En solidarisk politikk for rekruttering av helsepersonell. Rapport til Helse- og omsorgsdepartementet

En solidarisk politikk for rekruttering av helsepersonell Rapport til Helse- og omsorgsdepartementet

3 Innhold 1 Innledning 4 2 Nasjonal behovsdekning av helsepersonell 11 2.1 Bedre utnyttelse av eksisterende arbeidskraft 14 2.1.1 Øke andel i heltidsstillinger 14 2.1.2 Redusere avgang fra sektoren 16 2.1.3 Bedre organisering av helsetjenesten 16 2.1.4 Gjennomføre kvalifiseringstiltak for ufaglærte 17 2.2 Utdanne helsepersonell 17 2.2.1 Øke utdanningskapasiteten for utvalgte helsepersonellgrupper 17 2.2.2 Øke søkermassen til helsefaglige utdanninger 17 2.3 Drøfting 20 3 Bistand til fattige land 21 3.1 Bruke bistandsmidler for å forbedre helsepersonellsituasjonen i fattige land 22 3.2 Utvikle multilaterale påvirkningskanaler 22 3.3 Styrke utdanningskapasiteten i fattige land 24 3.3.1 Styrke og utvikle utvekslingsordninger mellom Norge og fattige land 24 3.3.2 Øke kapasiteten på helseutdanninger i fattige land 24 3.4 Drøfting 26 4 Ansvarlig rekruttering 27 4.1 Begrense rekruttering av utdannet helsepersonell fra fattige land 27 4.1.1 Regulere rekruttering og rekrutteringsbyråer 28 4.1.2 Inngå bilaterale avtaler med samarbeidsland 28 4.2 Utdanne ikke-utdannet personell fra fattige land 29 4.3 Utvikle retningslinjer for ansvarlig rekruttering 29 4.3.1 Nasjonale retningslinjer 29 4.3.2 Internasjonale retningslinjer 29 4.4 Utvikle mekanismer for kompensasjon ved ansvarlig rekruttering av helsepersonell 30 4.5 Drøfting 31 5. Oppsummering videre prosess 32 6. Referanser 34

4 1. Innledning En global helsepersonellkrise Til tross for ekstraordinære framskritt de siste hundre år, står verden i dag overfor en betydelig helsekrise. Mange av verdens fattige land 1 har høye dødsrater og lav forventet levealder. Dagens helsekrise truer ikke bare menneskelig overlevelse i fattige land. Helse, utvikling og sikkerhet står på spill i en stadig mer sammenvevd verden. Verdenssamfunnets respons i dag vil være avgjørende for hvordan den globale helsesituasjonen blir i framtiden. Fattige land lider under stor mangel på helsepersonell 2,3. Helsearbeidere er nødvendig for at helsesystemer kan fungere. Helsesystemer er kunnskapsbaserte, og personell er den viktigste innsatsfaktoren. Det er helsearbeidernes kompetanse og egnethet som utgjør grunnlaget for verdiskapning i helsetjenesten. Med svake nasjonale helsesystemer klarer fattige land verken å forebygge hjerneflukt eller gjennomføre nødvendige endringer for å snu helsekrisen. Figur 1: Land med kritisk mangel på helsearbeidere. Mørk farge indikerer mangel. Kilde: se fotnote 6 Denne problemstillingen har fått stor og økende oppmerksomhet de senere årene. Til nå har det imidlertid vært relativt lite oppmerksomhet knyttet til at verdens rikeste land har en dramatisk økning i behovet for helsepersonell. Dette skyldes demografiske endringer med økende antall eldre i befolkningen. Også nye medisinske muligheter øker behovet for helsepersonell. Samtidig er det en relativ reduksjon i aldersgruppen 16-67 år. Det er derfor en betydelig risiko for at Norge og andre rike land vil fortsette å rekruttere helsepersonell fra områder av verden med dramatisk mangel. Verden har ikke noen felles politikk eller samordnet handling for å motvirke dette. En solidarisk politikk for rekruttering av helsepersonell

5 Oppdrag Norge skal, som et av verdens rikeste land, ta ansvar for å bidra til en utvikling som fordeler de globale helsepersonellressursene på en solidarisk måte. Regjeringen har i Stortingsproposisjon nummer 1 (2006-2007) forpliktet seg til å føre en politikk som motarbeider strømmen av kvalifiserte helsearbeidere fra fattige land 4. Helse- og omsorgsdepartementet har derfor bedt Sosial- og helsedirektoratet om å utrede et grunnlag og elementer til en slik politikk 5. Sosial- og helsedirektoratets utførelse av oppdraget Helsepersonellkrisen står høyt på agendaen både nasjonalt og internasjonalt. Utfordringene er mange og sammensatte. Det er nødvendig at flere sektorer møter utfordringene sammen. Sosial- og helsedirektoratet valgte derfor å etablere en bred arbeidsgruppe for å best mulig å kunne svare på oppdraget gitt av Helse- og omsorgsdepartementet. Arbeidet ble innledet med et seminar om temaet den 20. april 2007. Gruppen har hatt fem arbeidsmøter og et utkast av dokumentet har vært på en begrenset høring blant dem som deltok på seminaret 20. april. Et preliminært utkast ble oversendt Helse- og omsorgsdepartementet 1. juli 2007. Helse- og omsorgsdepartementet vil vurdere de ulike tiltakene som er foreslått. Dette dokumentet er utarbeidet av Sosial- og helsedirektoratet som har mottatt innspill fra arbeidsgruppens medlemmer. Rapporten er Sosial- og helsedirektoratets produkt, og gjengir ikke nødvendigvis nøyaktig synspunkter til arbeidsgruppens medlemmer. Den binder heller ikke institusjonene som medlemmene representerer. Arbeidsgruppen har bestått av representanter fra: Arbeids- og inkluderingsdepartementet Kunnskapsdepartementet KS Norad Integrerings- og mangfoldsdirektoratet Statistisk sentralbyrå Universitets- og høgskolerådet Norsk Sykepleierforbund Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten Sosial- og helsedirektoratet Generelt: tre dimensjoner Utfordringene knyttet til en solidarisk helsepersonellpolitikk krever handling langs tre dimensjoner. Først og fremst må det framtidige nasjonale behovet for helsepersonell så langt det lar seg gjøre løses med nasjonale ressurser. Videre må den norske bistanden rettes inn mot kapasitetsbygging og reduksjon av migrasjonsdrivende faktorer (se boks på side 8 med push- og pull-effekter) i fattige land. Til slutt må Norge gå i front i arbeidet med å sørge for etisk ansvarlig rekruttering av helsepersonell fra fattige land. Man kan vanskelig nekte mennesker i fattige land å migrere, men ved å skape et forpliktende ramme- og avtaleverk som ivaretar hensynet til fattige land, kan man bidra til at eventu-

