Sluttrapport. Lean i kirurgisk avdeling ved Bærum sykehus versjon 1.1

Sluttrapport Lean i kirurgisk avdeling ved Bærum sykehus versjon 1.1 1

Status for gjennomføringen av prosjektet Gjennomgang av resultater Styring, struktur og ledelse Veien videre Appendix: Tiltak igangsatt 2

Aktiviteten innenfor normaltid har økt med 36%, og dette tilsvarer en høyere økning enn gjennomsnittlig bruk av ekstrainnsats i uke 35 (2010) 10 (2011) Utfordring Tiltak Resultat Kan vi øke aktiviteten på poliklinikken innen normaltid? 54 36 18 19 M 57 57 T 52 6 27 O 31 31 T 12 12 F 1) Redesignet poliklinikkuker alle seksjoner ift økt kapasitet og ressursutnyttelse 2) Markedsplass for ledige poliklinikktimer 3) Driftsmøter og styringssystem 4) Verktøy for oppfølging Ekstrainnsats Normal konsultasjoner 194 50 144 Uke 35-10 197 197 Uke 11-14 +53 Analysen antydet at man ikke brukte tilgjenglig kapasitet på poliklinikken optimalt. i normaltiden Man gjennomførte ofte lavere andel konsultasjoner enn det som var planlagt Det gjennomføres mye dyrt ekstraarbeid Stor forskjell mellom seksjonene i utnyttelsen av assistentleger Man klarer å ta unna pasientene på gastro og generell innen normaltiden. Urologi sliter fremdeles med lange pasientlister Redusert behov for ekstrainnsats tilsvarer ca 36.300 kr i reduserte kostnader pr. uke Aktivitet følges opp og evalueres ukentlig for å sikre at man følger oppsatt plan best mulig fremover Kapasiteten er nå riktigere tilpasset etterspørselen og avdelingen kan forvente reduserte kostnader ved mindre behov for ekstrainnsats Kilder: Aktvitetsplan nov. 2010 og manuell telling fra timebøkene i DIPS uke 31/10 14/11. Kostnad for ekstrainnsats er estimert etter avdelingens satser per stillingstype for ekstrainnsats 3

Antall fristbrudd er redusert med 92% og det er tilnærmet full kontroll på inngangen av timer slik at kommende fristbrudd kan unngås Utfordring Tiltak Resultat 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 31 32 33 36 37 38 Antall fristbrudd 1) Ekstrainnsats i perioder 2) Redesignet poliklinikkuker alle seksjoner for økt kapasitet og ressursutnyttelse 3) Ukentlig driftsmøte hvor det rapporteres på potensielle fristbrudd og diskuteres hvordan de unngås 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 39 41 44 46 48 50 4 6 8 10 12 14-92% Kirurgisk avdeling opplevde høy andel av pasienter som gikk i fristbrudd Målsetningen var null fristbrudd Arbeidet med å redusere fristbrudd var sterkt preget av brannslukning Avdelingen har vært nede i 0 fristbrudd, og fra uke 31 er det en reduksjon på 98% De er sjeldent mer enn 2 4 fristbrudd, og med det nye styringssystemet er det gode forutseninger for å redusere disse til permanent 0 Å være lav på antall fristbrudd er viktig for å bedre omdømmet til avdelingen og ift den betingede boten foretaket fikk Det er svært få fristbrudd i avdelingen og det er god kontroll over potensielle fremtidige brudd slik at man kan igangsette tiltak for å unngå disse Kilde: Fristbrudd fra rapport D-5945 i DIPS, uke 31 /10 14./11 Uke 34, 35 og 43 mangler og er her reprodusert på snitt, mens uke 51-2 er utelatt 4

Ventelisten er redusert med 15% og det er god oversikt og kontroll på pasientene Utfordring Tiltak Resultat 2700 2500 2300 1) Redesignet poliklinikkuker alle seksjoner for økt kapasitet og ressursutnyttelse 2) Økt fokus på å få kontroll på kontrollene 2700 2500 2300-15% 2100 1900 39 40 41 42 44 45 46 47 3) Driftsmøter og styringssystem 2100 1900 48 50 4 6 8 10 12 14 Ventelisten lå lenge fast på rundt 2500 pasienter. Dette tilsvarer 2,6 mnd med gjennomførte konsultasjoner 375 pasienter hadde stått utover planlagt oppmøtetid, og det var ikke god oversikt over diagnosene i gamle kontroller på ventelista Ventelisten er redusert med 15% og pasienter utover planlagt oppmøte er redusert med 46% Det er god kontroll over hva som står på ventelisten og legene tar større ansvar for pasienter der. Det betyr reduserte ventetider og redusert fare for glemte cancerkontroller Flere pasienter får timer direkte. Dette er bedre pasientbehandling Redusert venteliste betyr at pasientene må vente kortere. God oversikt og kontroll betyr at Bærum Sykehus har liten risiko for å ikke kalle kritiske pasienter inn i tide Kilder: Ventelisten fra DIPS, uke 31/10 14/11 5

Tilnærming til gjennomføringen av forbedringsarbeidet overordnet prosess 2010 2011 Aktiviteter sep okt nov des jan feb mar apr Forbedringsarbeid i 5 faser Mobilisering Analyse Løsningsutvikling Test og implementering Kontinuerlig forbedring Prosjektet er fullført og avdelingen går nå inn i kontinuerlig forbedring 6

