Allergi og atopiske sykdommer hos barn Kan det forebygges? Forebygging. Hypersensitivitet. Ikke-allergisk Hypersensitivitet. Allergi.

Transkript

1 Allergi og atopiske sykdommer hos barn Kan det forebygges? Allergikere Antall leger Knut Øymar Overlege, Kvinne-barneklinikken, SUS Professor, Institutt for klinisk medisin, UiB Tid Forebygging Hypersensitivitet Primær forebygging Forebygge sykdom (forebygge risikofaktorer) Sekundær forebygging Forebygge risikofaktorer for progresjon av sykdom Forebygge gjentakelse Tertiær forebygging Forebygge morbiditet pga sykdom Allergi IgE-mediert Atopisk Bi og veps Ikke-allergisk Hypersensitivitet Ikke IgE mediert Allergi Allergi Hypersensitivitet via immunologiske mekanismer Atopi Tendens (heriditær) til å produsere IgE antistoff som respons på lav dose allergener, vanligvis protein IgE mediert allergi En allergi med vist IgE mekanisme Atopisk astma Atopisk eksem Allergisk rinitt Urticaria Matvareallergi, IgE-mediert Ikke atopisk astma Ikke atopisk eksem Annen rinitt (vasomotorisk) Urticaria Annen matvareallergi og intoleranse 1

2 Den atopiske marsj eksem matallergi Systemisk inflammatorisk prosess med en eller flere lokale manifestasjoner astma * Allergi - hyppig og økende * hvorfor øker forekomsten av allergi * hva er allergi * forebygging *Teoriene *Dagens anbefalinger Tid (år) Forebygging og kost Hva med dyrene? Graviditet Luftveisallergi Ammeperiode Barnets kost Hva er myter? Det tar 20 år å avlive en myte Hva vet vi? Forsiktighet og ydmykhet 2

3 Totalforståelse av studier For Nøytral Mot Kan ha ulike design Forekomst atopisk sykdom Forekomst - astma Forekomst av legediagnostisert astma hos skolebarn i Oslo % Carlsen KC, et al Allergy Høysnue Eksem ,3 10 Nystad W et al. Eur Respir J 1997; 10: Astma 25 % Livstidsprevalens hos skolebarn 7-13 år i Telemark Atopisk sykdom 5 3, Steen-Johnsen et al. Pediatr Allergy Immunol 1995;6: Forekomst av astma i Norge Livstids astmaprevalens: 1948: 0,4% 1954: 1,77% 1978: 2,5% Forekomst - høysnue % med høysnue Brøgger J, et al ATS, San Fransisco mai : 3,1% (Oslo) 1993: 8% (Oslo) 1994: 9,3% (Oslo) 2004: 20,2% (Oslo) personer i Oslo og Hordaland

4 Allergikere Hvorfor øker allergiforekomsten? Forekomst av astma hos barn % av barn Albania Norden England Vestlig livsstil Ulike årsaker til økning av allergi og astma? Astma allergi Landsby Utenfor by Afrika Forurensing - Innemiljø Infeksjoner forebyggende? Fordel med eldre søsken Fordel med flere tidlige infeksjoner Alvorlige infeksjoner Vaksiner? 4

5 Oppvekst på gård Parasitter ++ Dose-respons Økt mikrobiell stimulering? Økt kontakt med dyreallergen? Kostfaktorer? ~ingen allergi Parasitter -Mye allergi beskytter mot allergiutvikling Endret tarmflora i tidlige leveår? Sverige Estland Estland: høyt antall lactobacillus etc, lite atopi Sverige: lavt antall lactobacillus, mye atopi Probiotisk behandling Lactobacillus til gravide atopiske mødre Atopisk dermatitt de første 2 år Påvirker ikke sensitivisering Antall 2-åringer med AD (%) Lactobacillus Lactobacillus + Lancet 2001;357:1076 Tidlig kontakt med dyreallergener beskyttende? Nepal Ku innendørs om natten: beskytter mot astma OR: Dosespørsmål? Ulikt for ulike allergen? 0.2 ( ) Melsom T, et al Thorax; juni