6 ell rekruttering foregår på en ansvarlig og solidarisk måte. Disse tre dimensjonene blir nærmere beskrevet i kapittel 2, 3 og 4. Mål og prinsipper I rapporten legger Sosial- og helsedirektoratet enkelte prinsipper til grunn for å nå målet om å føre en politikk som ikke tømmer fattige land for kvalifiserte helsearbeidere: Norge skal forplikte seg til å styrke innsatsen for å analysere og planlegge framtidige nasjonale helsepersonellbehov for de nærmeste tiårene. Det skal utarbeides rullerende planer som viser hvordan Norge selv skal skaffe det nødvendige helsepersonellet. Planen skal oppdateres regelmessig ut fra nye data og endringer i behov og forutsetninger. Etterlevelsen av planen skal monitoreres. Hovedregelen er at Norge selv skal bekoste utdanningen av det helsepersonellet som arbeider innenfor landets grenser. Norske arbeidsgivere skal ikke selv drive aktiv rekruttering av helsepersonell i land som mangler helsepersonell. Man skal heller ikke bruke rekrutteringsfirmaer eller andre som gjør dette. Norge skal benytte multi- og bilaterale kanaler og fora for å fremme en global ansvarlig og solidarisk helsepersonellpolitikk. Disse prinsippene gjenspeiles i konklusjonen på slutten av rapporten. Prinsippene er ikke til hinder for at: Mennesker som selv velger å migrere til Norge for å arbeide som helsepersonell har anledning til det dersom vilkårene forøvrig tillater det. Norske studenter tar helsepersonellutdanning i utlandet. Studenter fra andre land tar helsepersonellutdanning i Norge. Norge kan føre en aktiv arbeidsinnvandringspolitikk for å dekke arbeidskraftbehov også i helsetjenesten. Det forutsetter imidlertid at utdanningen skjer etter innvandring til Norge eller bekostes av Norge og i forståelse med avgiverlandet. Migrasjon fattige og rike land Helsearbeidere i mange fattige land er truet fra flere hold. Foruten de generelle betingelsene som hele befolkningen lider under, som fattigdom, svak økonomisk vekst og politisk ustabilitet, er det tre faktorer som særlig gjelder helsepersonell og helsetjenester i fattige land: Høy eksponering overfor smittsomme sykdommer, som HIV/AIDS, setter helsearbeidere ut av spill og medfører ekstra arbeidsoppgaver for et allerede overarbeidet helsepersonell. De siste tiårene har reformer lagt begrensninger på offentlige budsjetter. Dette har ført til underinvesteringer i menneskelige ressurser og utarmet arbeidsvilkårene for helsearbeidere. Til slutt skaper akselererende migrasjon av utdannet helsepersonell til rike land en hjerneflukt som ytterligere vanskeliggjør situasjonen for dem som blir tilbake. Det er globalt sett en ujevn fordeling av helsepersonell. Paradoksalt nok er det de delene av verden som har flest helseproblemer, som også har minst helsepersonell. Afrika bærer En solidarisk politikk for rekruttering av helsepersonell

7 omtrent en fjerdedel av verdens totale sykdomsbyrde. For å møte utfordringen har regionen til rådighet tre prosent av verdens helsearbeidere og en prosent av verdens totale økonomiske ressurser dedikert til helse (inkludert lån og bidrag). Figur 2: Fordeling av helsearbeidere, størrelse på utgifter til helse og sykdomsbyrde, per WHO-region. Størrelse indikerer proporsjonale utgifter til helse. Kilde: se fotnote 2 Et tilstrekkelig antall helsearbeidere er, ifølge WHO, helt nødvendig for å nå FNs tusenårsmål knyttet til helse 6. Det er utført beregninger for å måle hvor mye helsepersonell som trengs for nødvendige helseintervensjoner og for å nå tusenårsmålene. Ved hjelp av disse beregningene har man identifisert kritisk knapphet på helsearbeidere i 57 land, og 36 av disse ligger i Afrika 7. Det er imidlertid helsepersonellmangel i store deler av verden, også i våre nærområder i Europa. Figur 3: Sammenhengen mellom antall leger og barnedødelighet per land. Kilde: tall fra WHO

8 For å bøte på knappheten på helsepersonell har WHO beregnet at det på verdensbasis trengs omtrent 4,3 millioner flere helsearbeidere enn i dag. Av disse er 2,4 millioner leger, sykepleiere og jordmødre. Det betyr at det er behov for en umiddelbar økning på vel ti prosent av helsepersonell i verden for å dekke behovene i de fattige landene. Manglende forståelse for den varige veksten i etterspørselen av helsepersonell i rike land, bidrar til at fattige land fortsatt tappes for utdannet helsepersonell. På samme tid eksisterer det store uutnyttede arbeidskraftressurser i landene som opplever mangel på helsepersonell. Hadde disse landene hatt tilstrekkelige midler, kunne de ha økt sin utdanningskapasitet. Fattige land bør forsøke å øke utdanningskapasiteten, men kan ikke gjennom dette forventes å kompensere for frafall og emigrasjon. Samtidig er det ønskelig å bedre nivået på de helsefaglige utdanningene og få ferdigutdannete ut i arbeid i disse landene. Økt støtte til opplæring kan på lang sikt være en god utviklingsstrategi, og bidra til brain gain. Globaliseringen gjør det stadig lettere å bevege seg over landegrenser og internt i land. Migrasjonsstrømmene går både fra land til by, mellom land i samme region, og mellom kontinenter. Det vil alltid være attraktivt for mennesker i fattige områder å søke en bedre hverdag i mer utviklede deler av verden. Årsakene til dette kan deles opp i push- og pullfaktorer 8. Push-faktorene er årsakene til at mennesker skyves fra sine opprinnelsesland Push- og pull-faktorer: De fremste push- og pull-faktorene knyttet til migrasjonen og rekrutteringen av helsearbeidere: Push: Lav lønn (absolutt eller relativ) Dårlige arbeidsforhold Mangel på ressurser til å utføre arbeidet på en effektiv måte Begrensede karrieremuligheter Begrensede utdannings- og videreutdanningsmuligheter Belastningen av smittsomme sykdommer som HIV/AIDS Ustabile og farlige arbeidsmiljø Økonomisk ustabilitet Pull: Høyere lønn (og muligheter for å sende deler av denne hjem) Bedre arbeidsforhold Velfinansierte helsesystemer Karrieremuligheter Videreutdanningsmuligheter Politisk stabilitet Reisemuligheter Nødhjelpsarbeid (Kilde: se fotnote 8) En solidarisk politikk for rekruttering av helsepersonell

