRA (Montelukast) har også effekt på allergi Anti IgE (Xolair ) Allergisk astma Luftveisallergi pelsdyr Eliminasjon viktigste behandling ofte svært sensitivt tema kjæledyr obs i forhold til astma som krever mye medisiner Symptomatisk behandling ved behov ved symptomer Symptomatisk behandling før eksposisjon før symptomer Fast behandling hos de som er mest plaget klasserom bor på gård Mindre vanlig i nord. Sanering vanskelig, madrasstrekk, kulde. Fast behandling med antihistaminer. Hyposensibilisering. Kryssreaksjon til skalldyr. Luftveisallergi midd Luftveisallergi allergener i luft og damp Støv fra matvarer: Mel, nøtter, peanøtter. Vær skeptisk. Før strenge restriksjoner legges på andre, bør diagnose verifiseres med blindede provokasjoner. Damp fra fisk som kokes eller stekes Eliminasjon Behandling ved behov eller fast. 8
Adrenalin autoinjektor Epipen Epipen, 0,3 mg Epipen jr, 0,15 mg Jext Jext 300 mikrogram Jext 150 mikrogram Emerade Emerade 150 mikrogram Emerade 300 mikrogram Emerade 500 mikrogram Anapen Anapen 300 mikrogram Anapen Jr 150 mikrogram Spesifikk Immun Terapi (SIT) Synonyme begreper: hyposensibilisering allergivaksinasjon Eneste kurative terapi for allergi. Subcutan Immun Terapi (SCIT) Sublingual Immun Terapi (SLIT) Intralymatisk Immun Terapi (ILIT) Specific Oral Tolerance Induction (SOTI) pollenallergi veps og bie støvmidd pelsdyr matvarer (SOTI) Spesifikk Immun Terapi indikasjoner 9