Gravide rusmiddelavhengige. En vurdering av kunnskapsstatus og behandlingstilbud. Hanan Koleib

Gravide rusmiddelavhengige. En vurdering av kunnskapsstatus og behandlingstilbud Hanan Koleib

Forord Denne gjennomgangen er et ledd i å skaffe til veie mer systematisert kunnskap om behandlings- og oppfølgingstilbud av gravide rusmiddelavhengige innlagt etter 6-2a i Lov om sosiale tjenester. Utgangspunktet for denne gjennomgangen er et ønske om å få belyst erfaringer med dagens behandlings- og oppfølgingstilbud til gravide rusmiddelavhengige i Norge. Det er mange som fortjener en takk for hjelp og støtte. Aller først vil jeg takke veielederen min Professor, Fanny Duckert for god hjelp og veiledning, samt fine refleksjoner. En stor takk går til forskningsleder Sverre Nesvåg for enestående støtte og inspirasjon gjennom en utfordrende periode. Jeg vil også rette en stor takk til alle som har brukt av sin dyrebare og hardt pressede tid og som raust har gitt oss tilgang til sine gode og dårlige erfaringer med et sensitivt tema, og dermed bidratt til å generere betydningsfulle data om behandling, oppfølging og tvangen av denne pasientgruppen. Takk til Helsedirektoratet, Borgestadklinikken, fylkesnemnda, Rogaland A- senter og sosialtjenesten/nav. Stavanger, november 2011 Hanan Koleib ~ 2 ~

Innholdsfortegnelse Forord... 2 Forkortelser og sentrale begrep brukt i denne gjennomgangen... 4 1.0 Introduksjon... 9 1.1 Bakgrunn og problemstilling... 10 1.2 Metode... 10 1.2.1 Litteratursøket... 10 1.2.2 Forskningen på feltet... 11 2.0 Graviditeten og gravide rusmiddelavhengige... 14 2.1 Graviditeten... 14 2.2 Hva kjennetegner gravide rusmiddelavhengige... 15 2.2.1 Lovgrunnlaget for gravide rusmiddelmisbruker... 15 2.2.2 Sosialtjensteloven 6-2a... 18 2.2.3 Skader på fosteret og bruk av 6-2a... 20 2.2.4 Skjematisk oversikt over beslutningsprosesser... 22 2.2.5 Tvangsinnleggelse etter 6-2a... 24 3.0 Behandlings- og oppfølgingstilbud... 27 3.1 Gravide i LAR og er ikke i LAR... 29 3.1.1 Medikamentell behandling av gravide rusmiddelavhengige... 29 3.1.2 Metadon og buprenorfin påvirkning... 31 3.1.3 Institusjonsbehandling... 34 3.2 Oppfølgingstilbud for gravide rusmiddelavhengige... 37 3.2.1 Dilemmaer og utfordringer... 37 3.2.2 Kartlegging oppfølging etter institusjonsopphold... 38 3.2.3 Tettere oppfølging av gravide... 39 3.3 Behandlingsinstitusjoner... 41 3.4 Kartlegging av rusinstitusjoner som tar i mot pasienter på tvang etter 6-2a... 45 4.0 Implikasjoner og konklusjoner... 49 Referanser... 51 ~ 3 ~

Forkortelser og sentrale begrep brukt i denne gjennomgangen Forkortelser Forkortelser AAI BIBSYS Forklaringer Adualt Attachment Interview Er et strukturert intervju som inneholder spørsmål knyttet til mors egen oppvekst med vekt på erfaringer med egne tilknytningsperson(er) Nasjonalt biblioteksystem for norske fag- og forskningsbibliotek. Inkluderer universitets-, høgskole- og sykehusbibliotek CINAHL En bibliografisk database som inneholder referanser til engelskspråklig litteratur om sykepleie og tilgrensende fag, bla. fysioterapi, ergoterapi og ernæring f.o.m. 1981. Den inkluderer mest tidsskriftartikler, noen bøker og bokkapitler, avhandlinger, konferanserapporter og standarder for praksis. Inneholder en del kvalitativ forskning og pasienterfaringer Europ-Asi European Addiction Severity Index Er et flerdimensjonalt kartleggingsverktøy med syv hovedområder: fysisk helse, utdanning og arbeid, alkoholbruk, narkotikabruk, kriminalitet, familie og sosiale relasjoner og psykisk helse. Denne konstruksjonen blir vurdert positivt da den bidrar til å kartlegge og uttrykke kompleksiteten i klientenes situasjon. FAS/FASD Føtalt alkoholsyndrom/fetal Alcohol Spectrum Disorder det karakteristiske syndromet med svikt i mange organssystemer som barn som har vært eksponert for alkohol i svangerskapet kan få FAE Føtale alkoholeffekter tilsvarer FASD, men med mindre omfattende skader HIV Humant immunsviktvirus viruset som forårsaker AIDS IQ KORFOR LAR MOTHER Intelligenskvotient, eller IQ (fra engelsk intelligence quotient), er et mål på en persons intelligens. I våre dager brukes IQ-tester vanligvis i nevropsykologiske undersøkelser av mennesker med påført hjerneskade Regionalt kompetansesenter for rusmiddelforskning i Helse Vest Legemiddelassistert rehabilitering for opioidavhengige The Maternal Opioid Treatment: Human Experimental Research - et multisenter forskningsprosjekt med randomisert design som sammenlikner metadon og buprenorfin i svangerskapet ~ 4 ~

MEDLINE NAS NORART PsycINFO Verdens største medisinske og helsefaglige database produsert av United States National Library of Medicine (NLM). Den indekserer millioner av artikler i utvalgte tidsskrifter, er tilgjengelig gjennom de fleste medisinske biblioteker og på Internett Neonatalt abstinenssyndrom abstinenssyndromet med symptomer fra mange organsystemer som mange nyfødte utvikler etter å ha vært eksponert for opiater i svangerskapet Norske og nordiske tidsskriftartikler database over norske og nordiske tidsskriftartikler Database produsert av American Psychological Association. Psykologi og beslektede emner (som blant annet medisin, psykiatri, sykepleie og sosiologi) PubMed RCT RHF Seraf SIDS SIRUS SWEMED TSB National Library of Medicines (NLM) gratisversjon av Medline. Databasen inneholder referanser til tidsskriftsartikler fra over 5400 tidsskrifter i perioden 1950 og framover. Basen er meget godt oppdatert. Lenke til PubMed finner du på de Medisinske bibliotekenes databasesider Randomisert kontrollert forsøk (randomised controlled trial). Det er et studiedesign hvor deltakerne er randomisert (tilfeldig fordelt) til en tiltaksog kontrollgruppe. Resultatene blir vurdert ved å sammenlikne utfall i behandlings-/tiltaksgruppen og kontrollgruppen. En fordel ved en RCT er at den tilfeldige fordeling av deltakere til de to (eller flere) gruppene i teorien sikrer at gruppene er like med hensyn til demografiske og sykdomsspesifikke variabler samt konfundervariabler Regionalt helseforetak Senter for rus- og avhengighetsforskning ved Universitetet i Oslo Sudden Infant Death Syndrome - plutselig spedbarnsdød Statens senter for rusmiddelforskning Skandinavisk medisinsk og helsefaglig database. Produsert av Karolinska Institutes Bibliotek i Sverige Tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk WHO World Health Organization Verdens helseorganisasjon ~ 5 ~