9 og er drivkreftene bak beslutninger om å forlate hjemlandet. Pull-faktorene forklarer hvorfor migrantene trekkes mot potensielle mottakerland, og beskriver tiltrekningen mot mottakerlandene. I mange sammenhenger må migrasjon sees på som positivt. Migrasjonen av helsepersonell fra områder med mangel på helsepersonell må imidlertid først og fremst oppfattes som negativt. Kontrastene mellom rike og fattige land skaper i seg selv en rekke push- og pull-effekter på mennesker i fattige land. For utdannet helsepersonell kommer en ekstra avgjørende pull-faktor inn i bildet. Det økende behovet for helsepersonell i rike land har skapt en etterspørsel som rike land per i dag ikke møter selv. Denne etterspørselen har ikke bare ført til at mange helsearbeidere fra fattige land migrerer på eget initiativ. Enkelte vestlige land fører en aktiv rekrutteringspolitikk som i tillegg bidrar til å øke strømmen av helsepersonell fra fattige land. Figur 4 viser den prosentvise utviklingen for autorisasjon av utenlandske sykepleiere i Storbritannia mellom 1990 og 2002 9. Noen land tillater også at private aktører driver aktiv og til dels uetisk rekruttering. Dette forekommer også i begrenset omfang i Norge. Figur 4: Forholdet mellom personer med britisk og internasjonalt opphav som prosentandel av det totale årlige antall nye sykepleiere autorisert i Storbritannia mellom 1990 og 2002. Mørk farge indikerer internasjonalt opphav. Kilde: se fotnote 9 Konsekvensene ved migrasjon er som sagt ofte positive. Migranter sender store pengebeløp tilbake til sine hjemland. Ifølge OECD ble det i 2002 på verdensbasis overført cirka $ 150 milliarder fra migranter 10. Migranter sender nå totalt hjem dobbelt så mye som utviklingsland samlet mottar i bistand 11. Migrasjon kan dermed spille en viktig rolle i forbindelse med å redusere fattigdom i avgiverlandene. Imidlertid er det usikkerhet om denne pengestrømmen har stor fattigdomsreduserende effekt. Dette har blant annet blitt uttrykt av Verdensbanken. En tidsavgrenset migrasjon kan være positiv. Dagens migrasjon har en økende sirkulær karakter. Globaliseringen medfører en mobilitetsgrad som tillater migranter å returnere til hjemlandet på permanent eller midlertidig basis. På denne måten blir hjerneflukt snudd til hjernesirkulasjon. Dette gjør at også hjemlandet kan ta del i kunnskapen som migrantene tilegner seg ute. Både mottaker- og avgiverland kan fremme slik sirkulær migrasjon ved å etablere mekanismer som gjør at migranter kan bevege seg relativt fritt mellom mottaker- og avgiverland 12.

10 For mange fattige land er imidlertid migrasjon nesten utelukkende negativt 13. Strømmen av utdannet helsepersonell fra fattige til rike land undergraver ikke bare avgiverlandets helsesystem. I praksis fungerer den også som en absurd subsidiering fra fattige til rike. Den Afrikanske Unionen har beregnet at fattige land bærer en utdanningskostnad på $ 500 millioner per år for det utdannete helsepersonellet som migrerer til rike land 14. Verden står i dag overfor den største demografiske utfordringen noensinne, med en aldrende befolkning som vil fortsette å øke. Dette vil medføre dyptgripende konsekvenser av både økonomisk, sosial, politisk og kulturell karakter. Dette er konklusjonen i FNs rapport «World Population Ageing 1950-2050» 15, og vil medføre ekstra utfordringer for helsesystemene i rike land. Andre utfordringer er nye brukergrupper, økte forventninger til behandling og bruk av ny teknologi. Konsekvensen av de nye utfordringene er at rike land vil oppleve en sterkere etterspørsel etter helsepersonell i tiden framover. Figur 5: Projisert framtidig vekst blant de eldre i Norge. Kilde: se fotnote 18 En solidarisk politikk for rekruttering av helsepersonell

11 2. Nasjonal behovsdekning av helsepersonell Francis Omaswa, leder av The Global Health Workforce Alliance, har uttalt: Dersom de rike landene i verden er i stand til å dekke egen etterspørsel etter helsepersonell med egne innbyggere, vil de sterkt bidra til å redusere pull -effekten og på den måten indirekte bistå de fattige landene til å holde på sine helsearbeidere. I WHOs helserapport fra 2006 gjengis de viktigste faktorer som påvirker arbeidsstyrken i helsetjenesten, og de utfordringer en møter når en vil utforme en hensiktsmessig helsesystemstruktur 4. Disse faktorene er gjengitt i figur 6. Noen av variablene kan tallfestes, andre er usikre og vanskelige å kvantifisere. De viktigste av disse faktorene ligger til grunn for framskrivingen av tilbud og etterspørsel av helsepersonell fra Statistisk sentralbyrå. Det er viktig å ikke bare se strukturer, men også dynamikken i systemene. Helsearbeidere søker både utfordringer og trygghet i et dynamisk arbeidsmarked som er en del av den global økonomien. Figur 6: Viktige faktorer som påvirker arbeidsstyrken i helsetjenesten. Kilde: se fotnote 6 Norge har for de fleste helsepersonellgrupper så langt lykkes i å utdanne tilstrekkelig personell til landets helsetjenester. Norge skal også i framtiden ha som mål å selv ta ansvar for, og bære kostnadene for, utdanningen av det helsepersonellet som skal arbeide i Norge. I 2004 var det totalt 231 499 ansatte i helse- og omsorgssektoren. Det har de siste tiårene vært vekst i antall ansatte i helse- og omsorgssektoren. Det var i mai 2006 6 932 ledige stillinger i sektoren. Dette utgjør 2,5 prosent av antall stillinger. Fjerde kvartal 2006 var det 12 000 utenlandske helsearbeidere i arbeid i helsetjenesten i Norge. Disse utgjorde cirka fem prosent av arbeidsstyrken i helsesektoren.

12 Statistisk sentralbyrå har utarbeidet framskrivninger for arbeidsmarkedet for helse- og sosialpersonell 16. Beregningene gir ikke detaljerte prognoser for hvordan arbeidsmarkedet vil utvikle seg, men gir, under visse forutsetninger, et bilde av framtidig tilbud og etterspørsel av helsepersonell. Helse- og sosialtjenestene blir i beregningsmodellen delt inn i 12 aktivitetsområder. For alle aktivitetsområdene presenteres det en tilbudsberegning, og grunnet stor usikkerhet, fire etterspørselsberegninger. Av etterspørselsberegningene er en basert på befolkningsutviklingen alene, mens de resterende tre er basert på forskjellige vurderinger av den framtidige økonomiske veksten. Etterspørsel etter helsepersonell Norge står overfor en kommende eldrebølge. Denne vil gi spesielt store utfordringer etter 2025, men også før dette vil man stå overfor betydelige utfordringer. Økningen i tallet på eldre vil gradvis begynne å gjøre seg gjeldende fra 2013. Dette skyldes at de første store etterkrigskullene blir 67 år dette året. Dette vil føre til en klar vekst i etterspørselen etter pleie- og omsorgstjenester. Statistisk sentralbyrå regner det som sannsynlig at det fram mot 2025 vil oppstå mangel på pleieog omsorgsarbeidere. Det blir også regnet som sannsynlig at det også oppstår mangel på sykepleiere, leger og fysioterapeuter. Det bør nevnes at framskrivning av behovet for helsetjenester, og dermed etterspørsel etter helsepersonell, er beheftet med stor usikkerhet. Viktige faktorer som påvirker behovet for helsetjenester er befolkningssammensetningen, nye brukergrupper og standarder, den teknologiske medisinske utvikling (som kan slå begge veier: arbeidsbesparende eller arbeidsintensiverende) og arbeidstidsbestemmelser. Samtidig er også betalingsevne og betalingsvillighet, både privat og offentlig, avgjørende. Det er utformingen av selve helsesystemet, hvordan oppgavene fordeles, hvordan profesjonsgruppene agerer og hvordan forsikringsordninger trer inn, som er avgjørende for hvordan behov defineres og dekkes. Norge har allerede vært gjennom en del av de demografiske endringsprosessene som andre rike land nå står overfor. Selv om Norge vil møte en kommende eldrebølge, vil Norge møte mindre dramatiske utfordringer enn de fleste andre land. Det forventes betydelige utfordringer for velferdsstaten når det gjelder å yte omsorg. Andelen eldre i samfunnet vil fortsatt øke, og det blir færre yrkesaktive per pleietrengende. I 2005 var hver fjerde person 55 år eller mer, mens i 2025 vil hver tredje person være over 55 år. De viktigste grunnene til at andelen eldre øker er den høye fødselsraten i tiden etter den andre verdenskrig samt lengre gjennomsnittlig levealder 17,18. Figur 7: Utviklingen i antall yrkesføre per pleietrengende i Norge. Kilde: tall fra Statistisk sentralbyrå En solidarisk politikk for rekruttering av helsepersonell