6 Antroposofisk livsstil Færre vaksiner Mindre antibiotika Fermentert mat Mer grønnsaker osv Lavere allergiforekomst Allergen Ytre stimuli type 1 reaksjon Antigen-presenterende celle Th 0 -- Th 2 -celle ECP, EPX, EPO, MBP Leukotriener, eicosanoider IL-4, IL-13 B-celle IL-5, IL-3 RANTES Eotaxin Eosinofil celle IgE Mastcelle Ag Histamin Tryptase + Th 2 -hypotesen ved allergisk inflammasjon Th2-reaktivitet før og etter fødsel Barn med persisterende atopisk sykdom Mikrobielle stimuli Infeksjoner +++ Th 0 -celle Normal Th2 reaktivitet Th 1 -celle IgG IL-2, IL-12 INF-γ Th 2 -celle IL-4, IL-5, IL-13 IgE Gravididet Fødsel Ikke-atopiske barn Alder Barn med forbigående atopisk sykdom, spesielt eksem Kost??? Fysisk aktivitet?? Fedme??? Nye teorier Inaktivitet Overvekt Kosthold Fettsammensetning Vit D? 6

7 Omega-3 fettsyrer og allergi Nivåer av omega-3 fettsyrer ved fødselen hos barn med / uten atopi ved 3 års alder p=0,033 umol/ml p=0,056 p=0,113 Atopikere Ikke-atopikere 2 0 EPA ALA EPA+ALA Figur 1 EPA= eicosapentanoensyre = 20:5n-3 ALA=alfalinolensyre = 18:3n-3 Fettsyrer og atopi Flere studier tyder på at lavt inntak av omega-3 umettede fettsyrer, ev lav ratio omega-3/omega-6, kan disponere for atopi Intervensjonsstudier har vist lavere atopiforekomst etter supplement av omega-3 fettsyrer tidlig i livet (bla prenatalt) Ikke nok dokumentasjon til innarbeiding i anbefalinger Fisk i kosten og allergi Allergi (ikke bare mot fisk) lavere i 4- års alder ved Tidlig introduksjon av fisk etter 6 mnd Jo mer jo bedre Fisk i kosten og astma Vitamin D?? Stor us fra Bergen Litt fisk hver uke hos voksne forebygger astma B. Lærum et al. Clin Exp Allergy nov

8 Vitamin D?? Høyere inntak hos gravide 40 % færre barn m astma i 3-5 års alder Vit D-mangel assosiert m fedme Kost eller mangel på.. Paracetamol Beasley R, Clayton T, Lancet 2008;372:1039 Nytter primærforebygging? Allergikere Use of paracetamol in the first year of life and in later childhood, is associated with risk of asthma, rhinoconjunctivitis, and eczema at age 6 to 7 years. Allergi astma - dermatitt Storbritannia er verdensmestere i epidemiologisk allergiforskning Storbritannia er verdensmestere i Forekomst av allergi og atopisk sykdom Komplisert heriditet multigenetisk Sammensatt og varierende miljøpåvirkning Enkeltfaktorer flere faktorer sammen Fordel for en ulempe for en annen.. 8

9 Anbefalte retningslinjer Allergiforebygging - alle Tobakk!!!! Intrauterint og tidlige barneår øker sjansen for allergiutvikling mer luftveissymptomer Redusert lungefunksjon Allergiforebygging - råd til alle Forebygging og kost Hjem: normal luftfuktighet, unngå høy temperatur (midd, mugg) Graviditet Ammeperiode Barnets kost Allergiforebygging i svangerskapet? ingen sikker effekt av eliminasjonskost i svangerskapet allergenpåvirkning usikker Eliminasjon gir økt allergiforekomst?? normal sunn kost Amming - allergiforebygging Flere store studier har vist en viss forebyggende effekt Utsettelse av allergier / eksem, i mindre grad prevalens senere i barneårene Dersom effekt, kun ved amming 2-4 mnd, videre fullamming ingen effekt Noen studier viser ingen effekt Noen studier viser allergifremmende effekt ved amming (sensitivisering gjennom morsmelk?) Sannsynligvis allergifremmende å utsette fast føde utover 6 mnd 9