Sentrale begrep Begrep Agonist Forklaring En opioid agonist er et stoff som i høy grad binder seg til virkestedene for opioider i hjernen og derved gir stor virkning. Eksempler er heroin, morfin og metadon Antagonist Apgarskår Buprenorfin Benzodiazepiner Cochrane Library Gestasjonsalder GRADE En opioid antagonist er et stoff som binder seg til og blokkerer alle virkestedene for opioider i hjernen og derved hindrer virkning av opioider. Eksempler er naltrekson og nalokson Indeks som brukes til å vurdere funksjon hos nyfødte basert på hjerterate, respirasjon, muskeltonus, hudfarge og reaksjon på stimuli Syntetisk opioid som brukes i lave doser som smertestillende og i høye doser til vedlikeholdsbehandling av opioidavhengighet. Er en partiell (delvis) antagonist/agonist som delvis blokkerer for virkningen av andre opioider En gruppe beroligende legemidler som er vanedannende og brukes ved angst og innsovningsvansker Samling av syv databaser publisert på Internett, og som blir oppdatert hver måned. Den inneholder Cochrane Database of Systematic Reviews, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, the Database of Abstracts of Reviews of Effects, the Cochrane Methodology Register, the Health Technology Assessment Database, National Health Services Economic Evaluation Database og informasjon om Cochrane-samarbeidet Fosterets alder regnet fra unnfangelsestidspunkt Et verktøy for å vurdere kvaliteten på tilgjengelig forskning. Hensikten med å gradere er å ha en forståelig og presis måte å informere på om i hvilken grad vi kan stole på resultatene av forskningen. Heterogen Ulik, uensartet. Populasjoner eller studier er heterogene når gir et uensartet eller ulikt uttrykk, noe som betyr at de er forskjellige fra hverandre. Indikasjon Tegn og holdepunkter for at en bestemt behandling bør iverksettes ~ 6 ~

Kohortstudie En form for longitudinell undersøkelse av en bestemt gruppe individer. Studien følger en gruppe mennesker (kohort) over tid for å identifisere subgrupper av personer som er, har vært, eller blir eksponert for en eller flere faktorer som hypotetisk påvirker sannsynligheten for sykdom eller andre utfall. Over tid observeres i hvilken grad sykdom eller andre utfall forekommer i ulike eksposisjonsgrupper Kvalitative data Representasjoner av menneskers handlinger, utsagn og kultur, hovedsakelig representert som tekst (innhentet via observasjoner, intervju o.l.). Målet med forskning basert på kvalitative data er å redegjøre for aktørenes forståelser og intensjoner (meningssammenhenger) Kvantitative data Metadon Meta-analyse Representasjoner av menneskers handlinger, utsagn, egenskaper, meninger, karakteristika o.l., representert i form av tall (innhentet via spørreskjema, målinger o.l.). Målet med forskning basert på kvantitative data er å redegjøre for årsakssammenhenger og effekter av tiltak, eller å tallfeste fenomener Syntetisk opioid som hovedsakelig brukes til vedlikeholdsbehandling av opioidavhengighet. Statistiske teknikker i en systematisk oversikt for å integrere resultatene av inkluderte studier. Begrepet er noen ganger feilaktig brukt som synonym for systematiske oversikter som inkluderer en meta-analyse Opioider Prematur fødsel Samlebegrep på naturlige, semisyntetiske og syntetiske substanser som binder seg til opioidreseptorer i hjernen og har en smertestillende og euforisk effekt Fødsel før utløp av normal svangerskapslengde, her definert som før 37 uker etter unnfangelse Retensjon Med retensjon i behandling menes hvor stor andel av en pasientgruppe som blir værende i behandlingen etter en viss periode, vanligvis et år Reseptor Risikofaktor Proteiner i hjernen som molekylene fra bestemte stoffer binder seg til og virker gjennom. Det finnes en rekke opioidreseptorer kappa-reseptor, myreseptor Et aspekt ved en persons tilstand, livsstil eller omgivelser som har innvirkning på sannsynligheten for å få en sykdom. Eksempel: røyking er en risikofaktor for lungekreft ~ 7 ~

Serum Blodvann, flytende bestanddel av blod etter at både blodceller og koaguleringsstoffer er fjernet; den klare, gulaktige væske som utskilles når blodet levrer seg Sosialtjeneste Med sosialtjeneste menes i denne kunnskapsoppsummering de tjenestene som ytes i henhold til sosialtjenestelovens bestemmelser i kapittel 6 (NAV) Substitusjonsbehandling Behandlingsmetode for rusmiddelavhengighet der det rusmiddelet pasienten er avhengig av, erstattes av et lignende middel som i større grad muliggjør stabilisering av pasienten. Ved opioidavhengighet erstattes for eksempel heroin av metadon eller buprenorfin Substitusjonslegemidler De legemidlene som brukes i substitusjonsbehandling. For tiden brukes i Norge metadon og buprenorfin (Suboxone og Subutex ) Systematisk Oversikt En oversikt over et klart definert forskningsspørsmål. Oversikten bruker systematiske og eksplisitte metoder for å identifisere, utvelge og kritisk vurdere relevant forskning, samt for å innsamle og analyse data fra studiene som er inkludert i oversikten. Statistiske metoder (meta-analyser) vil i noen tilfeller bli brukt for å analysere og oppsummere resultatene fra de inkluderte studiene. I andre tilfeller skjer oppsummering uten bruk at statistiske metoder Søkestrategi Metode brukt av forfattere av en oversikt for å identifisere relevante studier. Er en kombinasjon av søkeord, søkefilter, tidsrom og elektroniske databaser benyttet for å identifisere studier. Metoden kan suppleres med å håndsøke relevante tidsskrifter, kontakte farmasøytiske bedrifter eller eksperter, andre former for personlig kontakt og sjekke referanselister Tiltak Inngripning eller behandling. I en eksperimentell studie gir man individer, grupper, enheter eller lignende noe som ikke allerede eksisterer, f.eks. en medisinsk behandling for å undersøke effekten av tiltaket Utfall En komponent av en deltakers kliniske og funksjonelle status etter et tiltak har blitt anvendt, som brukes for å vurdere effektiviteten av et tiltak ~ 8 ~