13 Det forventes at et økt antall eldre vil skape større etterspørsel etter helse- og omsorgstjenester. Forekomsten av sykdom og skader øker med stigende alder, og en betydelig andel eldre får flere sykdommer samtidig, samt skader med varig funksjonsnedsettelse. Økningen av etterspørselen blir mindre dersom man opplever flere leveår uten sykdom og funksjonsnedsettelse 19. Demografiske endringer er ikke den eneste drivkraften bak framtidens behov og etterspørsel etter tjenester. Framtidens brukere vil også forvente mer. Nye medisinske teknologiske muligheter og nye og sterkere rettigheter bidrar til å øke kravene til hva helsetjenesten skal yte 20,21,22. Det er en økende ressursbruk i helse- og sosialsektoren. Personellinnsatsen er nesten firedoblet de siste 40 år. I sykehussektoren er det nå 15 prosent flere årsverk enn i 2000; for kommunal pleie- og omsorgstjeneste er tallet 24 prosent. På grunn av den kommende eldrebølgen, vil ressursbruken i helse- og omsorgssektoren øke betydelig de kommende årene, og vil særlig øke sterkt fra 2025. I de siste tiårene har veksten i helse- og sosialsektoren skjedd parallelt med en betydelig vekst i den samlede sysselsettingen. I årene framover vil imidlertid veksten i arbeidsstyrken avta. Dette kan innebære at arbeidskraft må hentes fra andre sektorer til helseog omsorgssektoren. Det har vært en overføring av arbeidskraftsressurser fra andre sektorer til helse- og omsorgssektoren. Samtidig har helsetjenestens andel av brutto nasjonalprodukt (BNP) vokst. Både på grunn av de framtidige demografiske endringene, og fordi forbedringer i medisinske behandlingsmuligheter medfører at kostnadene per pasient vokser, forventer Sosial- og helsedirektoratet at andelen av BNP til helse- og omsorg vil fortsette å øke. Tilbud av helsepersonell Norge har en voksende arbeidsstyrke, og veksten vil fortsette fram til 2060 23. Imidlertid vil veksten avta noe. I 2005 var økningen på 20 000 personer i året. Framskrivninger viser en halvering av dette i 2025, til en årlig vekst på 10 000. Totalt sett, og under forutsetning av konstant yrkesdeltakelse på hvert alderstrinn og en nettoinnvandring på 16 000 personer i året, kan arbeidsstyrken øke med 230 000 personer fra 2005 til 2025. Likevel kan de demografiske endringene og endret alderssammensetting føre til at den yrkesaktive andelen av befolkningen faller. Framskrivninger viser en reduksjon i yrkesdeltakelsen fra 73,5 prosent i begynnelsen av dette tiåret til 69,0 prosent om 30 år, til dels på grunn av økningen i aldersgruppen 60-66 år. Innen helse- og omsorgssektoren vil tilbudet av arbeidskraft fra helse- og sosialpersonell øke med 120 000 årsverk innen 2025, hvis dagens utdanningsmønster for helse- og sosialpersonell videreføres. Balansen vil, til tross for økningen i tilbudet, sannsynligvis bli negativ for enkelte grupper, som vist i tabell 1 med tall fra Helsemod. Det blir derfor i det følgende gjort rede for tiltak for å øke kapasiteten i helse- og omsorgssektoren.

14 Tabell 1 Balanse mellom ulike grupper helsepersonell/behovet for helsepersonell i 2025 ut fra fire alternativer. Aktivitets- Demografi- Moderasjons- BNP- Veksområder alternativ alternativ alternativ talternativ Hjelpepleiere/ omsorgsarbeidere -6352-16523 -26094-36657 Fysioterapeuter 1171-132 -1358-2712 Sykepleiere 12441 2081-7670 -18431 Leger 4297 1397-1333 -4346 SUM: 11557-13177 -36455-62146 Kilde: se fotnote 16 2.1 Bedre utnyttelse av eksisterende arbeidskraft Første steg i forhold til å være selvforsynt med helsearbeidere må være å utnytte det potensialet som ligger i den eksisterende arbeidskraften på området. Generelt for det norske samfunnet er det beregnet at 80 prosent av den økonomiske veksten etter 1970 har sitt opphav i bedre utnyttelse av arbeidskraften og andre ressurser 24. Effekten av økt yrkesaktivitet, særlig blant kvinner, i perioden etter 1970 motsvarer omtrent den reduserte arbeidstiden. 2.1.1 Øke andel i heltidsstillinger Norge har nest lavest antall arbeidstimer per sysselsatt i Vest-Europa. Den høye sysselsettingsgraden drar imidlertid opp det totale timer arbeid på nivå med resten av Vest-Europa 25. Den gjennomsnittlige ukentlige arbeidstiden per sysselsatt i Norge er redusert med om lag 5 timer de siste 30 årene, blant annet fordi økt kvinnelig yrkesdeltakelse har medført at en høyere andel jobber deltid. Regnet i antall årsverk representerer kvinner 91 prosent av arbeidsinnsatsen i kommunal brukerrettet pleie- og omsorgstjeneste til tross for tiltak for å øke mannsandelen 26. Behovet for arbeidskraft blir størst i den kommunale pleie- og omsorgstjenesten. Her er det et stort omfang av deltidsarbeid. Deltid er svært ulike fordelt på yrkesgruppene. I 2002 arbeidet vel en tredel (34 prosent) av de deltidsansatte i helse- og sosialtjenesten. For næringer med mye deltid er andelen undersysselsatte over gjennomsnittet innen helse- og sosialtjenesten 27. Hjelpepleiere og omsorgsarbeidere utfører om lag 40 prosent av årsverkene i tjenesten, men bare 35 prosent av disse har full stilling. Tilsvarende er andelen blant sykepleiere med full stilling bare 53 prosent 28. En utvikling i retning av større stillingsprosent har vært et vesentlig bidrag til veksten i års- En solidarisk politikk for rekruttering av helsepersonell