Hva ble gjort i løsningsutviklings- og test og implementeringsfasen? Mobilisering Analyse Løsningsutvikling Test og implementering Kontinuerlig forbedring Det ble gjennomført et større arbeidsmøte for å enes om fremtidens målbilde og mulige tiltak for å nå dette. Tiltak har blitt videreutviklet og besluttet sammen med seksjonsoverleger, sykepleiere og sekretærer. Arbeidsmøter seksjonsvis og i fellesskap skal sikre at det er gode løsninger som er utarbeidet. Kommunikasjon mellom grupper i avdelingen har vært tillagt stor vekt for å sikre gjennomsiktighet i avdelingen. Alle besluttede tiltak har vært testet, for så å evt. justeres/besluttes/ forkastes. Det har vært fokus på metodeopplæring av nøkkelpersoner i avdelingen for å sikre koordinering og fremgang i det videre arbeidet, også etter at prosjektgruppen forlater avdelingen. 7

Måloppnåelsen er Pasientkrav og samfunnsoppdrag Reduserte ventelister og maks et års ventetid Ingen fristbrudd Alle pasienter skal få time innen fastsatt tid og det er god oversikt over kontrollene Minimalt med flytting av timer Prosess Maks 5% feilsendte henvisninger Henvisninger vurderes fortløpende Urologene bruker prioriteringsveilederen Det gjennomføres riktig mengde kontroller Medarbeidere og ledelse Økonomi Aktivitet er realistisk og forutsigbar Bedre utnyttelse av legene i poliklinikken Man gjennomfører ikke ekstrapoliklinikker til høye kostnader Forutsigbar og støttende styring og driftsmodell Økt samhandling i avdelingen Rom og sykepleiere på poliklinikken utnyttes i størst mulig grad ila dagen Mottak Vurdering Røntgen og lab Innkalling til time Ankomst og gjennomføring av time Avslutning og ny time ved kontroll 8

Indikatoren for kontinuerlig forbedring forsøker å fange opp syv dimensjoner i forhold til hva som er viktig for å sikre utviklingen mot en forbedringskultur Forutsetter at ansatte opplever at 1 2 Gjøre jobben vår riktig Forbedrer måten vi gjør jobben vår Kapasitet og kompetanse Ledere som rollemodeller Medarbeidertilfredshet Stressfri hverdag Tilpasset system og struktur Forståelse og forankring 9

Indikatoren blir målt før, under og etter et lean/kf initiativ for å se hvordan avdelingene utvikler seg over tid I svært liten grad I middels grad I svært stor grad Kapasitet og kompetanse Tilpasset system og struktur Ledere som rollemodeller Forståelse og forankring Pasientfokus Tilfreds i min arbeidshverdag Hverdagen min er stressfri 1 2 3 4 5 6 7 5,1 apr-11 5,1 nov-10 4,6 4,7 5,3 5,2 5,7 5,5 5,8 5,5 5,0 4,9 3,5 3,7 Det er kun 5 mnd mellom de to undersøkelsene, så man kan ikke forvente betydelige forskjeller Neste undersøkelse er planlagt 6 mnd etter prosjektet er ferdigstilt Man har økt pasientfokuset, forståelse og forankring og sitt syn på leder som rollemodeller Man er mer tilfreds i sin egen arbeidshverdag Nov 10: N = 25 Svar = 58% April 11: N= 19 Svar= 43% 4,0 At man opplever noe mer stress i en overgangsperiode før ting får satt seg er ikke unormalt sammenlignet med tilsvarende prosjekter i andre organisasjoner

For å svare på hovedutfordringene fra analysen ble det igangsatt ulike tiltak 1 Det er manglende kontroll over pasienter på venteliste Redesignet poliklinikkuker for alle seksjoner med fokus på økt kapasitet og bedre ressursutnyttelse Synliggjøre cancerkontroll med merknad på ventelisten Månedlige gjennomganger av eldre kontroller Definere rutiner for kontrollforløp DIPS-møter for alle sekretærer Ukentlige driftsmøter for ledere på poliklinikk Nytt og synlig styringssystem Forbud mot private ventelister for enkeltleger 2 Det er store variasjoner i måten man vurderer henvisninger på Opplæring i vurdering av henvisninger urologi Fokus på oppfølging av jevnlig vurdering av henvisninger Generell Sjekkliste til dokumentsenteret for å sikre riktig sortering av henvisninger 3 Ressurser og tilgjenglig kapasitet utnyttes ikke optimalt Redesignet poliklinikkuker for alle seksjoner med fokus på økt kapasitet og ressursutnyttelse Øke romkapasitet ved å omgjøre kontor til konsultasjonsrom Markedsplass for ledige poliklinikktimer Ukentlige driftsmøter for ledere på poliklinikken Seksjonsvise møter Verktøy for å følge opp aktivitet Evaluering og endring av timebokutrulling Innføring av tavlemøter som et fora for kontinuerlig forbedring Rutine for skjerming og stryking av poliklinikk 12

Basert på tiltak igangsatt i prosjektperioden, har vi følgende hovedresultater Det er god kontroll over pasienter på venteliste Det er liten variasjon i måten man vurderer henvisninger på Ressurser og tilgjenglig kapasitet er bedre utnyttet 13

Ventelisten er synkende og totalt sett redusert med 15% siden prosjektstart 2750 2700 2650 2600 2550 2500 2450 2400 2350 2300 2250 2200 2150 2100 2050 2000 Totalt antall pasienter på Venteliste fra uke 39 14 39 41 44 46 48 50 4 6 8 10 12 14 Gj.snitt Hovedårsaken til at ventelisten reduseres er at man har tilpasset etterspørsel og kapasitet på en bedre måte gjennom å øke aktiviteten på poliklinikken ved å fokusere på bedre ressursutnyttelse ift leger, rom, sykepleiere og utstyr En annen årsak er at man har åpnet timebøkene lenger frem koordinert med ny plan for oppsett av timer Økt fokus på å gjennomføre færre unødvendige kontroller fører også til reduksjon, samt at man har ryddet bort mange gamle kontroller Prosjektet starter Analysefasen ferdig Hovedimplementering Kilde: Ukentlige ventelister fra DIPS, uke 39/10 14/11 15