1.0 Introduksjon Gravide rusmiddelmisbrukere tilhører en risikogruppe som trenger tettere oppfølging både i svangerskapet og etter fødselen enn det som vanligvis anbefales (Sosial- og helsedirektoratet, 2005). En rekke eksperter forfekter en omfattende tverrfaglig behandlings tilnærming, rettet mot de enkelte problemområdene og tilby medisinsk samt psykososiale støtte (Kaltenbach et al.,1998 ; Fischer, 2000 ; Jones et al., 2008; Winklbaur et al., 2008). Gravide rusmiddelavhengige kan tas inn på institusjon og holdes tilbake i hele svangerskapet dersom det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade, og andre hjelpetiltak ikke virker (Sosialtjenesteloven 6-2a). Dette vedtaket skal treffes av fylkesnemnda for barnevern og sosiale saker. Men et midlertidig vedtak kan også treffes av sosialtjenesten. Under oppholdet skal det legges vekt på at kvinnen tilbys tilfredsstillende hjelp mot rusmiddelmisbruket slik at hun kan bli i stand til å ta vare på barnet. Det er vanskelig å definere klart hvor grensen går mellom sosialtjenestens og helsetjenestens ansvar. I følge Lov om sosiale tjenester, 6-2a, har andre tjenester og profesjoner meldeplikt til sosialtjenesten når det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade, og tvang kan være et aktuelt virkemiddel. Det er imidlertid viktig å stoppe rusingen før dette, og da er man avhengig av samarbeid med dem som kommer i kontakt med den gravide på et tidligere tidspunkt. Sosialtjenesten har ansvar for alle gravide med rusproblemer som trenger mer hjelp og støtte enn det lege og jordmor kan gi, og der det er behov for institusjons behandling eller andre tiltak for å stoppe rusingen. I Norge er det utviklet ulike tiltak som kan hjelpe gravide rusmiddelavhengige. Blant disse tiltakene er tett oppfølging av jordmor og helsesøster, oppfølging av fastlege med eventuell henvisning til spesialisthelsetjenesten, samt oppfølging fra sosialtjenesten og forsterket helsestasjon. Tiltakene kan også innebære innleggelse i tverrfaglig spesialiserte institusjoner dersom det er nødvendig. I enkelte situasjoner kan tvangstiltak etter 6.2a i Lov om sosiale tjenester komme til anvendelse ved bruk av rusmidler som kan skade fosteret. Denne gjennomgangen har hatt som siktemål å sammenfatte behandlingstiltak og oppfølging av gravide rusmiddelavhengige. Vi har sett på hvilke rutiner og praksiser som finnes og i hvilke situasjoner tvangsparagrafen brukes aktivt. Vi har også kartlagt hvordan behandling av tvangsinnlagte gravide rusmiddelavhengige kan utfordre etablerte behandlingsmetoder basert på frivillighet. Denne gjennomgangen er et ledd i arbeidet for å utvikle nasjonale faglige retningslinjer for behandlings- og oppfølgingstiltak. ~ 9 ~

1.1 Bakgrunn og problemstillinger Hensikten med denne gjennomgangen, er å skaffe oppdatert innsikt i eksisterende behandlings- og oppfølgingstilbud for denne pasientgruppen. De sentrale spørsmålene vi ønsker å belyse er følgende: Hva er dagens behandlings- og oppfølgingstilbud til gravide rusmiddelavhengige, i Norge? Hva er positive og negative erfaringer knyttet til behandling og oppfølging av gravide rusmiddelavhengige? Hva sier forskning om evt. sammenhenger mellom ulike typer behandlingstilbud for gravide rusmiddelavhengige og hvordan dette påvirker både mors og fosterets helsetilstand? Vi vil drøfte konseptet Behandlings- og oppfølgingstilbud for gravide rusmiddelavhengige og avklare vår forståelse av målgruppen i denne gjennomgangen. 1.2 Metode Litteratur som er inkludert i denne gjennomgangen omfatter fagartikler som omhandler kliniske studier, longitudinelle oppfølgingsstudier, meta-analyser, reviews, og bokkapitler Litteratursøk ble gjennomført for å identifisere de siste viktige publikasjoner innenfor områdene graviditet og rusmiddelavhengige, behandlings- og oppfølgingstilbud for gravide rusmiddelavhengige. 1.2.1 Litteratursøket Vi ønsket å samle relevant kunnskap om behandling og oppfølging av gravide rusmiddelavhengige. For å få en oversikt over internasjonal litteratur ble det foretatt et standardisert søk i følgende internasjonale databaser: MEDLINE, PsycINFO, CINAHL, PubMed, SveMed, Cochrane og BIBSYS. Søket ble begrenset til systematiske oversikter som var publisert i internasjonale vitenskapelige fagtidsskrifter i perioden 2004-2011. Søket ble foretatt i mars 2011. Vi har ikke gjennomført et systematisk litteratursøk med spesifiserte søkekriterier og stringente utvelgelsesprosedyrer. Følgende søketermer ble brukt ( (engelsk/norsk): Alcohol misuse*, drug abuse*, drug addiction*, drug dependence*, drug misuse*, substance addiction*, substance misuse*, addiction*, pregnancy*, ~ 10 ~

substance abuse*, treatment*, coercion* follow-up*, pregnant* koblet med søkeord "Norway" / Alkoholmisbruk*, stoffmisbruk*, narkotikaavhengighet *, narkotika misbruk *, substans avhengighet *, stoff misbruk *, graviditet*, avhengighet*, behandling*, oppfølging*, gravide*, tvang*. I tillegg har vi arbeidet med utgangspunkt i referanselister i forskningslitteraturen. Vi har inkludert forskningslitteratur som har hovedfokus på behandling og oppfølging av gravide rusmiddelavhengige. Noe av litteraturen ligger noen år tilbake i tid, men er fortsatt aktuell og blitt inkludert grunnet relevans, men det henvises også til i nyere forskningsresultater. For å relatere den internasjonale forskningen til norske forhold, er det viktig å foreta en gjennomgang av hva som faktisk ser ut til å ytes av behandling og oppfølging av gravide rusmiddelavhengige i Norge. Vi har konsentrert oss om gravide som er i behandling, både innenfor og utenfor det vi i Norge kaller for LAR (Legemiddel-Assistert Rehabilitering). 1.2.2 Forskning på feltet Forskningen knyttet til behandling og oppfølging av gravide rusmiddelavhengige har vært preget av ulike retninger. I begynnelsen av 1960-tallet innførte V.P. Doyle og M. Nyswater vedlikeholdsbehandling med metadon i New York. Dette representerte et gjennombrudd i behandlingen av opiatavhengige pasienter (Doyle VP & Nyswander ME, 1965). Dole & Nyswander antok at redusert heroinbruk henger sammen med metadondosering. Erfaringene ledet forskergruppen til å definere opioidavhengighet som a metabolic disease ( en stoffskiftesykdom ) (Dole VP & Nyswander ME, 1967). Fra tidlig i 1970-tallet ble gravide rusmiddelavhengige i flere land tilbudt vedlikeholdsbehandling med metadon. Fra 1970, 1980 og utover på 1990 tallet ble metadonbehandling av gravide i økende grad legitimert gjennom vitenskapelige studier. Behandling med metadon eller buprenorfin er den mest utbredte behandlingen internasjonalt for gravide rusavhengige (i hovedsak av heroin). Metadonbehandling av gravide i Norge reiste fra første stund medisinske, juridiske og etiske spørsmål, og er fortsatt omdiskutert. Det har samtidig vært lite klinisk forskning om dette temaet, selv om det finnes enkelte undersøkelser. Rundt en tredjedel av pasientene i vedlikeholdsbehandling (LAR) i Norge er kvinner, de fleste i fruktbar alder. Gjennom det første tiåret ble metadonbehandling i økende grad en akseptert terapeutisk strategi for gravide opiatavhengige kvinner, til tross for manglende vitenskapelig dokumentasjon for kort- og langsiktige effekter av metadon hos moren, fosteret og den nyfødte (Helsedirektoratet, 2011). ~ 11 ~

