Livets siste dager Plan for lindring i livets sluttfase Overgangsundervisning Utarbeidet i 2015 www.helse-bergen.no/palliasjon
Liverpool Care Pathway ( LCP) Hva gikk galt????? Evidensbasert veiledende plan for ivaretakelse av døende og deres pårørende Rapport og gransking i England juli 2013 255 klager av 8655 handlet om livets sluttfase 16 klager angikk bruk av LCP Dårlig kommunikasjon «Pathway» Korrekt bruk bidrar til en fredfull og verdig død Erstatte LCP med individuell «end- of- life- care plan
Livets siste dager plan for lindring i livets sluttfase Utgangspunkt: Videreutvikling av Liverpool Care Pathway Baserer seg på kunnskapsbasert praksis Kan brukes ved forventede dødsfall, for å ivareta døende pasienter og deres pårørende Erstatter ikke klinisk vurderingsevne eller kompetanse
Hvorfor ha en plan for døende? Bakgrunn: Å overføre den palliative tankegang Å gi et tilnærmet likt tilbud til alle døende Å skape gode strukturer i terminalfasen
Trenger VI en plan for lindring i livets sluttfase????
Implementering og bruk forutsetter registrering v/kompetansesenter i lindrande behandling Helseregion Vest (KLB) Avklarer ansvar og forutsetninger som - Tilgjengelige legeressurser og personale med nødvendig kompetanse i grunnleggende palliasjon formalisert fagkompetanse - Mulighet for å konsultere/få bistand fra palliativt team, lindrende enhet eller fagpersoner med palliativ kompetanse ved behov. - Kjennskap til veileder i beslutningsprosesser og nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen
Tiltaksplan for ivaretakelse av den døende bør inneholde følgende delmål: Pasient og pårørende er forberedt på at pasienten er døende og forstår innholdet i tiltaksplanen Seponering av uhensiktsmessig behandling Optimal lindring av plagsomme symptomer Eksistensielle/åndelige behov er ivaretatt Pårørende er inkludert og ivaretatt Klare retningslinjer i.f.t. forventet utvikling og mulige komplikasjoner, bl.a. prosedyrer med medikamentforslag for vanlige symptomer Nasjonalt handlingsprogram for palliasjon i kreftomsorgen
Med livsforlengende behandling menes i denne sammenheng all behandling og alle tiltak som kan utsette en pasients død. F.eks. HLR, annen pustehjelp og hjertestimulerende legemidler, ernærings- og væskebehandling (iv eller sonde/peg), dialyse, antibiotika* og kjemoterapi*.
Hva er viktig når livet går mot slutten? Smerte- og symptomlindring Verdighet og livskvalitet Samspill og kontinuitet Forberedelser Støtte til pårørende Kommunikasjon og informasjon Trygghet Aspinat et al. Int. J. Nursing Studies, 2006 S. Greer and P. Crichton, EJPC, 2013; 20 (5)
Figure 1: The three main trajectories of decline at the end of life Forberedende kommunikasjon Murray, S. A et al. BMJ 2008;336:958-959 Copyright 2008 BMJ Publishing Group Ltd.
- å gjenkjenne de siste dager av livet Endringer i forhold til: Respirasjon Bevissthetsnivå/kognisjon Hud Generell forverring Inntak av væske/mat/annet Mobilitet Følelsesmessige tilstand Kommunikasjon Uttrykte meninger og annet Fra OPCARE 9-WP1, EJPC, 2012; 19(1)
Typiske endringer, som tegn på at pasienten er døende Økt søvnbehov Tiltakende fysisk svekkelse, økende behov for sengeleie Avtagende interesse for omgivelsene, mindre respons til de nærmeste Svekket orienteringsevne, ofte periodevis forvirring Tiltakende redusert interesse for å ta til seg mat og drikke Problemer med å ta tabletter First CJ, Doyle D. The terminal phase. I: Doyle D, Hanks G, Cherny NI et al, red. Oxford textbook of palliative medicine. 3. utg. Oxford: Oxford University Press, 2003: 1117 34.
