Riktig bruk av tvang overfor personer med rusproblemer - ny veileder

Transkript

1 Riktig bruk av tvang overfor personer med rusproblemer - ny veileder Torhild Kielland Rådgiver i Fagrådet Rusfeltets hovedorganisasjon Kielland@rusfeltet.no

2 Rokkanrapporten 2010 Veilederen skal følge opp funnene fra Rokkansenterets evaluering av lov om sosiale tjenester 6-2, 6-2a og 6-3 (nå kap. 10 i helse- og omsorgstjenesteloven). - variasjoner i holdningen til bruk av tvang - kunnskapen om rettsreglene - tilgang og kvalitet på tvangsplasser i spesialisthelsetjenesten. Variasjonen kunne ikke forklares ut fra antall rusmiddelavhengig i den enkelte kommune eller andre lokale forhold alene, og tydet på en viss vilkårlighet ved vurdering av om tvangsbestemmelsene skulle brukes.

3 Høringsutkast IS 2355 Veileder om tvangstiltak ovenfor personer med rusmiddelproblemer etter helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10

4 Målsetninger med ny veileder Riktigere og mer enhetlig bruk av tvangsbestemmelsene - færre midlertidige vedtak, - heller planlagte løp - flere avtaler om 10-4, avtalt tilbakehold Økt pasient- og brukerinnflytelse gjennom hele prosessen Økt pårørendeinvolvering og ivaretagelse Mer sammenhengende og helhetlige pasient- og brukerforløp Færre geografiske forskjeller Felles holdningsgrunnlag for bruk av tvang/tilbakehold Bedre tilgang og kvalitet på institusjonsplassene Praktisk og konkret hjelp til alle aktører i tvangsprosessen Opprettelse av bistandsteam og andre aktuelle samhandlingsarenaer

5 Flere målsetninger Kunnskap om lovverk og målgruppe Kunnskap om samhandling og etikk Hvordan samhandler vi i tvangssaker på tvers av nivåer, med advokat, politi, fylkesnemnd, helsestasjon, sykehus, DPS, barnevern, institusjoner? Hva er en egnet institusjonsplass når så få plasser er utpekt? Etiske diskusjoner; hva ligger som «pålegg/krav» til oss som ansatte? Når vet vi «bedre» enn brukeren hva som er best for han/henne? Hva betyr brukermedvirkning i tvangssaker? Hvordan samarbeide med pårørende? Integrere forsvarlighetskravet og retten til nødvendig helsehjelp bedre i vurderinger om bruk av tvang og utskrivning Sterkere ledelsesforankring Bedre organisering av arbeidet med en tvangssak og oppfølgingen Forbedret internkontroll

6 Innhold høringsversjon 1 Brukermedvirkning ved bruk av tvang Bruker er viktigste aktør, etiske betraktninger, pårørende 2 Samarbeid og samhandling på tvers av tjenestenivåer Tjenestenes ansvar og samarbeid, bistandsteam, politiets rolle Individuell plan, kriseplan og koordinator Taushetsplikt og informasjonsutveksling m.m. 3 Vurderingsfasen Når skal kommunen vurdere tvang? Pasienter med samtidig rus- og psykiske problemer (ROP) 4 Tvangstiltak ovenfor personer med rusmiddelproblemer Oversikt over reglene Tilbakehold i institusjon uten samtykke 10-2 og 10-3 Midlertidige vedtak 5 Beslutningsfasen Saks- og nemndsbehandling Saksbehandling Fylkesnemnda for barnevern og sosiale saker Dokumentasjon og relevante opplysninger til bruk i saken Hastevedtak og klage på hastevedtak Ordinær behandling av vedtak om tilbakehold i fylkesnemnda Iverksettelse av vedtak Tilbakehold i institusjon på grunnlag av samtykke, Tilbakeholdsfasen Betydningen av brukermedvirkning, samarbeid og rutiner Tilbud om individuell tilrettelagt behandling, kartlegging og utredning LAR-behandling, skjerming, spesielle hensyn knyttet til gravide Å jobbe med tilbakehold og tvang Forsvarlig utskrivning av pasienten, tvangsinnlagte skal prioriteres i videre frivillig behandling 7 Oppfølgingsfasen Felles ansvar for forsvarlig oppfølging Partner, andre pårørende og nettverk 9 Vedlegg Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 10 Hovedfunn i evalueringen Vedtak i fylkesnemndene for sosiale saker Samtykke Tilbakemelding på bekymringsmelding fra pårørende Innhenting av opplysninger etter 10-2 og 10-3, og uten samtykke Samtykke til innleggelse med mulighet for tilbakehold etter 10-4 første avsnitt Samtykke til innleggelse med mulighet for tilbakehold etter 10-4 annet avsnitt Midlertidige vedtak etter 10-2 Midlertidig vedtak etter 10-3 (gravid) Anmodning om godkjenning av midlertidig vedtak etter 10-2 eller 10-3 Individuell plan og kriseplan Begjæring om tvangsinnleggelse til fylkesnemnda for barnevern og sosiale saker Innkalling av vitner Videreføring av vedtak etter helse- og omsorgstjenesteloven 10-3 Fylkesnemndene er lokalisert 12 steder i Norge