Norske undersøkelser Det eksisterer lite forskning på tvang overfor gravide rusmiddelavhengige i Norge (Lundeberg & Mjåland, 2009) sammenlignet med svensk forskning på området (se bla. Gerdner & Berglund, 2010). Mye av den foreliggende forskningen som fokuserer på 6-2a i lov om sosiale tjenester har også hovedsakelig bestått av kartleggingsstudier og evalueringer ( Welle- Strand 1998; Hansen & Svenkerud, 2006; Grimstad & Kristiansen, 2009). Størstedelen av den norske litteraturen omhandler også rusfeltet generelt, der tvangsbruk i liten grad er nevnt spesifikt (Lie & Nesvåg, 2006; Sintef, 2008). Den første evalueringen av rusreformen dokumenterte en økning i bevilgningene til rusbehandling som følge av RHF ene sitt tydelige "sørge-for" ansvar. Den dokumenterte også en viss økning i tjenester som omfatter tvang (Lie & Nesvåg, 2006). I Norge finnes det få studier som har undersøkt hva slags behandlings- og oppfølgingstilbud gravide rusmeddelavhengige tvangsinnlagte får, og hvordan det går med dem i etterkant av tvangsoppholdene. Vi har konsentrerert oss om norske publiserte undersøkelser fra institusjoner som har gjennomført tilbakehold etter tvangsbestemmelsene og svenske studier. Kari Trommald (2003) ved Sosial- og helsedirektoratet har utarbeidet en kunnskapsoppsummering etter Cochrane-kriterier av tilgjengelig litteratur på området graviditet og substitusjonsbehandling. Rapporten viser at barna som er født av substitusjonsbehandlete mødre er noe mindre ved fødselen (vekt, lengde, hodeomkrets) enn barn født av ikke-rusbrukende mødre. Welle-Strand ved Mar Øst (2004) har foretatt en retrospektiv undersøkelse som omfattet 56 barn født av 51 mødre som under graviditeten ble behandlet for sin opioidavhengighet med metadon eller buprenorfin mellom 1996 og 2003. 42 av barna var eksponert for metadon, 14 for buprenorfin. Halvparten av barna trengte medikamentell behandling for neonatalt abstinenssyndrom NAS. Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten fikk i 2008 i oppdrag av Helsedirektoratet å se på virkningene av medikamentell behandling av gravide som er rusavhengige. Forskerne søkte etter litteratur i internasjonale forskningsdatabaser. Studiene ble gruppert og analysert. De fleste studiene hadde middels til lav metodekvalitet og kunnskapsbasen mangelfull spesielt for resultater på lengre sikt. Det betyr at vi ikke kan trekke sikre konklusjoner om effekten av medikamentell behandling for gravide rusavhengige. Behovet for flere studier av høy kvalitet ~ 12 ~

er derfor stort, fastslo rapporten. Rapporten viste at faren ved å gi metadon eller annen medikamentell behandling til gravide er at barnet kan få abstinenssymptomer etter fødselen, og at barnets fødselsvekt er mindre enn gjennomsnittet for nyfødte. Mulige langtidsvirkninger kan være utviklings- og atferdsproblemer. Rapporten understreket at mulige fordeler ved LAR er at gravide på et tidlig stadium i svangerskapet kan stabiliseres og samarbeide om sin egen og barnets velferd (Berg RC, 2008). Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten fikk i april 2009 i oppdrag fra Arbeiderpartiets helse og omsorgsfraksjon på Stortinget å oppsummere tilgjengelig forskning om tvangsbehandling av opioidavhengige. 400 titler og artikler ble vurdert. Man søkte etter systematiske oversikter over litteratur samt randomiserte kontrollerte studier (RCT). Hovedfunnet var at "vi ikke har identifisert forskningsbasert kunnskap av høy kvalitet som gir svar på effekten av tvangsbehandling av opioidavhengige" (Steiro A mfl., 2009). Ved Seraf ble det foretatt en prospektiv studie som inkluderte 38 LAR mødrene, som fikk barn i 2005 og 2006. 26 av barna i studiegruppen var eksponert for metadon, 12 for buprenorfin. Den første artikkelen skrevet av Bakstad og medarbeidere kom i 2009 (Bakstad B et al., 2009). Sarfi og medarbeidere har skrevet andre artikkelen fra den prospektive studien og omhandler en studie av søvn- og våkenhetsmønstre hos de 38 barna (Sarfi et al., 2009). I 2010 publiserte Uni Rokkansenteret den første nasjonale evalueringen om tvangsbruk overfor rusmiddelavhengige. I rapporten kom det frem at tvangsbestemmelsene anvendes i begrenset grad, men at man kan se en viss økning over tid. Samtidig er det store variasjoner mellom kommunene når det gjelder bruk av disse tvangshjemlene, og variasjoner når det gjelder innholdet i gjennomføringen av tilbakeholdet. I evalueringen pekte de på at det er mangel på individuell tilrettelegging ved institusjonsopphold, og at tvang gjennomføres på mange forskjellige måter. De understrekte behovet for mer forskning og særlig forløpstudier som undersøker hvordan det går med tvangsinnlagte over tid (Lundeberg et al., 2010). Rapporten gir oss mye kunnskap om hvordan tvangshjemlene i sosialtjenesteloven praktiseres og hvilke erfaringer tjenestene og pasientene har når det gjelder dette. I 2011 publiserte Helsedirektoratet for første gang nasjonal retningslinje for oppfølging av gravide under legemiddelassistert rehabilitering (LAR). Oppfølgingen involverer en rekke instanser på kommunalt nivå, jordmor, helsestasjon, fastlege, sosialkontor, barnehage, pedagogisk-psykologisk rådgivningstjeneste og barnevern. På spesialisthelsetjenestenivå involveres tverrfaglig spesialisert rusbehandling, kvinneklinikk, barneavdeling, psykisk ~ 13 ~