Antall fristbrudd er redusert med 92% siden prosjektstart og 98% siden uke 31 (2010) 250 200 150 Antall fristbrudd Det har siden sommeren 2010 vært sterkt fokus på å ta ned fristbruddene. Det holdes egne møter med fokus på dette hver uke, og alle seksjonsoverleger får status rundt sin situasjon nå og 4 uker frem i tid Økt kapasitet i poliklinikken har gjort det enklere å sikre at man får gitt time før frist uten behov for ekstrainnsats 100-98% Redusert andel fristpasienter i urologi har redusert andel potensielle fristbrudd 50-92% 0 31 33 37 39 41 44 46 48 50 4 6 8 10 12 14 Bruk av markedsplass over ledige poliklinikktimer i normaltid gjør at man ved behov for å ta unna potensielle fristbrudd kan sette inn ressurser i normaltid, og dermed reduseres kostnadene for avdelingen Redusert antall fristbrudd betyr bedre pasientbehandling Kilde: Fristbrudd fra rapport D-5945 i DIPS, uke 31 /10 14./11 Uke 34, 35 og 43 mangler og er her reprodusert på snitt, mens uke 51-2 er utelatt 16

Det er sterkt fokus på å fjerne fristbrudd ved at man er oppmerksom på potensielle brudd og ledige timer rullerende 4 uker frem i tid Faktiske og potensielle fristbrudd gjennomgås i det ukentlige driftmøte Den visuelle fremstillingen gir god oversikt over dato fristbruddene kommer, hvilken seksjon som er ansvarlig og om det er potensielle fristbrudd grunnet ikke gitt time, eller om det er gitt time etter frist Potensielle fristbrudd sees opp mot ledige timer i perioden for å se potensialet for å rydde i dette innen planlagt konsultasjonstid Det er seksjonsoverleges ansvar å kontakte avdelingssykepleier og sin sekretær for å prøve å finne en løsning for å unngå fristbrudd. Dette skal gjøres senest dagen etter driftsmøtet 17

Antall kontroller og ikke-rettighets pasienter som har stått over forespeilet oppmøtetid er redusert med 46% Ventetid utover planlagt oppstartstid for behandling* Med rett Uten rett Kontroller 375 7 145 223 18. nov 2010-46% 203 9 2 192 06. apr 2011 120 100 80 60 40 20 0 120 101 0-1 mnd 70 22 1-2 mnd 78 7 2-3 mnd 41 13 3-4 mnd 19 9 4-5 mnd 1 1 5-6 mnd Før Etter 65 31 > 6mnd Det har blitt sterkt fokus på å sikre at man har god oversikt over kontrollene, og seksjonsoverlegene må jevnlig gjennomgå lister over gamle kontroller for å prioritere disse. Fokus på opprydding i kontrollene har også medført at ventetiden på gamle kontroller er redusert Inntakskontoret vil i fremtiden ikke lenger slite med å prioritere hvilke kontroller på ventelisten som er viktigst, da disse nå blir markert som cancer på konsultasjonsskjema, og dermed blir registrert som dette på ventelisten *Datagrunnlaget inneholder kun oppmøtemåned og ikke dato. Figuren er derfor delt opp i månedsintervaller for å gi et realistisk inntrykk gitt datagrunnlaget. Kilde: Ventelistedata fra DIPS 18.11.2010 og 06.04.2011 18

Pasientene får rett informasjon og realistiske forventninger i ventelistebrevet Før: normal ventetid variser 2 år Alle legene på generell seksjon er informert om hvilke ventetider som reflekterer tilgjenglig kapasitet for variser og småfjerninger. Disse fikk tidligere feil oppgitt forventet oppmøtetid i sine ventelistebrev Ved en test av 30 varisepasienter vurdert i 2011 var det i snitt 11,6 mnd ventetid på første konsultasjon. Dette er riktig estimert ventetid p.t Etter: normal ventetid variser 1 år Når pasientene får riktig informasjon om forventet oppmøtetid, har han/hun anledning til å søke behandling andre steder om han/hun synes det blir for lenge å vente Det kan også forventes at man får mindre telefoner og andre ekstrahenvendelser inn til inntakskontoret ved at færre pasienter vil purre på forsinkete innkallinger Kilde: Ventelisten per. 07.04.2011 og pasientjournal i DIPS 19

Generell seksjon har mer enn halvert vurderingstiden på 80% av henvisningene Generell (n=495) Uke 31-45* Generell (n=339) Uke 6-14* Antall henvisninger 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 100,0 % 80,0 % 60,0 % 40,0 % 20,0 % 0,0 % Antall henvisninger 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0-62% 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 100 % 80 % 60 % 40 % 20 % 0 % Antall vurderingsdager Antall vurderingsdager 80% av alle henvisninger er nå vurdert innen 3 dager. Tidligere var dette tallet 8 dager Dette fører til redusert fare for fristbrudd ved at henvisninger ikke blir liggende Man får økt kontroll ift. å gi time innen 15 dagers fristen for kritiske pasienter Økt flyt for inntakskontoret ved at man får henvisninger jevnt De to andre seksjonene har, som tidligere, vurdert 80% av henvisningene innen dagen etter de kom inn *Indikerer mottaksdato for henvisningen Kilde: D-6813 fra DIPS 18.11.2010 og 10.04.2011 21