7 Tvang som et tiltak i en større helhet

8 Samarbeidsavtaler Generelle samarbeidsavtaler mellom kommunal rustjeneste og instanser som politi, barnevern, advokat og helsestasjon bør opprettes i forkant og uavhengig av konkrete saker Sørg i alle saker for ryddig bruk av samtykkeskjema, individuell plan og konkrete samarbeidsavtaler mellom hjelpeinstansene Samarbeid med fastlege er sentralt i alle saker

9 Samarbeid/ bistandsteam Det bør opprettes to faste samarbeidsorgan - ett internt i kommunen som fungerer som en ressursgruppe for den/de som har jevnlig oppfølging av pasienten - ett bistandsteam på tvers av alle nivåer som helseforetaket oppretter Teamene trer sammen når konkrete saker oppstår og består av faste medlemmer. Faste medlemmer sikrer lokal kompetanse

10 Etiske problemstillinger Ansattes dilemmaer må i større grad opp til drøfting Veilederen bør (høringssvar) tydeliggjøre lovens krav om å handle på vegne av/ ta ansvar for en annen persons liv og helse med den hensikt å sikre et gode for personen/fosteret som det ellers ikke ville oppnå Loven åpner for at den ansatte skal handle ut fra sin profesjonelle posisjon/ sitt faglige ansvar noen ganger på tross av både trusler og relasjoner. Ulikheten i innsikt om hva som er nødvendig å gjøre for å ivareta personens beste, gir grunnlag for bruk av tvang. Det er viktig at veilederen tydeliggjør at denne plikten ikke er en motsigelse til selvbestemmelse og brukermedvirkning. Til sammenligning det helsepersonell er forpliktet til å foreta seg ved overdoser eller andre akutte eller livstruende situasjoner.

11 Manglende erfaringer Mangelen på erfaring på alle nivå i tjenesteapparatet gjør at mange vegrer seg for å ta avgjørelser i denne type saker. Eksempel kan være usikkerhet knyttet til å vurdere hvor akutt en situasjon er. Veilederen anbefaler å være to i saker ut i fra dilemmaene ved vurderinger, tidsfrister og eventuelle trusler/sterke følelser. Avdelingsleder har ansvar knyttet til å signere alt av vedtak og papirer slik at ansvaret ikke blir hengende på enkeltpersoner i tjenesten.

12 Ungdom: samarbeid mellom barnevern og helse Barn som er 15 år eller eldre er plassert frivillig etter Lov om barneverntjenester (LOB) 4-26, men som med samtykke gir mulighet for tilbakehold i 3 uker etter at samtykket er trukket tilbake. Ungdommene velger ofte å bli i behandling på samme lovverk ut over fylte 18 år, men paradoksalt nok kan de ikke samtykke til samme tilbakehold under LOB mer enn fram til de fyller 18. De som velger å bli i behandling ut over fylte 18 år mister sin samtykkeadgang med hjemmel i LOB når de blir myndige/18 år. De kan heller ikke inngå avtale med den aktuelle institusjonen om avtalt tvang etter HOL 10-4 siden dette må avtales «senest når oppholdet begynner,» eller ved overgang fra HOL 10-2 eller Ungdom som når myndighetsalder faller mellom to lovverk som hindrer dem i å kunne samtykke til tilbakehold/avtalt tvang. Dette juridiske paradokset gjør at disse pasientene mister sin samtykkeadgang når de når myndighetsalder en adgang de har som mindreårige. Fagrådet ba i høringsrunden om et tillegg i HOL 10-4 som gir mulighet for overgang til avtalt tvang også fra LOB 4-26 i tillegg til HOL 10-2 og 10-3

13 IS 1505 Prioriteringsveileder TSB Vurdering av henvisninger til tverrfaglig spesialisert rusbehandling «Dersom pasienten ønsker videre helsehjelp etter opphørt tvang, er hovedregelen at pasienten er å anse som rettighetspasient inntil vedkommende er «behandlet ut av sin tilstand» Det innebærer at det ikke er nødvendig å sende henvisning for ny vurdering ved overgang til et videre frivillig behandlingsforløp»

14 Utskriving At vilkårene for tvangsmessig tilbakehold ikke lenger gjelder Dilemma fra praksis, etter 3 mnd ingen automatikk i forlenget opphold på frivillig basis - minner om prioriteringsveileder TSB Atferdsproblemer, utagering, rusepisoder, kriminelle handlinger, psykiske og somatiske behandlingsbehov kan ikke brukes som utskrivningsgrunnlag alene. Helseforetaket må kontinuerlig inn å vurdere omplassering til annen avdeling eller samordning av behandlingsressurser, i samarbeid med kommunen. Institusjoner skal være faglig og materielt i stand til å håndtere innleggelsene. Ansvaret for dette ligger på helseforetakene.