15 verk i pleie- og omsorgstjenesten de siste to årene. I 2006 er det 10 000 flere sysselsatte med stor stillingsprosent eller hel stilling (minst 30 timer avtalt per uke) enn i 2004. Økt fokus på utstrakt bruk av deltid og gjennomføring av en rekke prosjekter med utprøving av endret organisering og arbeidsturnuser i kommunene de siste årene ser ut til å gi resultater. Det er likevel bare 40 prosent av hjelpepleierne og 54 prosent av sykepleierne som har tilnærmet full stilling. Mange kommuner har vedtatt forpliktende målsetninger om redusert bruk av deltid slik at det er grunn til å forvente en positiv utvikling på dette området. Når grunnbemanningen i tjenesteenhetene er lav, øker behovet for små stillinger for å dekke kvelds- og helgevakter. Dersom kommunene fortsatt prioriterer å opprette nye stillinger innenfor omsorgstjenestene, vil dette gi en bedre grunnbemanning som i sin tur gir økte muligheter for å tilby hele stillinger. Det finnes en viss arbeidskraftreserve blant de deltidsansatte i pleie- og omsorgstjenesten. Per i dag arbeider cirka 98 000 deltid innen pleie og omsorg. For å illustrere potensialet, kan en se for seg en gjennomsnittlig økning i stillingsandelen på for eksempel ti prosent. Dette vil gi i underkant av ti tusen ekstra årsverk. Økt bruk av heltid er også et av flere tiltak i kompetanseløftet 2015 29 og en viktig del av avtalen mellom KS og Regjeringen. Imidlertid er virkeligheten mer nyansert enn det foregående eksempelet antyder. Deltidsansatte som har et ønske om å arbeide mer regnes som undersysselsatte. Dette er et utbredt fenomen innen helse- og sosialtjenestene. Norge hadde cirka 97 000 personer (eller fire prosent av den totale arbeidsstyrken) undersysselsatte i fjerde kvartal 2006 30. Selv om en stor andel syke- og hjelpepleierne jobber deltid, er det usikkert om denne gruppen utgjør noen stor arbeidskraftreserve. Tall for arbeidskraftreserven må også ta hensyn til hvor mye de ansatte selv ønsker å jobbe. Det har blitt påvist at det store flertallet faktisk er fornøyd med sin arbeidstid 56. Syke- og hjelpepleiernes valg av arbeidstid er i stor grad livsfasebetinget. Flertallet av de deltidsansatte arbeider imidlertid mer enn deres stillingsbrøk tilsier ved at de tar ekstravakter utover de faste vaktene. Selv om deltidsansatte skulle ønske å jobbe i hel stilling, kan det være vanskelig for arbeidsgiver å tilby dette innenfor dagens rammer. Vaktordninger innenfor lovlige arbeidstidsbestemmelser skaper behov for deltidsstillinger. En vurdering av hvor stor arbeidskraftreserve deltidsansatte utgjør bør derfor ta høyde både for hvor mye de ansatte ønsker å jobbe og hvor store stillinger arbeidsgiver kan tilby 31. Det vil alltid finnes noe arbeidsledighet og undersysselsetting i et velfungerende arbeidsmarked. Det er således ikke meningsfylt å legge til grunn at ethvert tilfelle av undersysselsetting representerer en ubrukt arbeidskraftressurs. Likevel, selv om mange er fornøyd med stillingsprosenten sin eller har muligheten til å ta ekstravakter, går mange årsverk tapt fordi pleie- og omsorgstjenesten er organisert med så mange små stillinger. Det er dårlig samfunnsøkonomi at man må utdanne flere pleiere for å dekke et årsverk. I forhold til et utregnet behov på cirka 140 000 nye årsverk i pleie og omsorgsektoren alene fram mot 2050 32, vil reduksjonene i undersysselsettingen bare kunne gi et begrenset bidrag. Det er også et stort problem for rekrutteringen av ungdom at de ikke kan regne med full stilling etter at de er utdannet. Dette kan være årsaken til at pleieryrket har ord på seg for å være så dårlig betalt, og at unge yrkesutøvere ofte går ut av yrket etter kort tid. Hvis rekrutteringen svikter fordi lønnen er dårlig, henger dette trolig sammen med at det blir arbeidet mye deltid i sektoren. Inntekten blir da lav fordi stillingsbrøken er lav, ikke fordi årslønnen er lavere enn for andre grupper som det er naturlig å sammenligne med.

16 2.1.2 Redusere avgang fra sektoren Rundt 700 000 mennesker i yrkesaktiv alder mottar til enhver tid ytelser til livsopphold fra det offentlige. Om lag 500 000 årsverk går årlig tapt på grunn av sykdom og arbeidsuførhet. De siste 20 årene har det vært en sterk vekst i antallet som lever på livsoppholdsytelser 33. Sykefraværet i helse- og sosialsektoren er høyt i forhold til andre sektorer. Regnet i antall årsverk i kommunal brukerrettet pleie- og omsorgstjeneste representerte legemeldt sykefravær og fødselspermisjon i 2005 og 2006 et sykefravær på 11,4 prosent 34. Aldersammensetning, konkurranseforhold til andre næringer og arbeidsbelastninger i yrket er viktige faktorer som påvirker arbeidstakerne og stabiliteten i yrket. Hver femte person i brukerrettet arbeid i kommunal pleie- og omsorgstjeneste er 56 år eller eldre, og dette påvirker naturlig nok avgangen. Mange faller ut av arbeidslivet før alderspensjon. Her er bildet ulikt for sykepleiere, hjelpepleiere og omsorgsarbeidere. Mens åtte prosent av sykepleierne som slutter i yrket går over på attføring eller uførepensjon, gjelder dette for hele 21 prosent av hjelpepleierog omsorgsarbeiderne. Det har vært en kraftig økning for denne gruppen siden 2001-2002, da avgangen til attføring og uføretrygd var på 12 prosent. En god seniorpolitikk og aktiv bruk av tiltak innenfor rammene av avtalen for et inkluderende arbeidsliv 35 er viktig for å beholde arbeidskraft i pleie- og omsorgssektoren. Det er urovekkende mange hjelpepleiere som blir uførepensjonister. Dette forsterker rekrutteringsproblemene, og gir en uønsket utgang fra yrkeslivet. Mer bør gjøres for å forebygge psykiske og fysiske slitasjeskader. Tiltak som har som mål å få eldre til å stå i arbeid lenger har blitt beskrevet i Stortingsmeldingen om seniorpolitikk 36. Det er et visst frafall blant yngre pleie- og omsorgsarbeidere til andre yrker 37,38. En internasjonal oversiktsartikkel viser at de sykepleierne og jordmødrene som faktisk forlater yrket oppgir følelsen av ikke å bli verdsatt, ubekvem arbeidstid og arbeidsmengde som hovedgrunner. I tillegg oppgis manglende muligheter til opprykk, karriereutvikling og videreutdanning som en viktig årsak for å forlate stilling og yrke. For å motvirke frafall fra sektoren bør vi i Norge gjennomføre en grundig studie på årsakene til at helsearbeidere forlater arbeidslivet eller går over til andre sektorer. 2.1.3 Bedre organisering av helsetjenesten Det er viktig å benytte helsepersonell til det de er utdannet til; primært å arbeide med pasienters helse og sykdom. Det er en utfordring til effektiv organisering av tjenesten, blant annet ved hensiktsmessig arbeidsfordeling og godt samarbeid. Mange enklere administrative funksjoner, som i dag ivaretas av høyt kvalifisert helsepersonell, kan ivaretas av personell uten helsefaglig utdanning. Helsetjenesten benytter svært mye helsepersonell i vaktordninger og til beredskap. Dersom enhetene blir for små, bindes unødig mye personell i beredskapsfunksjoner. Dette skaper et dilemma fordi nærhet til helsetjenestene er et ønske i befolkningen. Avveiningen mellom desentralisering til små driftsenheter med vaktplikt og større, mer sentraliserte enheter med mindre passiv vaktberedskap blir derfor av betydning for vurderingen av helsepersonellbehovet i Norge framover. En solidarisk politikk for rekruttering av helsepersonell