Etter at dokumentsenteret fikk oppdatert sjekkliste fra seksjonene, er andel feilsendinger redusert fra 21% til 7% November 2010 Mars 2011 I analysefasen så vi at mange av feilsendingene fra dokumentsenteret til seksjonene var av gjentakende art. Basert 131 228 på dette utarbeidet seksjonene nye sjekklister over vanligste diagnoser Riktig 73% 93% Riktig Det ble gjennomført en ny test, og det var betydelig færre feilsendinger Feilhenvisninger Til Aker 21% 6% 7% Feilhenvisninger Når legene får feilsendinger av gjentakende art i fremtiden, skal legen kontakte dokumentsenterets kontaktperson direkte for å informere om problemet. Slik kan vi sikre at feilraten reduseres i enda større grad. Dermed er det også sikret en læringssløyfe direkte tilbake til dokumentsenteret Kilde: Manuelle tellinger fra vurderende overleger på gastro og generell 22

Urologisk seksjon ved Bærum sykehus gir 22% færre rett til helsehjelp enn i 2010, men det er fremdeles store forskjeller internt i Vestre Viken HF Jan-Apr 2011 Ikke rettighet 13% 35% 45% 22% 80% 78% Ikke rettighet Rett til helsehjelp 87% 65% 20% 22% Rett til helsehjelp 2010 Jan-Apr 2011 Ringerike Drammen Dette indikerer at urologisk seksjon ved Bærum sykehus er på vei mot en mer faglig vurdert riktig andel rett til helsehjelp siden begge de andre seksjonene i VVHF ligger på ca 20% En mer riktig fordeling av pasientene vil kunne redusere press på avdelingen, og dermed redusere faren for fristbrudd ved at drift også er mer tilpasset ressurser De to andre seksjonene ligger stabilt på +/- 50% Kilde: D-6813 fra DIPS for periodene for Drammen, Ringerike og Bærum sykehus 23

Totalt sett har antall konsultasjoner pr uke økt med 36% 240 +36% 220 200 180 160 140 120 100 80 +12% +38% +80% Konsultasjoner Gj.snitt 60 40 20 0 Urologi Gastro Generell 3537394144464850 1 3 5 7 9 1113 Testperioden er fra uke 11 t.o.m uke 14 og gjelder ikke ekstrainnsats Urologi var en seksjon med god utnyttelse av poliklinikk fra før, og sådan var potensialet lavere Kilde: Manuelle tellinger fra timebøkene i DIPS fra uke 35/10-14/11 25

Den økte aktiviteten tilsvarer 106% av gjennomsnittlig ekstrainnsats. Dette kan gi en potensiell årlig besparing på 1,5 2 millioner Snittkostnad for ekstrainnsats per uke Konsultasjoner i poliklinikk per uke 194 197 +53 konsultasjoner Normaltid 29% Ekstrainnsats 50 6.800 kr -36.300kr 36.300kr 197 Normal konsultasjoner Kveldstid 71% 144 29. 500 kr Fordeling ekstrainnsats uke 35-10 Uke 35-10 Uke 11-14 Kilde: Manuelle tellinger av timebøkene i DIPS Kostnadsvurdering: Totalt 1295 ekstrakonsultasjoner i perioden.. Antar 3 konsultasjoner = 1 klokketime. Kostnad kveldstid: Lege: 1500kr + Sykepleier: 550-600 kr, Sekretær: 450kr. På dagtid får sekretær og sykepleier normallønn, mens lege kompenseres med 1400 kr 26

Det er forventet at aktivitetsøkningen kan stige totalt 44% frem mot uke 25, men dette avhenger av at man ikke endrer i den planlagte ukes-planen 100 Konsultasjoner 90 80 70 60 50 40 30 20 10 +16% Gj.snitt +44% +98% 0 Uke 15 Uke 15 Uke 15 Urologi Gastro Generell Aktivitetsøkningen vil kun være realsistisk om man gjennomfører alle konsultasjoner som er planlagt. Hvis man kansellerer uten å sikre at konsultasjonene blir tatt, vil dette redusere potensialet fremover Dette viser hvor viktig det er å tidlig planlegge all fravær tidlig og sikre at man følger rutine for strykning av poliklinikk Kilde: vaktplan, fraværsplan og nytt oppsett av poliklinikkuker per seksjon 27

Utnyttelse av romkapasitet på poliklinikken har økt med 24% innenfor normalarbeidstiden 1.344* 77% 100% Det er økt fokus på rombruk og kobling av konsultasjoner til dette ift behov for utstyr og sykepleiere Markedsplassen for rom gir mulighet for ytterligere utnyttelse av tomme rom og øke antall konsultasjoner i normaltiden. Dette er et godt alternativ til kveldsvakter for seksjoner som trenger å ta unna ekstra inngang 24% 5% 19% Totalt antall timer Ortopedi Tomme rom Etter Implementering Før Implementering *Forutsetter at en konsultasjon varer i 25 min Vanlig arbeidstid er 7 timer (0800-1530 eks. lunsj) Kilde: Plan for aktivitet og manuelle tellinger fra timebøkene i DIPS 28

Et tydelig oppfølgings- og styringssystem sørger for at man har kontroll over prosessene Aktivitetsdata, hendelser, planer, utfordringer og andre innspill Aktivitetsdata, hendelser, planer, utfordringer og andre innspill Klinikkledelse Driftsmøte Felles A3-metodikk Idealtilstanden er som skissert til venstre Ved kirurgisk avdeling på Bærum sykehus har man startet opp med en struktur for kontinuerlig forbedring: Ukentlige tavlemøter for sykepleierne og inntakskontoret Synlig aktivitetsdata som blir gjennomgått og diskutert Nye møtearenaer Kort opplæring i bruk av A3 Aktivitetsdata, hendelser, planer, utfordringer og andre innspill Tavlemøte i grupper Daglig/ ukentlig problemløsning Tavlemøter i alle seksjoner og i driftsmøte, samt bruk av A3 som verktøy bør være fokus fremover 30