helsevern for barn og unge, samt statlig barnevern. Helsedirektoratet anbefaler at gravide ikke trapper ned bruken av metadon eller buprenorfin under svangerskapet, med mindre de selv ønsker det. Retningslinjene inneholder i alt 217 anbefalinger, til bruk i møte med gravide i LAR, deres partnere og barn som har vært eksponert for metadon eller buprenorfin i fosterlivet. Anbefalingene omfatter temaer som organisering av tilbudet, faglig forsvarlighet, brukermedvirkning og etikk. Retningslinjen tar for seg hvilke sykehus som bør ta imot disse kvinnene og barna, samt gir anbefalinger om hvordan kvinnen bør følges opp i svangerskapet og hvordan barna skal følges opp av helsesøster og sykehus i sped- og småbarnsalder. Det er også lagt stor vekt på psykososiale forhold som boligspørsmål, arbeid og økonomi. 2.0 Graviditeten og gravide rusmiddelavhengige 2.1 Hva særpreger gravide rusmiddelavhengige? Fra en tredjedel til en fjerdedel av rusmisbrukerne er kvinner (Socialstyrelsen, 2007; Nesvåg & Stevenson, 2006). Flere studier viser at kvinnelige rusmisbrukere skiller seg fra mannlige i foranledningen til rusmisbruket (Duckert, Lossius & Ravndal, 2008). I en norsk undersøkelse opplyser 60 % at de har vært utsatt for alvorlig fysisk og seksuell mishandling (Wormnes & Skutle, 2005). Rusmisbruket kommer ofte som et resultat av traumatiske hendelser som fysisk eller seksuelt misbruk, plutselig fysisk sykdom, ulykke eller oppbrudd i familien (Ashley et al., 2003). I følge Lossius (2008) er rusavhengige kvinner en traumatisert gruppe. Det er vanlig at kvinner i aktivt heroinmisbruk har sjeldne og uregelmessig menstruasjon og eggløsning. Dette skyldes opiaters effekt på hypofysens regulering av gonadotropinfrigjøringen. Kvinner i LAR vil ofte få regelmessig menstruasjon 6-24 måneder etter start av legemiddelassistert rehabilitering, og det er da lettere å bli gravid. Gravide under slik behandling har dessuten bedre helse og ernæringstilstand enn gravide med aktivt heroinmisbruk (Welle-Strand & Waal, 2001). Norske undersøkelser viser at de fleste graviditetene hos kvinner i LAR ikke er planlagte, og en del av kvinnene raskt blir gravide igjen etter et gjennomført svangerskap (Helsedirektoratet, 2011). Gravide rusmiddelavhengige har et inntak av kjemiske stoffer (f. eks alkohol, medikamenter og narkotika) som kan skade ufødte barnet. Gravide opioidavhengige kvinner står overfor mange helsemessige risikofaktorer, blant annet underernæring, hormonelle endringer, blandingsmisbruk og stigmatisering, som har innvirkning på behandling oppbevaring og utfall, sier professor Gabriele Fischer under ISAM Milano (2010). Kvinnene har en belastet ~ 14 ~

fortid med årelang heroinavhengighet. De har ofte blitt utsatt for omsorgssvikt, overgrep og andre traumer i oppveksten. Lite skolegang, begrenset jobberfaring og arbeidsledighet er utbredt. Videre ser man at mange av kvinnene har et mangelfullt nettverk og generelt lav sosioøkonomisk status. De har en betydelig overhyppighet av somatisk og psykisk sykelighet (Landheim AS. et al., 2006; Bakken K et al., 2007). Når det gjelder gravide i LAR, viste studien fra 2005-2006 eksempelvis at 34 av de 38 kvinnene sto utenfor ordinært arbeidsliv (Bakstad et al., 2009). Den psykologiske utviklingsprosessen gjennom graviditet og fødsel, familiens sosiale situasjon og psykiske konflikter fra eget liv, er i stor grad med på å bestemme hvordan mor vil bli som omsorgperson for sitt barn (Broden, 2004). Graviditeten kan bli et vendepunkt og er et uttrykk for normalitet og en bekreftelse på at kroppen hennes er fruktbar. Utvikling av en positiv kvinneidentitet har ofte fått dårlige vilkår gjennom rusing og et avvikende liv. Graviditeten kan gi håp om å komme ut av rusmisbruket og finne en ny start i livet (Martens A. 1986). En norsk studie har funnet 8 av 15 kvinner som var gravide og fødte barn mens de gikk i LAR, hadde sidemisbruk av andre rusmidler (Sandtorv et al., 2009). Et svangerskap kan være en åpning til endring som mange griper fatt i. Fosteret har ikke noe tid å miste i forhold til mors rusmisbruk, og lovverket gir mulighet for innleggelse med tvang for å skåne barnet. 2.2 Lovgrunnlaget for gravide rusmiddelmisbrukere og tvang som ledd i behandlingen, jfr. sosilatjenstel. 6-2a Fakta om Lov om sosiale tjenester 2.2.1 Sosialtjenesteloven 6-2a Sosialtjenestelovens kapittel 6 regulerer tiltakene for rusmiddelmisbrukere. Sosialtjenesteloven trådte i kraft 1. januar 1993 og inneholdt to bestemmelser om tvangsbruk overfor personer med omfattende og vedvarende rusmiddelmisbruk. Paragrafene som anvendes er ( 6-1 til 6-3): 6-1. Hjelpetiltak. 6-1a Sosialtjenestens plikt til å vurdere bruk av tvang etter melding fra pårørende. 6-2 a. Tilbakeholdelse av gravide rusmiddelmisbrukere trådte i kraft 1. januar 1996: Denne paragrafen gir sosialtjenesten adgang til å ta initiativ til å plassere en gravid rusmiddelmisbruker på institusjon uten dennes samtykke i hele svangerskapet, for å ~ 15 ~

forhindre eller redusere faren for at det ufødte barnet utsettes for skade på grunn av mors rusmiddelmisbruk. Saken skal fremmes for fylkesnemnda for sosiale saker, som kan fatte vedtak om plassering og tilbakehold ved tvang. 6-3. Tilbakehold i institusjon på grunnlag av eget samtykke: Denne paragrafen åpner for at en institusjon kan kreve at en misbruker samtykker til å la seg holde tilbake som betingelse for innleggelsen, eller ved overgang fra opphold med hjemmel i 6-2 eller 6-2a. Det må inngås en skriftlig avtale om dette mellom misbrukeren og Institusjonen (lovdata.no). Sosialtjenesteloven 6-2a Paragrafens ordlyd er som følger: 6-2a. Tilbakeholdelse av gravide rusmiddelmisbrukere Det kan vedtas at en gravid rusmiddelmisbruker uten eget samtykke skal tas inn på institusjon utpekt av regionalt helseforetak, jf. lov 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. 2-1a annet ledd, og holdes tilbake der i hele svangerskapet dersom misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade, og dersom hjelpetiltak etter 6-1 ikke er tilstrekkelig. Fylkesnemnda skal samtidig ta stilling til om det skal være adgang til å ta urinprøver av den gravide under institusjonsoppholdet. Inntakets formål er å hindre eller begrense sannsynligheten for at barnet påføres skade. Under oppholdet skal det legges vekt på at kvinnen tilbys tilfredsstillende hjelp for sitt rusmiddelmisbruk og for å bli i stand til å ta vare på barnet. Sosialtjenesten skal, i samråd med institusjonen, minst hver tredje måned vurdere om det fortsatt er grunnlag for tilbakeholdelse. Tilbakeholdelsen kan bare fortsette dersom sosialtjenesten treffer avgjørelse om det innen denne fristen. Saksbehandlingen følger ellers reglene i kapittel 9. Sosialtjenesten kan la være å sette et vedtak i verk om forholdene tilsier det. Er vedtaket ikke satt i verk innen to uker, faller det bort.(1-4 ledd). Fra og med 1. januar 1996 i følge Lov om sosiale tjenester 6-2a, kan det " vedtas at en gravid rusmiddelmisbruker uten eget samtykke kan tas inn på institusjon utpekt av regionalt helseforetak og holdes tilbake der i hele svangerskapet dersom misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade, og dersom hjelpetiltak etter 6-1 ikke er tilstrekkelig, dvs. dersom ikke frivillig behandling sikrer at barnet ikke utsettes for skade under svangerskapet. Gravide rusmiddelmisbrukere skal følges opp særlig nøye enten det gjelder frivillige oppfølgingstiltak eller i tiltak uten eget samtykke. Det skal legges særlig vekt på å hjelpe kvinnen til å bli i stand til å ta vare på barnet (Søvig, 2007). Her er det ~ 16 ~