17 2.1.4 Gjennomføre kvalifiseringstiltak for ufaglærte Med bakgrunn i personellutfordringene i helse- og omsorgstjenesten i kommunene er det utarbeidet en ny kompetanse- og rekrutteringsplan, Kompetanseløftet 2015, som er en del av Omsorgsplan 2015 39. Den skal gjelde fram til 2015, og inneholder strategier og tiltak for å møte de langsiktige demografiske utfordringene fram mot 2050. Et av hovedmålene i den første handlingsplanperioden (2007-2010) er å kvalifisere 12 000 voksne til helsefagarbeidernivå. Dette er personell som allerede arbeider i tjenesten, gjerne med betydelig realkompetanse, men uten formell utdanning. Dette skal skje gjennom realkompetansevurdering, tilrettelagt teoretisk opplæring, opplæring i tjenesten og fagprøve. En økende andel i denne gruppen, særlig i større byer, er personell med minoritetsbakgrunn. Tiltak er igangsatt for disse gruppene med forsterket norskopplæring og forkurs. Det er et nært samarbeid mellom arbeidsgiver, skole og NAV for at slike prosjekter skal lykkes. Innfasingen av den nye helsefagarbeiderutdanningen og utfasing av hjelpepleier- og omsorgsarbeiderutdanningen ser ut til å påvirke kapasiteten for kvalifiseringstiltak for voksne i en overgangsperiode. 2.2 Utdanne helsepersonell 2.2.1 Øke utdanningskapasiteten for utvalgte helsepersonellgrupper Framskrivningene fra Statistisk sentralbyrå basert på Helsemod-modellen viser at det i Norge kan oppstå mangel på pleie- og omsorgsarbeidere, sykepleiere, fysioterapeuter og leger 40. Sosial- og helsedirektoratet har i sine analyser dokumentert at det utover dette er enkelte grupper helse- og sosialpersonell hvor det er for lav og for andre for høy utdanningskapasitet. Direktoratet har i en henvendelse til Helse- og omsorgsdepartementet i 2006 foreslått at det foretas nødvendige justeringer. Etter kvalitetsreformen av høyere utdanning 41 har utdanningsinstitusjonene betydelig autonomi når det gjelder å etablere og nedlegge utdanningstilbud, og det er blitt et sterkt fokus på produksjon av studiepoeng. Relevante myndigheter må samarbeide nært med berørte institusjoner slik at det norske utdanningssystemet dimensjoneres i tråd med fremtidige behov. Økt opptak til helsefaglige utdanninger krever flere praksisplasser. KS gjennomfører med statlig tilskudd et nasjonalt program (Aksjon helsefagarbeider) for å skaffe tilstrekkelig praksisplasser for det nye helefagarbeidergruppen. I høyere utdanning er det en betydelig utfordring å sikre tilstrekkelig og god praktisk veiledning i praksisfeltet i kommuner og helseforetak. Opptrapping av opptaket til utdanningene må ikke gå på bekostning av kvaliteten på helsefagutdanningene. Nasjonalt organ for kvalitet i utdanningen (NOKUT) må godkjenne utdanningene for å sikre kvaliteten.

18 2.2.2 Øke søkermassen til helsefaglige utdanninger Videregående utdanning For videregående opplæring er både søkning og antall lærlingplasser en begrensende faktor for økt opptak. Antall søkere med tilbud til helse- og sosialfag i videregående skole har gått ned i årene fra 1997 til 2007 fra nesten 7 000 til vel 5 500. Frafall i videregående opplæring er også et problem. En undersøkelse viser at omtrent 30 prosent av dem som starter hjelpepleierutdanningen slutter. I dag er det krav om generell studiekompetanse for opptak til høyere utdanning. Da den nye helsefagarbeiderutdanningen ikke gir generell studiekompetanse, blir slik utdanning av mange unge oppfattet som en blindgate. Muligheter for direkte opptak til høyere utdanning kan tenkes å kunne påvirke søkningen. Kunnskapsdepartementet har som en forsøksordning åpnet for opptak til enkelte fag ved universiteter og høyskoler uten generell studiekompetanse. Inntil videre bør utdanningsmyndighetene og helsemyndighetene basere seg på begrenset tilgang av elever til helsefagutdanningene fra yngre årskull. Utdanningen bør derfor tilrettelegges for at personer som ønsker å utdanne seg senere i livet, eventuelt omskolere seg, gis mulighet for å ta utdanning. Helsefagarbeiderutdannelsen: Helsefagarbeiderutdannelsen er et nytt yrkesfag innen videregående opplæring med oppstart fra høsten 2006. Det nye faget er en sammenslåing av de to utdanningene hjelpepleier og omsorgsarbeider. Opplæringen har en teoretisk og en praktisk del, med to år i skole og to år som lærling. Læretiden gjennomføres ved en eller flere godkjente lærebedrifter. Dette kan være sykehus, sykehjem, institusjoner innen psykiatri, rusomsorg eller hjemmetjenesten. Opplæringen er et tilbud ved videregående skoler som gir tilbud om opplæring i helse- og sosialfag. Kilde: www.helsefagarbeider.org Høyere utdanning Store ungdomskull fram til omlag 2015, gjør at den samlede søkermassen til høyere utdanning vil være høy i årene framover. Dette gjør at det sannsynligvis ikke vil være nødvendig med særskilte rekrutteringstiltak for å opprettholde eller få til en økning i det samlede opptaket til høyere utdanning. Søkningen til helse og sosialfag i høyere utdanning er relativt god, selv om den har falt i senere år. Nye tall fra Samordna opptak viser at nedgangen i antallet primærsøkere til helse- og sosialfag fortsetter 42. Det er fortsatt flere søkere enn tilgjengelige studieplasser. En høykonjunktur som den Norge nå er inne i, vil erfaringsmessig gi lavere søkning til helse- og sosialfagene. Sannsynligvis vil det føre til økt konkurranse om høyt utdannet arbeidskraft. Andre sektorer kan trolig tilby bedre lønns- og arbeidsbetingelser enn helseog sosialsektoren. En økning i utdanningskapasiteten vil kreve en økning i søkermassen for at helse- og sosialutdanningene skal trekke til seg kvalifiserte søkere. En bør derfor følge søkningen nøye. Det kan være aktuelt med korrigerende tiltak eller insentiver i tilfelle det ikke blir nok kvalifiserte søkere til å fylle studieplassene. En solidarisk politikk for rekruttering av helsepersonell