Det er økt samhandling og kommunikasjon internt i avdelingen og mot røntgen Nye møtestrukturer er etablert Driftsmøter Ukentlige møter med ledergruppen. Fokus på å skape forutsigbarhet ved å gjennomgå styringsdata og måle resultater, samt fatte driftsmessige beslutninger Seksjonsvise møter Seksjonsoverlege, sykepleier og sekretær diskuterer hvordan samarbeide for best mulig drift Røntgenmøter Fokus på bedre samhandling med røntgen. Seksjonsvise eller felles etter behov DIPS-møter/driftsmøter for sekretærene Fokus på å sikre at alle sekretærene som håndterer timeboka gjør dette på lik måte for å redusere feil på ventelista. Omfatter også andre driftsspørsmål Tavlemøter Fora for å sikre kontinuerlig forbedring. Startet for sykepleierne og inntakskontoret, men bør innføres i alle seksjoner og grupper 31

Fokus på gode oppsett for en poliklinikkuke og klare rutiner for utrulling av timebøkene, vil skape mer forutsigbarhet ved fremtidige utrullinger Ved å lage en mal som kan gjenbrukes vil man sikre mindre arbeid og rot og ved assistentlegeskifte og økt forutsigbarhet for sekretærene i utrullingen generelt Ved å følge oppsettet som er laget vil man også sikre at man utnytter legeressursene godt På driftsmøtet 23.03.11 ble det besluttet at alt som må være besluttet til neste assistentlegeskifte i september, skal være klar innen mai 32

Det bør etableres fora for kontinuerlig forbedring i alle ledd av avdelingen Tavlemøter (Påbegynt) Det gjennomføres minimum ukentlige tavlemøter i hver gruppe Ansvarlig: Seksjonsoverlege per seksjon og avdelingssykepleier Tavlemøter er en arena hvor leder og medarbeidere kan diskutere prestasjoner, oppgaver som skal løses, utfordringer som man opplever i sitt daglige arbeid og løsninger på problemene. I tavlemøtene setter medarbeiderne selv fingeren på forbedringsmuligheter og årsaker. I tavlemøtene synliggjøres viktige måleindikatorer som venteliste, fristbrudd og aktivitet Tavle-driftsmøte Annen hvert driftmøte er utvidet til å også bli et tavlemøte Ansvarlig: Assisterende avdelingsleder I dette møtet drøftes utfordringer som gjelder avdelingen som helhet Problemstillingene kan enten løftes inn fra utfordringer identifisert på gruppevise tavlemøter eller være utfordringer som lederne i avdelingen opplever i sin arbeidshverdag A3-møte A3 problemløsningsmøter gjennomføres månedlig eller ved behov Ansvarlig: Assisterende avdelingsleder Når det er behov for mer grundig innsikt i mer komplekse problemstillinger, kan A3 være et godt verktøy for å sikre at man har identifisert rotårsaker og skape struktur 33

Rullerende topp 5 hjelper til med å sikre at vi jobber strukturert og fokusert med tiltak til utfordringene Rullerende topp 5 prioriterte utfordringer 1 2 3 4 5 Gruppe 1 2 3 4 5 Avdeling Enkel daglig løsning av utfordringer Utført av medarbeidere og gruppeleder Både kompleks og enkel løsning av utfordringer Drevet av avdelingsledere med støtte fra linje Utnyttelse av ressurser og deling av beste praksis Ved bruk av rullerende topp 5 sikrer vi at vi får fokus på de viktigste utfordringene som blir identifisert på tavlemøte Når en utfordring er løst, kan en ny utfordring settes inn Ansvarlig person identifisert på tavlemøte følger opp sin utfordring/tiltak Ansvarlig for tavlemøte er ansvarlig for å følge opp og oppdatere rullerende topp 5 34

Å bli enige om en ny måte å jobbe på er ikke nok, det må atferdsendring til Momenter som må til for å skape faktisk atferds- og holdningsendring Forståelse og enighet om hvorfor vi må gjøre endringer Knyttet opp mot formålet til organisasjonen Motivasjon Ferdigheter & kunnskaper Kunnskaper og ferdigheter for å kunne gjøre jobben på den nye måten Både harde og myke egenskaper Burning platform Involvert i prosessen med å definere den nye atferden og nye måten å gjøre jobben på En opplevelse av rettferdighet Åpen og rettferdig prosess Lederskap, tillit og respekt Forsterkende mekanismer og systemer Vår felles historikk og erfaring Overholde kontrakten Ledere som rollemodeller Egenskaper ved ledelsesmodellen og organiseringen som forsterker atferden

Skal man lykkes med arbeidet med kontinuerlig forbedring setter det strenge krav til lederne (Støttende atferd) SAMSPILLRETTET ATFERD Mye Mye samspill og lite oppgaverettet atferd Lite samspill og lite oppgaverettet atferd Lean lederstil Mye oppgaveog litt samspillrettet atferd Mye oppgaveog samspillrettet atferd Ledere leder og viser vei Støttende (i forstand tilrettelegger) og motiverende Tilgjengelighet tilstede Deltagende og inkluderende Delegering og ansvarliggjøring Utfordrende og støttende samtidig Åpen og responsiv til innspill og læring Rollemodell i sin atferd Setter konkrete mål og definerer forventninger Konkret og konstruktiv i sin tilbakemelding Har kompetanse i forbedringsmetodikk Resultatorientert, men har også fokus på å de ansatte, en god prosess og kontinuerlig læring Lite OPPGAVERETTET ATFERD (Dirigerende atferd) Mye

