Primær hyperaldosteronisme Eystein Husebye
Mistanke sekundær hypertensjon(ht) Alvorlig eller medikamentresistent HT Tidlig debut av HT uten øvrige risikofaktorer Brå debut/forverring av HT Familiehistorie med tidlig hjerneslag eller endokrine tumores Typisk klinikk
Sekundær hypertensjon - årsaker Vanlige: Primær hyperaldosteronisme Renovaskulær hypertensjon Primær nyresykdom Søvnapnoe Mindre vanlige: Feokromocytom Cushing P-piller Øvrige endokrinologiske sykdommer
Årsaker til endokrin hypertensjon Tilstand Primær hyperaldosteronisme Cushing syndrom Feokromocytom og paragangliom Thyreoideasykdom Hyperparathyreoidisme Akromegali P-piller Pseudohyperaldosteronisme Prevalens av hypertensive 5-13 % < 1 % 0,01-0,1 % 1-3 % 0,3 %
Binyrebarkhormoner Aldosteron Kortisol Kjønnshormoner (primært androgener)
Renin-angiotensin-aldosteron-systemet
RENIN Stimuleres av: Hypovolemi Saltmangel Hjertesvikt nyrearteriestenose Ca-blokker ACE-hemmer/AII-blokker Hemmes av: Hypervolemi Økt saltinntak betablokker ALDOSTERON Stimuleres av: Angiotensin II Hyperkalemi ACTH Hemmes av: hypokalemi
Primær hyperaldosteronisme (PHA) Jerome W. Conn (1907-1994) 1954: 34 år gammel kvinne innlagt Episodisk muskelsvakhet paralyse underekstremiteter. HT siste 4 år. Hypokalemi og alkalose. Laparotomi: 4 cm binyretumor fjernet - symptomene forsvant Primær hyperaldosteronisme (=Conns syndrom)
Primær hyperaldosteronisme (PHA) Def: Gruppe tilstander med forhøyet, autonom sekresjon av aldosteron fra binyrebarken Hyppigste årsak til sekundær hypertensjon. Prevalens 5-13 % av alle hypertensjonspasienter 2 % ved grad 1 HT 17-23 % ved medikamentresistent HT 34 % ved HT og søvnapnoe Økt kardiovaskulær, renal og metabolsk risiko
Organkomplikasjoner ved PHA PHA gir høyere risiko enn essensiell HT for: Kardiovaskulære hendelser Nyreskade Redusert glukosetoleranse og DM type 2 Effekter mediert via aldosteronreseptorer i hjerte og blodkar Bedre BT-kontroll og redusert aldosteronnivå minsker risiko for organkomplikasjoner Viktig å diagnostisere PHA!
Undergrupper PHA Aldosteronproduserende adenom (APA): 30-40 % Bilateral binyrehyperplasi (BAH): 60-70% Familiær hyperaldosteronisme (FHA): 1-10% Type I: glucokorticoid-remediable aldosteronism (GRA) Type II: familiær APA, BAH eller begge Type III: mutasjon i kaliumkanal subenhet KCNJ5
Klassiske funn Hypertensjon Hypokalemi MEN: flere nyere studier har kun funnet hypokalemi hos 9-37 % Bilateral sykdom (BAH) oftest normokalemisk!
Følgende pasienter bør utredes for PHA: Endocrine Society`s Guidelines 2016 HT med blodtrykk >150/100 Medikamentresistent HT (BT >140/90 til tross for behandling med tre antihypertensive medikamenter) Kontrollert HT (BT < 140/90) som behandles med fire eller flere medikamenter HT med hypokalemi HT med binyreincidentalom HT med søvnapnoe HT og familiær tidlig debut HT eller cerebrovaskulær hendelse < 40 år HT og førstegradsslektning med PHA
Flytskjema for utredning v/mistenkt PHA Hypertensive pasienter med høy risiko for PHA Screeningtest: aldosteron-renin ratio (ARR) Diagnostisk test (i.v. saltvannsbelastning eller annen test) Undergruppe PHA: CT binyrer og binyrevenekateterisering Patologi i en eller begge binyrer: Kirurgi eller medisinsk behandling JCEM 2016: The Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis and Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline
Medikamentpåvirkning v/utredning Medikamentgruppe Effekt på aldosteronnivå Effekt på reninnivå Effekt på ARR Anbefalt seponeringsperiode før utredning Betablokkere 2 uker Sentrale antiadrenergika 2 uker Kaliumtapende diuretika 4 uker Kaliumsparende diuretika (MR-antagonister) 4 uker ACE-hemmere 2 uker AT-II-blokkere 2 uker Kalsiumblokkere (dihydropyridiner) 2 uker Reninhemmere 2 uker NSAIDs 2 uker Reninhemmere senker plasma renin-aktivitet (PRA), men øker direkte aktiv renin-kons. (DRC). ARR øker ved bruk av PRA, senkes ved bruk av DRC
Medikamenter som ikke påvirker utredning Alfablokker: doxazosin (Carduran ) Non-dihydropyridin kalsiumblokker: verapamil slowrelease (Isoptin retard )
Screening Aldosteron-renin ratio (ARR) Beste tilgjengelige screeningtest Anbefalt sitte (5 min.) morgen/formiddag ARR grenseverdi avhengig av analysemetode for renin og aldosteron Gir grunnlag for å gå videre til diagnostisk test.