viktig med et samarbeid mellom sosialtjeneste, fastlege, helsestasjon og barnevern hvor det sikres at både barnets og kvinnes rettigheter ivaretas på best mulig måte. Siktemålet for innleggelse etter 6-2a er uttrykkelig definert i lovteksten, jf. Annet avsnitt. Inntakets formål er å hindre eller begrense sannsynligheten for at barnet påføres skade. Under oppholdet skal det legges vekt på at kvinnen tilbys tilfredsstillende hjelp, godt behandlingstilbud som mulig for sitt rusmiddelmisbruk og for å bli i stand til å ta vare på barnet. I følge Stian Flaaterud (2000) beskrevet at Paragraf 6-2.a i Lov om sosiale tjenester (LOST) inneholder ikke begrepet tvang, men i dagligtalen blir paragrafen omtalt som tvangsparagrafen for gravide. De uttrykkene loven bruker er at den gravide rusmiddelmisbrukeren uten eget samtykke kan tas inn i institusjon og holdes tilbake der. En skal være oppmerksom på at paragrafen ikke hjemler rett til tvangsbehandling, loven gir utelukkende hjemmel for å holde tilbake i institusjon og motivere for og tilby behandling. (Flaaterud, 2000: 10). Det imidlertid verdt å merke seg at 6-2a i Lov om sosiale tjenester, er en særnorsk bestemmelse. Det finnes ingen tilsvarende lov i de andre nordiske eller europeiske landene. Norge står altså alene om å tvangsinnlegge gravide rusmiddelmisbrukere. Den norske tvangslovgivningen og gjennomføringen av den skiller seg på vesentlige områder fra både internasjonal og svensk praksis (Søvig, 2007). En nylig publisert kunnskapsoppsummering om effekter og kvalitet i tvansbehandling av rusmiddelavhengige foretatt av Gerdner og Berglund (2010), i forbindelse med den svenske Misbruksutredningen. De går igjennom internasjonale og svenske RCT, kvasieksperimentelle, og forløpsstudier. Ingen norske studier inngår i kunnskapsoppsummering, fordi ingen av disse er RCT, kvasieksperimentelle eller forløpsstudier. Den svenske lovgivningen har ingen paragraf rettet spesifikt mot gravide rusmiddelavhengige, selv om dette for øyeblikket diskuteres, i motsetning til den norske. Gravide rusmiddelavhengige tvangsinnlegges imidlertid også i Sverige, men da under den generelle tvangsbestemmelsen, hvilket kan vanskeliggjøre sammenlikninger (Lundeberg et al., 2010). De svenske tvangsbestemmelsene benyttes videre i større grad overfor alkoholmisbrukere enn i Norge. Etter 2004 har også den svenske lovgivningen i større grad åpnet for at formålet med tvangsbestemmelsen kan være behandling, mens formålet med den norske lovgivningen kun er tilrettelegging og motivering for videre behandling ( 6-2 og 6-2a), og skjerming av ~ 17 ~

fosteret ( 6-2a). Det er sannsynlig at slike forskjeller kan ha betydning når man skal måle resultat og utfall av tvang overfor rusmiddelavhengige. Gjennom bestemmelsen har samfunnet prioritert fosterets rett til et rusfritt svangerskap fremfor kvinnens rett til selvbestemmelse. Samtidig har kvinnen gjennom deler av svangerskapet rett til abort (enten selvbestemt eller etter nemndsbehandling). Adgangen til tvangsinnleggelse av gravide rusmiddelavhengige reiser derfor prinsipielt interessante verdimessige spørsmål (Lundeberg & Mjåland, 2009). 2.2.2 Skader på fosteret og bruk av 6-2a Doktor Rolf Lindemann har vært sentral når det gjelder etableringen av tvangsparagrafen 6-2a. I følge en utredning gjort av Lindemann, inntatt som vedlegg til proposisjonen som ble avgitt i forbindelse med innføringen av 6-2a (Ot.prp. 48 (1994 95) s. 27). står blant annet: Det er foreløpig få data som kan angi hvor stort misbruket må være for at barnet skal få skader. Her er det helt sikkert individuelle variasjoner fra kvinne til kvinne, avhengig av hennes evne til å nedbryte/omsette stoffet. Så lenge viikke kan forutsi i hvilken grad barnet skades, må ethvert misbruk kunne anses å føre til varige skader. Gravide som fortsetter med rusatferd, kan tvangsbehandles på institusjon etter 6.2 a i Lov om Sosiale Tjenester til barnet er født. Alle rusmidler gravide inntar, vil overføres til fosteret gjennom morkaken. Dette vil påvirke fosteret i større eller mindre grad, avhengig av mengde, tidspunkt for inntak, mors fysiske og psykiske tilstand samt barnets robusthet. Med rusmidler mener vi alkohol, medikamenter og narkotika. Om midlene er legale eller illegale, er uvesentlig i denne sammenhengen. Alkohols påvirkning Alkohol er det mest skadelige rusmiddelet for fosteret. Forskning viser at alkohol påvirker utvikling av fosterets kropp og sentralnervesystem (Elgen et al., 2007). Alkoholbruk i svangerskapet kan påvirke fosterets sentrale organer som hjerne, hjerte og nyrer og forårsake immunologiske forstyrrelser (Olofsson & Lindemann, 2003). Barnet kan få lav fødselsvekt og liten hodeomkrets. Føtalt alkohol syndrom (FAS) gir et spesielt utseende med korte øyenspalter, flat neserygg, et flatt parti mellom nese og lepper samt lite lepperødt. Føtalt "alkohol spectrum disease" (FASD) kalles all skade på barnet forårsaket av alkoholpåvirkning i fosterlivet. Den er doseavhengig og rommer alt fra den minste skade til fullt utviklet FAS. ~ 18 ~