Nøkkelen til suksess Lederskap Kvalitet som en grunnleggende strategi Kapasitet til å drive med forbedringer Meningsfulle mål for å følge opp arbeidet med forbedringer Engasjerte medarbeidere Strategisk justerte målsettinger, målinger og aktiviteter Insentiver og forutsigbarhet There are many paths to successful improvement the most important factor is the leadership ability to address many simultaneous challenges and to adapt solutions and strategies to the organization s own context. Helen Bevan, Quality and Improvement: Theory and Practice in Healthcare, 2008

Implementeringsplan for alle tiltak er et verktøy for å støtte god implementering og gevinstrealiseringsplanen vil synliggjøre effektene av innsatsen Implementeringsplan Hvilken utfordring tiltak svarer på Ukentlig aktiviteter frem til prosjektslutt Plan for videreføring etter prosjektavslutning Ansvarsfordeling Gevinstrealiseringsplan Beskrivelse av tiltak Oppstartsdato Nullpunkt for gevinster; Kvantitative og kvalitative Oppfølgingsintervaller Ansvarsfordeling 39

Våre oppsummerte anbefalinger og tips for veien videre Kommunikasjon, kultur og ledelse Kommunikasjonsveiene må være klare, og viktig informasjon bør må man alltid sikre at avdelingsleder, assisterende avdelingsleder og avdelingssykepleier vet om Overlegepermisjoner og ferier Endringer i bemanning Endringer i drift Fødselspermisjon og sykemeldinger Tydeligere ledelse ved at det gir sanksjoner om noen ikke følger opp ansvarsområdene sine / ikke gjør jobben sin Ikke overstyre det vi felles er enige om. Da mister man fort motivasjon. Spesielt om dette er enkeltpersoner som får viljen sin Aktiviteter Det bør gjennomføres faste driftsmøter ukentlig for å sikre at man har kontroll over neste uke Ukentlige målinger av aktivitet på poliklinikk må gjennomgås og evalueres Tavlemøter bør gjennomføres ukentlig hvor de nå er startet opp. Man bør etter hvert starte opp med dette i alle grupper og på ledernivå Man må følge opp sine ansvarsområde og bli fulgt opp på dette i faste intervaller/fora. For at dette skal fungere må man vite hva som forventes i lys av rollen man innehar Fokus på det sosiale og huske å feire suksess Jobbe for å etablere en kultur for samarbeid, kompetansedeling og felles ansvarsfølelse i oppgaveløsing Sikre at alle medarbeidere alltid vet hva som forventes av dem og er klar over nye endringer. Seksjonsoverleger og avdelingssykepleier er ansvarlige for dette 40

Hovedtiltak designet og gjennomført i prosjektperioden Tiltak Beskrivelse Svarer på følgende utfordringer Status ved prosjektslutt Redesignepoliklinikkuke for å skape økt kapasitet i poliklinikk Det er lagt opp en grundig plan for hver seksjon med fokus på hvordan gjennomføre flere konsultasjoner per uke slik at det blir økt utnyttelse av poliklinikken og man får gjennom økt antall pasienter -Mange pasienter på ventelisten -Fristbrudd -Mange får behandling etter oppsatt tid for oppstart -Lav bruk av ressurser på poliklinikken, både leger og rom -Mye bruk av ekstrainnsats Økning i produktivitet uke 11-14: Generell:80% Urologi:12% Gastro: 38% Opplæring i vurdering av henvisninger Urologi Seksjonsoverlege på urologi har brukt tid på å gjennomgå henvisninger gjort på seksjonen sammen med ansvarlig for vurdering av henvisninger Urologisk seksjon gir for høy andel rett til helsehjelp. Dette kan igjen reflektere at urologisk seksjon sto for 74% av all ekstrainnsats i 2010 Snitt 2010: 89% rett til helsehjelp. Jan april 2011 : 65% rett til helsehjelp. Nedgang på 22% Rutine for skjerming av poliklinikk Det er etablert en rutine for hvordan best mulig skjerme leger som er på poliklinikk fra unødvendige telefoner/ avbrudd. Dette vil gi bedre flyt i behandlingen samt være bedre pasientbehandling Fra intervjuer fremkom det at flere leger syntes telefonkulturen ved sykehuset var dårlig. De savnet ro ved poliklinikken, og opplever å måtte ta samtaler når man egentlig driver med pasientbehandling Det er besluttet at det er frivillig fra legen sin side om han/hun vil gi fra seg telefonen. Oppdaterte sjekklister til dokumentsenteret Isamarbeid med seksjonsoverlegene er det utarbeidet gode sjekklister til dokumentsenteret over aktuelle diagnoser per seksjon Ved en test en uke før jul forekom det 21% feilsendte henvisninger fra dokumentsenteret. De har lite kommunikasjon med kirurgene, og har ikke fått noe veiledning i det siste ift hvordan sende riktig Dokumentsenteret er fornøyde med listene, og det har vært en nedgang fra 21% til 7% feilsendinger For mer detaljer, se implementeringsplan 42