ARR grenseverdier for positiv test i bruk i Norge, avhengig av renin-analyse ARR grenseverdi Renin-analyse Benyttes ved ARR > 1000* Plasma-renin-aktivitet Oslo (nmol/l/t) Universitetssykehus ARR > 150 ARR > 35** ARR > 50*** Direkte renin-konsentrasjon (ng/l) Direkte renin-konsentrasjon (mie/l) St. Olavs Hospital Haukeland Universitetssykehus Alle forutsetter normokalemi. Aldosteron måles i pmol/l ved alle sykehusene. * Forutsetter samtidig aldosteron > 416 pmol/l. **Ved samtidig aldosteron > 300 pmol/l. ***Ved samtidig aldosteron 150-300 pmol/l
Diagnostiske tester Intravenøs saltvannsbelastning Fludrokortison suppresjonstest Oral saltbelastning Kaptopril belastningstest Ikke internasjonal konsensus for å anbefale en test fremfor de andre. Norge/Europa: i.v. saltvannsbelastning mest brukt
I.v. saltvannsbelastningstest 2000 ml NaCl 0,9 % i.v. over 4 timer Teststart kl. 0800-0930. Blod til analyse av renin, aldosteron, kortisol og kalium før infusjonsstart og rett etter avslutning av test Medikamentseponering 2-4 uker i forkant
Tolkning saltvannsbelastning Manglende suppresjon av aldosteron etter saltvannstilførsel bekrefter diagnosen Aldosteron >280pmol/l: PHA svært sannsynlig Aldosteron 140-280 pmol/l: gråsoneverdier, klassifiseres vanligvis som PHA Aldosteron < 140 pmol/l: PHA usannsynlig
CT binyrer Anbefales hos alle ved bekreftet PHA Adenomer? Unilateral eller bilateral hyperplasi? Karsinom? Begrensninger ved CTundersøkelse
Binyrevenekateterisering Utføres ved OUS og HUS Anbefalt prosedyre for å skille mellom overproduksjon av aldosteron fra en eller begge binyrer! Kan utføres med eller uten Synactheninfusjon
Tolkning binyrevenekateterisering Tolkning avhenger av om prosedyre med/uten Synachten! Definisjon Formel Klinisk betydning Anbefalte cut-off Selektivitetsindeks (SI) Kortisol binyrevene/kortisol perifer vene SI over cut-off: rett kateterposisjon i binyrevene Uten Synachten: SI 2 Med Synachten:SI 5 Lateraliseringsindeks (LI) A/K dominant binyrevene/ A/K kontralateral binyrevene LI over cut-off: lateralisering av aldosteronoverproduksjon Uten Synachten: LI 2 Med Synachten: LI 4 (LI 3-4 gråsone) A/K = aldosteron/kortisol ratio Expert Consensus Statement (2014) anbefaler SI 3 ved Synacthen
BEHANDLING Kirurgisk behandling Ved aldosteronoverproduksjon fra en binyre. Laparaskopisk adrenalektomi HT helbredet hos 20-40 % Medisinsk behandling - Ved aldosteronoverproduksjon fra begge binyrer
Medikamentell behandling Mineralkortikoidreseptor (MR)-antagonister: Spironolakton 1.valg Startdose 12,5 25 mg x1 daglig. NB bivirkninger! Eplerenon Startdose 25 mg x 2 daglig. Selektiv MR-antagonist. Mindre bivirkninger. Kaliumsparende diuretika: Amilorid Blokkerer aldosteronsensitive Na-kanaler i samlerørene i nyrene Ikke anbefalt som 1.linjevalg (vedvarende aldosteroneffekter øvrige organer)
Oppsummering PHA PHA er vanligste årsak til sekundær hypertensjon Sannsynlig fortsatt underdiagnostisert Økt kardiovaskulær, renal og metabolsk risiko Viktig å diagnostisere PHA, da det finnes effektiv behandling Tenk mulig PHA hos din hypertensjonspasient!