Skadene er irreversible (Killèn & Olofsson, 2003). Alkoholpåvirkning kan føre til nedsatt nervefiberdannelse og mindre nevrotransmitteproduksjon (Perry, 2009). En utgitt rapport fra Sosial og helsedirektoratet (2005) oppsummerer kunnskap om alkohol og graviditet og hva som er skadelig for fosteret. Det fremheves at høyt alkoholforbruk kan gi økt forekomst av misdannelser av organer; av hjernen, hjertet, nyrer, immunforstyrrelser etc. Det er usikkert og varierende når i svangerskapet skadene oppstår. Vi vet at organutviklingen starter svært tidlig, og hjernen er under utvikling gjennom hele svangerskapet. Fosteret er således sårbar for rusmiddeleksponering gjennom hele svangerskapet. Vi vet at det farligste stoffet for et foster er alkohol. Vi vet ikke noen nedre sikker grense for mengden av inntak av alkohol som med sikkerhet indikerer trygghet for fostret (ShDir, 2005). Alkoholens potensial for alvorlige skadevirkninger på fosteret, gjenspeiles imidlertid ikke når det gjelder rusmiddelets representasjon i behandlingsapparatet. Det finnes per i dag ingen landsoversikt over hvilket rusmiddel gravide kvinner hovedsakelig legges inn for, men mye tyder på at pasienter som legges inn på grunn av alkoholmisbruk under graviditet, er underrepresentert i behandlingsapparatet. (Alvik A., 2007). Narkotiske stoffers påvirkning Olofsson et al. (1983) etterundersøkelse av 89 barn med opioidavhengige mødre viste blant annet følgende forekomst av skader og komplikasjoner: For tidlig fødsel 20 %, lav fødselsvekt 31 %, abstinenser ved fødsel 85 %, retardert utvikling 21 %, atferds- og psykiske problemer 54 % og uten spesifikke vansker 25 %. Killèn & Olofsson (2003) beskriver narkotiske stoffers virkning for fosteret slik: Bruk av opiater kan medføre økt frekvens av abort, død sent i svangerskapet, for tidlig fødsel, morkakeløsning, infeksjon i fosterhinnene og svangerskapsforgiftning. Barnet kan også få abstinenser etter fødsel og får neonatalt abstinenssyndrom NAS. Har mor brukt forskjellige typer rusmidler er det også større sjanser for at barnet vil utvikle alvorlige abstinenssymptomer (Olofsson & Lindemann, 2003). Moe (2002) og Slinning (2004) har undersøkt 78 barn født mellom 1991 og 1995 som har vært eksponert for rusmidler i hovedsak opiater i svangerskapet. Barna og en kontrollgruppe er fulgt gjennom syv sesjoner fra fødselen av og inntil 11 års alder. Funnene fra undersøkelsen er: Alle de ruseksponerte barna hadde lavere fødselsvekt og hodeomkrets enn normale barn, og en fjerdedel av barna ble født prematurt, 85 % av barna i studien ble født ~ 19 ~

med neonatalt abstinenssyndrom. De fleste av barna hadde reguleringsvansker gjennom det første halvåret. En av fire hadde ved fire års alder behov for hjelp fra psykisk helsevern, kjønnsforskjeller i utviklingen viste seg allerede fra første leveår, langt flere gutter enn jenter hadde i 4 års alder problemer med å regulere oppmerksomhet, atferd og emosjoner. Halvparten av de rusmiddeleksponerte barna utviklet atferdsmessige, sosiale og emosjonelle Videre kjennetegnes de av høyfrekvent gråt, lydømfintlighet, og hypertoni (økt spenning i kroppen). De kan også oppleve å få pustestopp og forstyrrelser i det autonome nervestystemet for øvrig. Videre kan de få diaré, oppkast, rennende nese, økt tåreproduksjon, samt ha temperatur reguleringsvansker og svette mye. De kan også ha forstyrret sugemønster, vekttap og stoffskifteproblemer. Faren for dehydrering og kramper er stor. Det er dermed risiko for både lav samarbeidsevne og tilpasningsevne i småbarnsalder, og det blir en opphopning av risikofaktorer (Moe, 2002; Slinning, 2004). Forskning på risikofaktorer for barn av rusmiddelmisbrukende foreldre har fått mye fokus de senere år, og det finnes både evidensog kunnskapsbasert erfaring for god praksis (se bla. (Mohaupt & Duckert, 2009). En kunnskapsoppsummering (Korfor). Barn født av mødre med forbruk av rusmidler fremheves som en risikogruppe både obstetrisk, pediatrisk, psykologisk og sosialt (Sundhedsstyrelsen, 2005). Rusmidlers innvirkning på graviditet, fødsel og barnets utvikling (mental, motorisk, språklig og sosial utvikling) er omfattende dokumentert blant annet av (Olofsson & Lindemann, 2003; Alvik, 2007; Elgen et al., 2007). Det er størst kunnskap om skadevirkningene av alkohol. Foreløpig anses det som sannsynlig at alkohol gir mer omfattende og irreversible skader på fosterets utvikling enn narkotiske stoffer (Mohaupt & Duckert, 2009). Skadene barn av rusmiddel- eller medikamentavhengige mødre kan få, blir å betrakte som multifaktorielt. Det primære mål med 6-2a er å forhindre disse mulige skadene på fosteret. Det sekundære mål er som nevnt at oppholdet skal benyttes til å tilby kvinnen behandling for sine rusmiddelproblemer og hjelp til å bli i stand til å gi barnet god nok omsorg. 2.2.3 Veien til bruk av 6-2a Sosialtjenestens roll Sosialtjenesten har i dag ansvar for gravide rusmiddelmisbrukere og det ufødte barnet. Ansvaret for gravide rusmiddelmisbrukere og tiltak for å beskytte barnet mot rus i svangerskapet er tillagt sosialtjenesten. Sosialtjenesten har en nøkkelrolle i tiltakskjeden for ~ 20 ~

rusmiddelmisbrukere. Kapittel 6 i sosialtjenesteloven presiserer sosialtjenestens ansvar overfor rusmiddelmisbrukere. Dette ansvaret kan beskrives som koordinerende og helhetlig. Sosialtjenesten skal "gjennom råd, veiledning og hjelpetiltak,..." hjelpe den enkelte til å komme bort fra misbruk av alkohol og andre rusmidler. (Sos.tj.lov 6-1). Dersom sosialtjenestens hjelpetiltak ikke er tilstrekkelige, skal sosialtjenesten bistå klienten med å etablere et behandlingsopplegg i spesialisthelsetjenesten (TSB). Sosialtjenesten har ansvar for oppfølgning i forkant, underveis og i etterkant av et slikt behandlingsopphold. Ved en innleggelse i TSB, kan institusjonen sette 6-3 som vilkår. Helse- og sosialtjenesten kan på ulike måter bli kjent med at gravide kvinner som har et rusmiddelproblem. Det ligger alle tjenester ansvaret for å motivere kvinner til å motta hjelp, til å samarbeide og samtykke i tverrfaglig samarbeid. Helse- og sosialpersonell har meldeplikt til sosialtjenesten, som er ansvarlig for disse sakene, uavhengig av om kvinnen samtykker til dette. Fosteret er primærklienten for sosialtjenesten og fokuset på fosteret gjør at sosialarbeideren kan bruke tvang når det er nødvendig. Det sekundære målet er at institusjonsoppholdet skal benyttes til å tilby kvinnen behandling for sine rusmiddelproblemer og hjelp til å bli i stand til å gi omsorg for barnet. Sosialtjenestens oppgave er å vurdere, utrede og innstille om bruk av tvang forhold til 6-2a. Vurderingen skjer på bakgrunn av en bekymringsmelding. Utredningen skal ende opp med et saksfremlegg for fylkesnemnda for barnevern og sosiale saker, som er det vedtakspliktige organet i tvang etter sosialtjenesteloven. Det settes en rekke krav til dokumentasjon i et slikt saksfremlegg. I forhold til 6-2a må følgende materielle vilkår være oppfylt: 1. Gravid rusmisbruker (Graviditet foreligger, antall år med misbruk, hvilke typer rusmidler og omfanget (rushistorikk)). 2. Misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade. (Dokumentasjon fra lege etc, overdoser, akuttinnleggelser, somatisk og psykisk helse, sosial situasjon, tidligere graviditeter, observasjoner og beskrivelser av vedkommende, faglig dokumentasjon av mulige følger for barnet). 3. Frivillige hjelpetiltak etter 6-1 er ikke tilstrekkelig. (Hva er forsøkt, hva er vurdert, evalueringen) 4. Plasseringsstedet må være en institusjon. 5. Formålet må være å forhindre eller begrense sannsynligheten for at barnet påføres skade. 6. Tvangsplasseringen må være nødvendig og hensiktsmessig jfr. ordet kan. ~ 21 ~