Hovedtiltak designet og gjennomført i prosjektperioden Tiltak Beskrivelse Svarer på følgende utfordringer Status ved prosjektslutt Fokus på og oppfølging av jevnlig vurdering av henvisninger Generell Generell seksjon har gjennomgått sine vurderingsrutiner og skal fokusere på å ta henvisninger jevnlig -På generell ble henvisninger liggende lenge, og det er flere tilfeller de har blitt liggende lengre enn fristen -Inntakskontoret føler det frustrerende når de får henvisninger i store mengder i rykk og napp og ikke mer jevnlig. Det gjør at det går ut over andre arbeidsoppgaver Før jul: 80 % av alle henvisninger er vurdert innen 9 dager Nå: 80% av alle henvisninger er vurdert innen 4 dager Rutine for stryking av poliklinikk Det er etablert en rutine for stryking av poliklinikk som skal sikre at det blir vanskeligere å stryke poliklinikk uten å sikre at denne blir tatt over av andre Tidligere har man ikke hatt god nok rutine for stryking, og poliklinikker ble veldig enkelt avlyst av legene. Det har vært mye byttinger, og dette er svært frustrerende for inntakskontoret, som må bruke mye tid på å kontakte pasientene og endre timer. Det er heller ikke positivt for pasienten med byttinger av timer grunnet leger Denne rutinen fungerer delvis. Det er enda noe ulydighet mot denne fra legenes side, og dette må man forsette å jobbe for å få en kulturending på Øke romkapasitet ved å gjøre om kontor til konsultasjonsrom For å øke kapasiteten på poliklinikken spesielt på dager med ekstra trøkk, har avdelingsleder flyttet kontor, og hans gamle kontor er omgjort til konsultasjonsrom til bruk for ernæringsfysiologene Det var vanskelig å øke antall poliklinikkerpå alle seksjoner fordi vi mangler nok rom, spesielt på onsdag og torsdag da det er mange ortopeder til stedet Økt romkapasitet hjelper med å muliggjøre redesign av poliklinikkuke For mer detaljer, se implementeringsplan 43

Hovedtiltak designet og gjennomført i prosjektperioden Tiltak Beskrivelse Svarer på følgende utfordringer Status ved prosjektslutt Marked" for ledige poliklinikktime For å gi mulighet til å fylle ledige rom med ekstrapoliklinikker, vil det alltid være oppdatert oversikt over ledige rom og om man evt. har tilgang til sykepleier. Første mann til mølla prinsippet gjelder, og Anne Ba administrer dette og legger ut tilgjengelig i en perm på kirurgisk møterom -Det er lav utnyttelse av romkapasitet i poliklinikk -Det er stort forbruk av overtid utover normalarbeidstid Markedsplassen ligger tilgjenglig på kirurgisk møterom, og har vært brukt av urologi som fremdeles sliter med å få nok timer Ukentlige driftsmøter for ledere på poliklinikken Ukentlige driftsmøter med fast agenda med fokus på å få oversikt over hva som skjer til neste uke, hva som er status nå og hva man må fokusere på fremover. Gir mulighet for seksjonsoverlegene å diskutere relevante ting på tvers. Hensikten er å sikre transparent, god og forutsigbar drift Det var lite fokus på å følge opp ventelistenog kapasitet på poliklinikken. Gruppene på poliklinikken hadde ingen felles møteplass for å diskutere drift, og poliklinikken ble dermed preget av liten kontroll og innsikt i egen situasjon Driftsmøte gjennomføres ukentlig. Relevant data blir oppdatert og man diskuterer best mulig drift av poliklinikken. Meningen er at dette skal bli korte ukentlige møter Seksjonsvisemøter Faste møter med jevne mellomrom (møteintervall etter behov) hvor seksjonsoverlege og sykepleier og sekretær knyttet til seksjon møtes for å diskutere driftspørsmål og andre viktige utfordringer som man opplever Det er liten dialog og samhandling mellom leger, sekretærer og sykepleiere. Dette medfører suboptimal drift ved at man ikke skjønner hvordan egen atferd påvirker andres arbeidshverdag, jfr. Leger og sekretærer ift ansvar for ventelisten Seksjonsvise møter er startet opp på alle seksjoner utenom gastro For mer detaljer, se implementeringsplan 44

Hovedtiltak designet og gjennomført i prosjektperioden Tiltak Beskrivelse Svarer på følgende utfordringer Status ved prosjektslutt Synliggjøre cancerkontroller ved å legge til et sted på konsultasjonsskjema for avkryss av dette Som et ledd mot å lettere kunne sortere ut cancerpasienter i ventelista ift å få dem inn til riktig kontrollpasienter, vil man sette inn et avkrysspunkt i konsultasjonsskjema. Hvis Cancer, skal dette inn i kontaktårsaksfeltet slik at man lett får oversikt på ventelisten. På sikt ønsker man en funksjon for å markere ut cancerpasienter i DIPS Analysen viste at mange kontroller blir stående lenger enn det man har satt opp som ønsket konsultasjonstidspunkt. Det er ingen god oversikt over hvilke type pasienter dette er, og det er ofte helsesekretærene som må ta beslutning ift hvilke pasienter som får time eller ikke, da legene ikke har vist ansvar for dette. Det betyr at en hemoroidepasient kan risikere å få time før en cancerpasient -Cancermerking er igangsatt -I overgangsperioden sjekker man fremdeles liste over eldre kontroller. Månedlig gjennomgang av eldre kontroller Som et ledd for å få bedre oversikt over gamle kontroller har man jevnlig skrevet ut kontroller som har stått utover planlagt oppmøtetid, og bedt seksjonsoverlege ta ansvar for å klassifisere disse slik at man sikrer at hastpasienter får time raskt. Dette vil bli unødvendig når man synliggjør cancerkontroller på konsultasjonsskjema Analysen viste at mange kontroller som blir stående lenger enn det man har satt opp som ønsket konsultasjonstidspunkt. Det er ingen god oversikt over hvilke type pasienter dette er, og det er ofte helsesekretærene som må ta beslutning ift hvilke pasienter som får time eller ikke, da legene ikke har vist ansvar for dette. Det betyr at en hemoroidepasient kan risikere å få time før en cancerpasient I prinsippet skal dette bli unødvendig når man har fått cancermerking på konsultasjonsskje ma, men i en overgangsfase må man forsette. Det anbefales å øke disiplinen ift frist for å ha gått gjennom listene For mer detaljer, se implementeringsplan 45