10 Allergiforebygging - ammeperioden Immunmodulerende effekt av amming Ingen sikker effekt av eliminasjon fra mors kost ev når barnet har symptomer på spesifikk allergi (=behandling) Kun morsmelk i (4 -) 6 mnd de første månedene viktigst Dersom ikke fullamming, vanlig tillegg Barnets kost - risikobarn (atopi i nær familie) Dersom ikke fullamming 2-3 mnd, hypoallergen melk (dekkes ikke) 1. Leveår: unngå egg, fisk, erter, Til 2 år: unngå nøtter, peanøtter Lite dokumentert (Forebygging av cøliaki?) Sverige høy forekomst Forsøk på å forebygge: Utsette introduksjon av hvete / gluten Resultat: økt forekomst av cøliaki Årsak? Introduksjon senere ved mindre morsmelk-beskyttelse Mindre gradvis introduksjon Konsensus i Europa - USA Vanlig kost til mor Under gravididtet Ved amming Fullamming i 6 mnd Deretter vanlig introduksjon av fast føde Kun kostrestriksjoner når påvist allergi = behandling Et unntak Når barn med atopisk disposisjon (minst en førstegradsslekting) ikke kan fullammes de første 2-3 mnd anbefales et hypoallergent erstatningsprodukt Hva med pelsdyr? Beskyttende effekt av pelsdyr i hjemmet rundt fødselen?? Positiv effekt av å fjerne dyr når allergi er utviklet. Forsiktighet med bastante råd. 10

11 Dyr og allergi Katt disponerer for astma hos atopikere? Mest der det er lite katter ellers Hund beskytter mot astma og ev allergi, men fremmer ikke-atopisk astma?? Råd?? Beholde dyr de allerede har (ikke katt hos atopiske barn??), men ikke dersom påvist sensitivisering Atopiske familier bør ikke få husdyr In a community with a low prevalence of pet keeping and low mite allergen levels, exposure to cat allergens early in life increased the risk of late childhood asthma and BHR, but not the risk of allergic sensitization. Bertelsen RJ, et al. Clin Exp Allergy 2010 Sensitivisering? Eksponering; toleranse eller allergi? Lavgradig eksponering allergi? Større eksponering toleranse? Massiv eksponering??? Eksponering etter sensitivisering?? Mulig ulike kurver for ulike allergener Matvarer - luftveisallergen Eks: Peanøttallergi Jøder i Israel mye og tidlig introduksjon av peanøtter lite peanøtt-allergi Jøder i Storbritannia sen og lite introduksjon av peanøtter 10 x høyere forekomst av peanøttallergi Ny prospektiv us i gang Du Toit G, et al; JACI Eksponering Alle barn Unngå eksponering for tobakksrøyk, både i svangerskapet og etter fødselen Normal diett for mor i svangerskapet og ved amming Morsmelk som eneste næring til 6 mnd alder, deretter gradvis fast føde Introduksjon av fast føde mens mor fortsatt ammer utover 6 måneder OBS innemiljø Barn med høy risiko for allergiutvikling Hypoallergen melk dersom ikke fullamming første 2-3 mnd 11

12 Men nytter det? Det eneste som har vesentlig betydning er å påvise sikre årsaker til økningen i allergiforekomst, og påvirke disse årsaksforholdene Sekundærforebygging Astma forebyggende behandling påvirker i liten / ingen grad prognose / lungefunskjon subgrupper? reduksjon av triggere (allergener) kan redusere videreutvikling av astma Atopisk eksem Atopisk dermatitt Tidlig og effektiv behandling reduserer senere sensibilisering?? senere astmautvikling?? via bedring av redusert barrierefunksjon i huden få studier flere trengs Allergivaksinering Hyposensibilisering Spesifikk immunterapi Sekundærforebygging Tertiærforebygging Sikre regimer Hurtigere opptrapping Allergenspesifikk immunterapi - SIT God dokumentasjon + Gode ekstrakter (rekombinant) Forebygger videre utvikling? _ Bivirkninger - anafylaksi Ressurskrevende Usikker effekt Allergenekstrakt God behandling medikamentelt 12