Forutsetninger for bruk av planen Pasienten vurderes å være døende Siste levedager og timer Tilgjengelige legeressurser God kommunikasjon med pasient og pårørende deres behov og ønsker er kartlagt og de er informert om at pasienten er døende
Livets siste dager - en gjennomgang av ny plan Livets siste dager Del 1 Del 2 Del 3 Revurdering
Kriterier for å bruke planen 1. Alle mulige reversible årsaker til pasientens tilstand er vurdert. 2. Behandlingsteamet, minimum lege og sykepleier, er enige om at pasienten er døende. Begge kriterier må være oppfylt
«Alle reversible årsaker er vurdert» Infeksjon Dehydrering Elektrolyttforstyrrelser Medikament toksisitet Intrakranielt; hendelse eller skade Blødning eller alvorlig anemi Hypoxi eller respirasjons svikt Akutt nyresvikt Delirium Alvorlig obstipasjon Depresjon Hentet fra BMJ september 2010 vol. 341
I tillegg vil minst to av følgende punkter vanligvis være oppfylt: Pasienten er sengeliggende Pasienten er i lengre perioder ikke kontaktbar Pasienten klarer bare å drikke små slurker Pasienten kan ikke lenger svelge tabletter
Bruk av planen skal vurderes fortløpende og alltid revurderes dersom: pasientens tilstand bedres det uttrykkes tvil, bekymring eller uenighet knyttet til bruken av planen planen er brukt i inntil tre døgn
Del 1
Delmål ved første vurdering Mål 1 Aktuell medikasjon er vurdert og ikke-essensielle medikamenter seponert Mål 2 Behovsmedikasjon til subkutan administrasjon er ordinert for følgende symptomer etter avdelingens prosedyrer 2.1 Smerter 2.2 Uro, agitasjon 2.3 Surkling i luftveiene 2.4 Kvalme og brekninger 2.5 Dyspne
Gyldig til juni 2016
Algoritmer Er en veiledende «oppskrift» for behandling Men det er ingen ordinasjon i seg selv Medikamentene skal ikke brukes uten selvstendig indikasjon Dokumentasjon av medikamentordinasjon og -utlevering følger avdelingens vanlige retningslinjer.
Delmål ved første vurdering Mål 3 Uhensiktsmessige tiltak er seponert Beslutningene bygger på grundig vurdering av alle aktuelle tiltak. 3.1 Blodprøver 3.2 Antibiotika 3.3 Væskebehandling 3.4 Ernæringsbehandling 3.5 Journalført at resuscitering ikke er aktuelt 3.6 Ev. andre tiltak seponert 3.7 Deaktivering av implantert defibrillator (ICD) Mål 3a Det er tatt en avgjørelse om å avslutte uhensiktsmessige pleietiltak Mål 3b Subkutan pumpe er satt i gang innen 4 timer etter at den ble forordnet av legen
Delmål ved første vurdering forts. (Mål 4-11) følgende er vurdert/gjort Innsikt og forståelse Språk Innsikt i pasientens tilstand pasient/pårørende (inkl. barn/ungdom) Åndelige/eksistensielle behov pasient/pårørende Pårørende Hvordan ved endring Praktisk orientering Plan videre forklart, drøftet og forstått (skriftlig informasjon kan være aktuelt) Primærhelsetjenesten Klar over tilstanden (dersom aktuelt)
Del 2
Pasienten bør tilses jevnlig, hyppigheten vurderes individuelt. Vurderinger gjort til andre tidspunkt, beskrives fortløpende på siste side.
Hva når pasienten ikke kan gi uttrykk for sin tilstand Generelt om kartlegging ved kognitiv svikt: (blå = også gjeldende i livets sluttfase): Ansiktsuttrykk Verbale uttrykk Bevegelse I tidligere fase: Endring i adferd Endring i aktivitetsmønster Endring i mental status Bør vurderes av en som kjenner pasienten
Utdype/beskrive Rom for diskusjon og refleksjon av praksis
Revurdering!!!
Bruk av planen skal vurderes fortløpende og alltid revurderes dersom: pasientens tilstand bedres (bevissthetsnivå, funksjonsnivå, perorale inntak, mobilitet vurderes å være forbedret) det uttrykkes tvil, bekymring eller uenighet knyttet til bruken av planen (fra pasient, pårørende eller helsepersonell) planen er brukt i inntil tre døgn
Del 3
Etter dødsfall (mål 12-19) Rutiner/prosedyrer rundt dødsfall; stell, verdisaker, båreandakt mm Ivaretakelse av etterlatte Ivaretakelse av personell Informasjon til samarbeidsparter Vi gjør mye som aldri dokumenteres
Veien til suksess er alltid under konstruksjon Kilder til læring: «Når målet ikke er oppnådd» Refleksjon etter dødsfall Jevnlig repetisjon og ev. påbygning av undervisning
Jeg har rett til å bli behandlet av omsorgsfulle, medfølende, kyndige mennesker som vil prøve å forstå mine behov og som vil oppleve det som givende å hjelpe meg å møte min død FN s erklæring om den døendes rettigheter