(+ Nemnda ta stilling til spørsmålet om urinprøver). (Sosial- og helsedepartementet, 2000:12). Når utredningen er ferdig, sendes innstillingen til fylkesnemnda for barnevern og sosiale saker (heretter kun fylkesnemnda). Et innleggelsesvedtak av fylkesnemnden etter 6-2a og et midlertidig vedtak fra sosialtjenesten, innebærer at vedkommende kan tas inn på institusjon. Det er sosialtjenesten som etter en hensiktsmessighetsvurdering bestemmer om vedtaket skal iverksettes, jf. 6-2a fjerde avsnitt. Flaaterud (2000), undersøkte hvilke erfaringer sosialtjenesten ved 76 kontor i fire fylker hadde med anvendelsen av 6-2a. Han konkluderte med at tvangsparagrafens effekt som trussel hadde stor betydning for å motivere til frivillige tiltak. Imidlertid blir lovens vilkår om utprøving av frivillige tiltak etter 6-1 ikke alltid forsøkt fordi slike tiltak i mange tilfeller blir vurdert som nytteløse. Problemer med å få kvinnen raskt til å gå med på frivillige løsninger bidrar til at det blir en stor andel med hastesaker. En rapport fra Rokkansenteret (2010) om tvangsbruk overfor rusmiddelavhengige i Norge, avdekker flere svært kritikkverdige forhold: Sosialarbeidere som i dag har makt til å få tvangsinnlagt mennesker har problemer både med kunnskap og holdninger. Det er mangelfull kontroll av institusjonene. Regelverket er uklart og lite oppdatert. Det er urovekkende store geografiske forskjeller i bruken av tvang. Kvinner er overrepresentert i tvangsstatistikken. Tvangsbruken er i strid med lovgivers intensjon. 2.2.4 Skjematisk oversikt over beslutningsprosessen 1 Foreligger omfattende misbruk av rusmidler hos gravid kvinne? Nei Ingen tvangsvedtak men ev tiltak i hht 6-1 Ja: Gå til pkt.2 2 Ta misbruket opp med gravide. Har rådgivning eller annen poliklinisk behandling vært? ~ 22 ~ Nei Prøv polikliniske tiltak først

Ja: Gå til pkt. 3 3 Er gravide motivert til for institusjonsbehandling? Nei Gå til pkt. 6 Ja: Gå til pkt. 4 4 Gravide bør utredes nærmere. Virker det som om gravide er i stand til å holde seg på institusjon? Ja Skaff en egnet institusjonsplass Nei: Gå til pkt. 5 5 Diskuter et opphold etter 3-6 med gravide. Forklar hensikten med vedtaket og hva innebærer. Ønsker gravide å skrive under på at vedkommende kan holdes tilbake på institusjon etter reglene i 6-3? Ja Skaff en egnet institusjonsplas s Nei: Gå til pkt. 6 6 Vurder et vedtak om plassering og tilbakehold i institusjon uten eget samtykke etter 6-2a ~ 23 ~

Dagens vedtaks prosess, ut fra sosialtjenestens erfaringer Det er sosialtjenesten som fremmer tvangssaken for fylkesnemnda for sosiale saker. Rustjenesten/Nav kontakter institusjonsbehandling f. eks. Borgestadklinikken med forespørsel om plass. Deretter fatter sosialtjenesten midlertidig vedtak som sendes fylkesnemdsleder for midlertidig godkjenning innen 48 timer. Ordinær sak skal fremmes innen to uker. Saken kommer opp i fylkesnemda innen ca 2 mnd, hvor tvangsvedtaket endelig godkjennes eller ikke. Innleggelse skjer oftest innen 2-3 dager etter et midlertidig vedtak fra sosialtjenesten. Den gravide skal informeres om at tvang fattes, og det skal orienteres om rett til advokat for kvinnen. Det forpliktes til et samarbeid mellom rustjeneste/nav og institusjon under hele svangerskapet, og vedtaket skal evalueres hver 3 mnd. Borgestadklinikken kan bistå med råd og veiledning underveis i prosessen. Søvig (2004) viser imidlertid i sin undersøkelse at bruk av midlertidige vedtak er blitt hovedregelen ved innleggelse av gravide rusmiddelmisbrukere etter 6-2a. Han samlet inn tall fra fylkesnemndene, som viste at fra 1996 til 2003 var alle kvinnene som ble tvangsinnlagt midlertidig innlagt da vedtaket ble realitetsbehandlet, med unntak av to kvinner. De to ble tvangsinnlagt mens de var innlagt etter 6-3 fordi de ikke lenger ville samtykke i å bli tilbakeholdt på institusjon (Søvig.2004). Det bør sees nærmere på hastevedtakene blant annet fordi tidspress gjør at det er grunn til å anta at det er ulik praksis i fylkesnemndene som avgjør tvangssaken. 2.2.5 Tvangsinnleggelse etter 6-2a Ifølge filosofen Gary Watson (1999) er tvang et kontroversielt begrep. Tvang er omdiskutert fordi det er et alvorlig inngrep mot den enkeltes frihet og tvangens legitimitet er avhengig av at de krenkelsene som inngrepet innebærer står i forhold til nytteverdien. Risikoen for å krenke en gruppe mennesker som allerede er stigmatisert og marginalisert er stor. Bruk av tvang bør derfor anvendes når dette er absolutt nødvendig og når gevinstene ved bruken av tvang er større enn ulempene. En viktig innvending mot tvangsbruk har vært at det vil svekke tillitsforholdet mellom misbrukeren og det offentlige hjelpeapparatet (Nilssen, 2005, 2007). Tvang overfor rusmiddelmisbrukere har vært brukt i begrenset grad, men det har likevel skjedd en økning av tvangsbruk overfor gravide rusmiddelmisbrukere det siste tiåret. I 2001 var det 12 realitetsvedtak på landsbasis etter 6-2a, mens i 2009 hadde antall vedtak økt til 29 og 25 i 2010, de fleste blir omfattet av tvangsinnleggelse forholdsvis sent i svangerskapet (Lundeberg & Mjåland 2009, Sirus, 2011). Figur 1 viser rettsanvendelsen av 6-2a over tid. ~ 24 ~