19 Tabell 2 Antall primærsøkere helse- og sosialfag april 2005-2007 (Kilde: Samordna opptak) Internasjonalisering av høyere utdanning Studentmobilitet og forskernettverk utgjør hovedtyngden i internasjonaliseringen av høyere utdanning. Norske studenter gis anledning til å gjennomføre deler av studiet i utlan- Primær- Antall søkere Utdanning 2005 2006 2007 Pst. endring Pst.endring plasser per plass 2006-07 2005-07 2007 2007 Ernæring 388 394 499 26,6 28,6 159 3,1 Farmasi 188 186 195 4,8 3,7 122 1,6 Medisin 2920 2864 2840-0,8-2,7 580 4,9 Barnevern 2240 2151 2134-0,8-4,7 674 3,2 Sykepleie 8879 8314 7966-4,2-10,3 3772 2,1 Fysioterapeut 2540 2295 2199-4,2-13,4 297 7,4 Odontologi 821 876 825-5,8 0,5 210 3,9 Bioingeniør 496 464 437-5,8-11,9 239 1,8 Ergoterapeut 447 436 391-10,3-12,5 224 1,7 Sosionom 2727 2526 2193-13,2-19,6 705 3,1 Vernepleie 1674 1646 1414-14,1-15,5 766 1,8 Reseptar 192 210 176-16,2-8,3 90 2,0 Radiograf 746 608 492-19,1-34,0 215 2,3 Audiograf 104 71 56-21,1-46,2 37 1,5 Ortopedi 0 32 0-100 0,0 0 0,0 SUM helse og sosial 24362 23073 21817-5,4-10,4 8090 2,7 SUM hele UH 57137 56494 56337-1,2-1,4 Utdanningene er sortert etter pst endring 2006-2007 Ikke medregnet opptak sykepleie i januar. Kilde: tall levert av Kunnskapsdepartementet En svært høy andel, over 40 prosent av norske leger får nå sin utdanning i utlandet. I de fleste land er kvaliteten på den medisinske utdanningen meget god. En stor andel nordmenn får sin medisinske utdanning i Øst-Europa. Mange av disse utdanningene har en lavere standard enn den norske, og er preget av lite klinisk undervisning og språkmessige problemer som vanskeliggjør pasientkontakt. Det bør være et mål at flest mulig får tilstrekkelig klinisk undervisning og bred erfaring med pasientkontakt. Norge bør derfor ta sikte på å til en hver tid selv utdanne 80-90 prosent av det norske legebehovet. Således kan man sikre høy kvalitet på utdanningene for flest mulig og unngå å bli avhengig av å rekruttere utenlandske leger. De resterende 10-20 prosentene bør støttes i å utdanne seg ute for å sikre den norske helsetjenesten tilgang på leger som er utdannet under andre faglige tradisjoner enn den norske.

20 det, og utenlandske studenter kommer til Norge. Evaluering av Kvalitetsreformen viser at høyere utdanning ikke er blitt mer internasjonal, selv om mer undervisning nå gis på engelsk enn tidligere 43. 2.3 Drøfting Det er større sikkerhet i spørsmålet om framtidig tilbud av arbeidskraft i helsesektoren enn hvordan etterspørselen vil utvikle seg. Man kan med stor sikkerhet si at det vil bli økt behov for helsepersonell Norge i alle fall fram til 2050. Det er grunn til å merke seg at tidligere forsøk på å framskrive behovet for helsepersonell har hatt en tendens til å underestimere behovet. Hvis framskrivningene fra Statistisk sentralbyrå er riktige, vil det sannsynligvis bli underskudd av leger, sykepleiere, fysioterapeuter og helsefagarbeidere fram mot 2025. Deretter vil sannsynligvis underskuddet øke ytterligere. For å få kvalifisert helsepersonell til alle deler av landet må tilgangen på helsepersonell være noe større enn det en nøyaktig balanse mellom tilbud og etterspørsel på landsbasis skulle tilsi. Konkurransen om høyt utdannet arbeidskraft øker raskt i Norge i takt med endringer i arbeids- og samfunnsliv. Overordnete myndigheter har et ansvar for at alle sektorer, for eksempel skoleverket og industrien, får sin andel av kvalifisert arbeidskraft. En bør være klar over konsekvensene for andre sektorer dersom en velger å satse på god balanse mellom tilbud og etterspørsel i én eller få sektorer. En solidarisk politikk for rekruttering av helsepersonell

21 3. Bistand til fattige land 55 Rike lands ansvar overfor fattige land for bekjempelse av fattigdom Norge har som et av verdens rikeste land et særskilt ansvar for å påvirke utviklingen i fattige land i positiv retning. Regjeringen har som mål at den norske bistanden skal brukes effektivt i forhold til tusenårsmålene og støtte opp under utviklingslandenes egne strategier for å bekjempe fattigdommen. Både den multilaterale og bilaterale bistanden skal forankres i en felles innsats for at tusenårsmålene blir innfridd. Bistand har en viktig rolle med å bidra til å løse helsepersonellkrisen. Økt fokus og ressurser er påkrevd for at fattige land skal kunne foreta de nødvendige investeringer som trengs i menneskelige ressurser, infrastruktur og institusjonsbygging. Helse i det norske bistands- og utviklingsarbeidet Helse har lenge vært en sentral del av den norske utviklings- og bistandspolitikken. Norge skal også i framtiden videreføre engasjementet for helse og opprettholde et høyt nivå på bistand til denne sektoren. Regjeringen har påtatt seg et spesielt ansvar for å nå FNs tusenårsmål fire og fem knyttet til å redusere barne- og mødredødeligheten i verden. Tusenårsmålene er tett sammenvevd, og positiv utvikling på ett område gir ringvirkninger på andre områder. Alle tusenårsmålene har derfor direkte eller indirekte tilknytninger til helse, og WHOs rapport om makroøkonomi og helse har påvist en klar forbindelse mellom helse, fattigdomsreduksjon og langsiktig økonomisk utvikling 44. Norge benytter seg i dag av en rekke ulike tilnærmingsmåter og kanaler for bistand. Hovedsaklig går helsebistanden gjennom multilaterale organisasjoner som FN og utviklingsbankene eller direkte i bilateralt samarbeid. Helsebistand går også gjennom frivillige organisasjoner. Det er et stort mangfold av bistandskanaler og -instrumenter tilgjengelig. Norge bør bidra til utvikling av nasjonale helsepersonellplaner og styrking av helsesystemene. Et grunnleggende element i dette er å styrke rekrutteringen og forbedre kapasiteten til å beholde personell. Norge bør spesifikt bidra til å utdanne flere helsearbeidere i utviklingsland. Samtidig må Norge bidra til å redusere push- og pull-kreftene som har blitt omtalt tidligere. Bistanden bør derfor heretter rettes spesielt inn mot tiltak som underbygger mottakerlandenes helsesystemer, og da spesielt muligheter for å øke helsepersonellkapasiteten. Utover utdanning av helsepersonell bør det utdannes personell med kompetanse for å organisere og utvikle helsetjenesten.