13 Sikre regimer Hurtigere opptrapping Allergenspesifikk immunterapi - SIT God dokumentasjon Gode ekstrakter +? _ Forebygger videre utvikling WHO position Paper; 1998 Bivirkninger - anafylaksi Ressurskrevende Usikker effekt Allergenekstrakt God behandling medikamentelt Allergenspesifikk immunterapi Reduserer: følsomheten for allergener i øyne, nese, bronkier symptomer i minst 6 år etter avsluttet behandling bronkial hyperreaktivitet (spesifikk og uspesifikk) den sen-astmatiske reaksjonen risiko for sensibilisering mot andre allergener hos yngre barn med monoallergi risiko for utviklingen av astma hos barn med rhinokonjunktivitt Oppnådd behandlingseffekt Pollenallergi høy toppdose; full effekt første sesong lavere toppdose; full effekt etter 3 års behandling Insektallergi etter 5 års behandling Allergenspesifikk immunterapi Indikasjoner ved bie- og vepseallergi Skal tilbys barn og voksne med generelle reaksjoner som omfatter respirasjons- og sirkulasjonsorganene Kan tilbys voksne med generell reaksjon i form av urticaria, særlig ved kjent eller mistenkt hjertesykdom (Kardiosclerose med mer) Allergenspesifikk immunterapi Indikasjoner ved luftveisallergi utilstrekkelig symptomlindring etter eksponeringsreduserende tiltak og antiinflammatorisk behandling ved astma Pollen stabil, ikke irreversibel - timotei, bjørk allergener spiller en vesentlig rolle Dyr ved rhino-konjunktivitt - katt, hund redusere utvikling av astma Husstøvmidd begynnende astma - redusere videreutvikling Forebygging Allergiske sykdommer Systemisk inflammatorisk prosess med en eller flere lokale manifestasjoner Eksponering - Sensitivisering - Symptomer Immunmodulerende behandling SIT Medikamenter SIT 13

14 Tertiær forebygging Være obs på, diagnostisere og behandle tilstrekkelig barn med atopiske sykdommer Identifisere utløsende faktorer Tobakk Allergier Infeksjoner OBS den allergiske marsj, tenke helhet Den atopiske marsj eksem matallergi astma rhinitt Tid (år) Astmainnleggelser SiR Et års innleggelser av barn med BPO ved SUS Antall per barn / / / /2000 Alder 1-2 år Alder 3-4 år Alder 5-9 år Alder år 54 % ingen akutt-behandling før innleggelse 2/3 ingen forebyggende behandling I 54 % av familiene røykte en eller begge foreldre 25 % hadde husdyr 14

15 Forhold som taler for astmadiagnosen og oppstart av forebyggende behandling Betydelig BPO, spesielt > 6-12 mnd atopisk eksem eller annen atopi hos barnet astma hos foreldre atopi hos foreldre eller søsken senere debut (etter 6-12 mnd) symptomer utenom luftveisinfeksjoner Alvorlig Høy dose GCS + langtidsvirkende β2-agonist ev + leukotrien antagonist Orale steroider Moderat Moderat dose GCS + langtidsvirkende β2-agonist eller leukotrien antagonist Mild persisterende Lavdose GCS + β2-agonist ved behov Mild intermitterende β2-agonist ved behov Astma Nordisk konsensus Respiratory medicine 2000; Initial behandling oppnå rask kontroll over symptomer Trappe ned minst mulige vedlikeholdsdose Inhalasjonssteroider til førskolebarn Effektivt for å forebygge symptomer og innleggelser Lite bekymring for bivirkning i vanlige doser Forebygger ikke videreutvikling av sykdom (argument for intermitterende behandling) Bisgaard H, New Eng L Med 2006: May Unngå overbehandling Ikke-atopiske barn Tidlig start, kun v virusinfeksjoner Kun hoste (våt) Forbigående symptomer Innemiljø - allergisanering Middsanering Temperatur og fuktighet Midd-trekk ved midd-allergi Muggsopp Allergi (relativt få) Uspesifikk hyperreaktivitet Økte nivåer + hyperreaktivitet Fuktighet Hvem skal allergiutredes Barn < 2 år Betydelig atopisk eksem Mistanke om matallergi Barn > 2 år Alle med vesentlig mistanke om astma Gjenta avhengig av klinikk Annen mistanke om allergi I avtagende grad for matvarer I økende grad for luftveisallergi 15

16 Allergiutredning - hvordan Henvisning til kutantest med/uten konsultasjon Screening Matvarer fx5e Luftveisallergier, phadiatop Andre lab.er, andre screening-tester Videre spesifikk IgE på spesifikk mistanke, ikke som screening! Total IgE Moderat sensitivitet Lav spesifisitet Tolkning allergitester Positivt svar; viser kun sensitivisering Spesielt viktig ved lavgradige utslag på matvarer, unngå unødige dietter Allergidiagnose avhengig av klinikk, tester viser mekanisme, ev grad av allergi 16