Hovedtiltak designet og gjennomført i prosjektperioden Tiltak Beskrivelse Svarer på følgende utfordringer Status ved prosjektslutt Definere rutine for kontrollforløp per hoveddiagnose på alle seksjoner (Hovedsakelig post operasjon) Seksjonene definerer kontrollforløp og dette settes opp i en skjematisk og oversiktlig matrise som distribueres til samtlige på seksjon Det er høye andeler kontroller og det er behov for å sikre at man jobber likt ut i fra kontrollforløpet man setter opp. En hypotese er at mer kunne vært sendt til fastlegen Gjennomført på alle seksjoner utenom generell DIPS-møte for alle sekretærer Verktøy for å følge opp aktivitet på poliklinikken Faste møter hvor sekretærene samles for å sikre at man jobber likt i DIPS. Rutiner dokumenteres og distribueres. Dette er et verktøy som gir oversikt over hvor mange polikliniske økter som er planlagt i en uke avhengig av hvem som er til stede og når og hvordan de ulike legene skal ha poliklinikk. Denne gjør at man kan følge opp faktisk produksjon mot planlagt og gir innspill til diskusjon i de steder hvor dette ikke samsvarer, slik at man kan sikre mer forutsigbar aktivitet Timer settes opp både på inntakskontoret, i skranken og på post. Man kan se ut i fra feilregistrerte pasienter på ventelisten at de ikke er samkoordinerte i bruk av DIPS mellom gruppene. Dette medfører større fare for å miste kontroll over pasientene. Det er liten oversikt over hva som gjennomføres på en poliklinikkuke, hvem som er til stede, når det er ledige rom og om man gjennomfører det man skal. Lav gjennomføringsgrad blir i liten grad fulgt opp. Dette har vært gjennomført 2 ganger og har også blitt utvidet til å inkludere driftssaker Ukentlig oppfølging gjennomføres og synliggjøres For mer detaljer, se implementeringsplan 46

Hovedtiltak designet og gjennomført i prosjektperioden Tiltak Beskrivelse Svarer på følgende utfordringer Status ved prosjektslutt Evaluering og endring av rutine for timebokutrulling for å sikre effektiv utrulling neste gang Evalueringsmøte for å diskutere neste assistentlegeskifte basert på nåværende erfaringer ble gjennomført 23.03.11. Timebokutrulling oppleves ofte frustrerende, spesielt for inntakskontoret. Selv om man skifter assistentleger to ganger i året, blir det ofte enighet i siste liten rundt hvem som skal hvor, og hvordan disse skal settes opp. Dette medfører mye endringer og strykninger av pasienter, og krever mye energi. Det blir få ledige timer på assistentleger, og dette medfører ofte at overleger får timer som egentlig assistentleger burde tatt, samt at man får fristbrudd ved at man heller setter opp en pasient rett etter frist enn å vente på utrulling Det er avtalt at man skal ha ferdig alt til neste skifte i mai, slik at sekretærene kan rulle ut i sommer. Det blir viktig å følge dette opp fremover for å sikre at det ikke blir forsinkelser ift plan Innføring av tavlemøter som fora for kontinuerlig forbedring Innføring og opplæring i bruk av tavlemøter fra uke 12. Gjennomgang av konsept og gjennomføringsstøtte. Målet er å komme opp på tavlemøter for alle Anne Ba sine grupper før prosjektavslutning, og ta det videre ut i organisasjonen etter det Det har ikke vært noe strukturert måte å samle, følge opp, dokumentere og evaluere forbedringstiltak på. Organisasjonen bærer ikke preg av en kultur for kontinuerlig forbedring 4tavlemøter gjennomført ; 2 hos sykepleierne og 2 hos inntakskontoret For mer detaljer, se implementeringsplan 47

Hovedtiltak designet og gjennomført i prosjektperioden Tiltak Beskrivelse Svarer på følgende utfordringer Status ved prosjektslutt Røntgenmøter Møter med representanter fra røntgen med fokus på å synliggjøre problemstilling og sikre at samspillet blir bedre. Seksjonsvise eller felles for avdelingen Samarbeidet med røntgen ble beskrevet som problematisk under intervjuene. Man følte ikke at kommunikasjonen var god nok, og dette førte til misforståelser og alvorlige feil i samspillet mellom konsultasjon og gjennomføring av bildetaking Røntgenmøte gjennomført for generell og gastro, planlagt for uro Nytt styringssystem Styringssystem som sikret at man kan se utviklingen på følgende parameter: Ventelisten; totalt og delt opp i ulike parametre, fristbrudd, potensielle fristbrudd fremover, ledige timer fremover, henvisninger inn, vurdering rett/ikke rett til helsehjelp og liggetid før henvisninger blir vurdert Det var ikke god oversikt og kontroll over hva som ligger på ventelisten. Man hadde heller ikke god forutsigbarhet i fristbruddene frem i tid. Viktige driftsmessige elementer ble ikke synliggjort, og sådan var det vanskelig å vite hvordan man lå an innenfor disse Aktivitetsdata gjennomgås på hvert driftsmøte. Data henges synlig på kirurgisk møterom, og noen elementer blir bruk på tavla til inntakskontoret og sykepleierne Forbud mot private ventelister for enkeltleger Denne beslutningen skal hindre sårbarhet i avdelingen ved at man ikke tillater at enkelte leger eier bestemte pasienter Pga private lister er det mange pasienter som går i fristbrudd og ikke får kontroll innen planlagt tid. Dette gjelder spesielt om legen er sykemeldt eller på permisjon Besluttet at dette avskaffes. Man rydder i felleskap opp, også på tvers av seksjoner, i lister som allerede finnes for å sikre best mulig pasientbehandling For mer detaljer, se implementeringsplan 48