22 3.1 Bruke bistandsmidler for å forbedre helsepersonellsituasjonen i fattige land Regjeringen har lagt Paris-erklæringen om bistandseffektivitet fra mars 2005 til grunn for det framtidige utviklingssamarbeidet 45. Paris-erklæringen representerer en internasjonal bistandsreform som innebærer et skifte i hvilke former bistand blir gitt. Budsjettstøtte er i prinsippet den bistandsformen som mest effektivt støtter opp under et lands utviklingsstrategi når forholdene ligger til rette for dette. Slik støtte bidrar til å styrke statsbudsjettets funksjon som koordinerende og styrende for politiske prioriteringer. Budsjettstøtte gir myndighetene større eierskap og ansvar for effektiv utnyttelse av bistanden, og kan bidra til å utvide de offentlige tilbudene på nødvendige områder. Sektorprogrammer innebærer at flere givere går sammen med myndighetene om å utvikle et felles rammeprogram med felles rapportering og oppfølging for en hel sektor, for eksempel helsesektoren eller underliggende instanser av denne. Erfaringsmessig er det mest avgjørende for om sektorprogrammer blir vellykket at myndighetene tar aktiv styring i dialogen med giverlandene, og at det er bred enighet om sektorpolitikken 46. 3.2 Utvikle multilaterale påvirkningskanaler Internasjonale finansieringsinstitusjoner De multilaterale finansinstitusjonene er de viktigste finansieringskildene for fattige land. Med fattigdomsreduksjon som hovedmålsetting, er de viktige drivkrefter for etablering av sektorprogrammer og budsjettstøtte. Verdensbanken er globalt sett den største bidragsyteren til helse. Bidragene blir ofte kanalisert inn i sektorprogrammer der slike allerede er etablert. Det er vanligvis nært samarbeid og til dels felles avtaler mellom Verdensbankens og de bilaterale givernes budsjett støtte. De internasjonale finansinstitusjonene har de senere år utviklet seg til å bli viktige arenaer for drøfting av utviklingspolitiske problemstillinger. Institusjonene fungerer også som viktige kunnskapsinstitusjoner, og framstår i stadig større grad som premissleverandører i bistands- og utviklingsdebatten. Multinasjonale organisasjoner og fora Norge kan bidra til internasjonal oppmerksomhet rundt helsepersonellkrisen i internasjonale organisasjoner og fora. Spesielt må det arbeides for å skape og opprettholde et høyt engasjement rundt problematikken i organisasjoner som WHO og ellers i FN-systemet. Disse organisasjonene har stor normativ og rådgivende kapasitet. Norge kan fungere som en viktig pådriver for at disse organisasjonene vektlegger helsepersonellkrisen og aktivt arbeider for forbedring av helsesystemer i fattige land. De nye globale initiativene og fondene innen helse, for eksempel GAVI og Det globale fondet, representerer også viktige bidragsytere for bedret helse, og utgjør også viktige fora der Norge deltar aktivt sammen med andre aktører. En solidarisk politikk for rekruttering av helsepersonell

23 GAVI Alliance (tidligere Global Alliance for Vaccines and Immunisation) er et offentlig-privat partnerskap (ikke en organisasjon) som fokuserer på barns tilgang til vaksiner i fattige land. Partnere inkluderer GAVI fondet, nasjonale myndigheter/bilaterale organisasjoner, UNICEF, WHO, Verdensbanken, the Bill & Melinda Gates Foundation, vaksineindustrien, folkehelseinstitusjoner og frivillige organisasjoner. I tillegg til å bidra med vaksiner og vaksineutvikling har GAVI ulike støtteordninger til land gjennom forskjellige finansieringsmekanismer, vaksineprogramstøtte (ISS) og helsesystemstøtte (HSS). Norge har lenge vært en av de viktigste bidragsyterne til GAVI både finansielt og faglig, mens G8 landene nå bidrar sterkt gjennom den såkalte IFFIm (International Finance Facility for Immunization). Det globale fondet GFATM (the Global Fund for Aids Tuberculosis and Malaria) er definert som en organisasjon, og ble etablert for å finansiere den dramatiske situasjonen i forhold til disse sykdommene, som til sammen dreper 6 millioner mennesker per år. Det globale fondet som støttes av en rekke bi- og multilaterale organisasjoner, samt stiftelser som Gates Foundation, har foreløpig forpliktet seg på US$ 7,6 milliarder til 136 land, men implementerer ikke egne programmer direkte. GFATM dekker i prinsippet sektorer utover helse, for eksempel i forhold til aids, og har også et finansieringsvindu for helsesystemstyrking (HSS). Norges rolle overfor multinasjonale aktører Politisk ledelse må fortsatt bidra i internasjonale fora og direkte overfor internasjonale og nasjonale kontakter der helse og helsepersonell er på dagsorden. Norge må i arbeidet med internasjonale organisasjoner og fora gå i front for å sikre internasjonale avtaler og løsninger som kan forbedre helsepersonellsituasjonen i fattige land. Det er viktig å både belyse flaskehalser og utøve påvirkning overfor relevante aktører. Kondisjonalitet og budsjettbegrensninger er eksempler på temaer som Norge kan fremme i multilaterale kanaler. Slikt arbeid må harmoniseres med en bred mobilisering av bistandsapparatet og gjennom ambassadene, delegasjonene og i forvaltningen hjemme. Fiscal space/kondisjonalitet: Fiscal space er et begrep som brukes om det økonomiske handlingsrommet som oppstår når et land får økt økonomiske ressurser uten at det svekker stabiliteten i økonomien eller virker inn på statsbudsjettet. Kondisjonalitet er krav eller betingelser som stiller for lån, gjeldsslette eller bistand. I dag blir kondisjonalitet ofte knyttet til krav om handelsliberalisering og privatisering ovenfor fattige land i bytte mot gjeldslette og økt bistand. Begge disse begrepene er omdiskuterte, og det blir fra enkelte hold hevdet at de internasjonale finansieringsinstitusjonene reduserer utviklingslands muligheter for utvikling ved å begrense det tilgjengelige økonomiske handlingsrommet og ved å stille krav og betingelser som legger føringer for landets økonomiske politikk.