15 Arbeidsmanual på publikasjoner ARBEID MANUAL for bruk av tvang etter helse- og omsorgstj.l. 10-2, 10-3 og 10-4 Saksbeskrivelsene i manualen er konstruerte, men bygger på reelle hendelsesforløp. Spørsmål om arbeidsmanualen rettes til: Kielland@rusfeltet.no NB Arbeid manualen er bygget opp etter et konsept som krever perm med nummererte skilleark som viser til de ulike fanene. Sidene er ikke nummererte og henvisninger er basert kun på fanenummer. (Du trenger: 1 ringperm, 1 pakke skilleark, nummerert Hvert punkt under her legges under respektiv fane i ringpermen). Innhold (faner)

16 Arbeidsmanualen Innholdsfortegnelse (Fane nr) 1. Lov om helse- og omsorgstjenester kap Lov om barneverntjenester kap 7, 3. Skjematisk oversikt; Beslutningsprosess 4. Rutinebeskrivelse; Saksbehandling internt 5. Huskeliste; Momenter til saksfremlegg Eksempler/ maler 13. Rutinebeskrivelse; kontakt med advokat Eksempler/ maler 17 Handlingsveileder 18 Nasjonal oversikt over institusjoner 18 a Oversikt over fylkesnemndene 19 Lov om spesialisthelsetjenesten 2-1a, 3-12 til 3-16 Lov om pasientrettigheter 2-4 Lov om psykisk helsevern kap Forskrift til lov om sosiale tjenester kap 5

17 Eksempler/ maler 6 a. Samtykke til innleggelse etter 10-4, første avsnitt 6 b Samtykke til innleggelse etter 10-4, andre avsnitt 7. Innhenting av opplysninger etter b. Innhenting av opplysninger etter c. Innhenting av opplysninger uten samtykke 8. Midlertidig vedtak etter a. Anmodning om godkjenning av midlertidig vedtak 9. Midlertidig vedtak etter Eksempel; Fullmakt til institusjon 11. Individuell plan 11 b. Kriseplan 12. Eksempel; Tiltaksplan 13. Rutinebeskrivelse; Kontakt med advokat 14. Saksframlegg fylkesnemnd 15. Innkalling vitner 16. Videreføring av vedtak etter 10-3

18 Saksbehandler 1.1 Innhenting av opplysninger uten brukerens samtykke Vedr.: Per Normann X kommune, ved, vurderer å fremme begjæring om tvangsinnleggelse på grunn av rusmiddelmisbruk (helse- og omsorgstjenesteloven 10-2) overfor Per Normann første ledd sier: "Dersom noen utsetter sin fysiske eller psykiske helse for fare ved omfattende og vedvarende misbruk, og dersom hjelpetiltak ikke er tilstrekkelig, kan det vedtas at vedkommende uten eget samtykke kan tas inn i en institusjon utpekt av regionalt helseforetak, jf. spesialisthelsetjenesteloven 2-1 a andre ledd, for undersøkelse og tilrettelegging av behandling, og holdes tilbake der i opptil tre måneder. Utgangspunktet er at informasjonsutveksling mellom helsepersonell og den kommunale helse- og omsorgstjenesten bare skal skje med bakgrunn i pasientens samtykke. Per Normann har ikke gitt sitt samtykke. Etter helsepersonelloven 23 nr. kan taushetsbelagt informasjon gis videre når "tungtveiende private eller offentlige interesser gjør det rettmessig at opplysningene gis videre". Bestemmelsen setter opp en snever unntaksregel og bygger på nødrettslige betraktninger. Kommunen ber om at dere vurderer å gi ut opplysninger om Per Nordmanns helsetilstand med hjemmel i helsepersonelloven 23 nr. 3. Per Nordmann er nå i en situasjon hvor han ikke evner å kontrollere eget rusmiddelinntak. Det er en reell fare for tap av liv eller alvorlig helseskade. Samtidig har kommunen begrenset dokumentasjon om Per Nordmann sin helsesituasjon, og oppdatert og pålitelige opplysninger er nødvendig for å vurdere tvangsinnleggelse. Med hilsen

19 Institusjonen har anledning til å benytte en rekke faglige virkemidler ved gjennomføringen av vedtakene: Individuelle samtaler med behandler, lege og miljøpersonell. Bygging av motivasjon gjennom samtaler om løsninger, håp og drømmer. Fokus på mestring. Bruk av motiverende samtale. Rusmiddelkontroll/testing stikkprøver vurdert av lege og testing ved antatt rusepisode. Felles undervisning. Differensiert aktivitetstilbud (særlig knyttet til ulikhet i alder og interesser). Musikkterapi. Temastyrte grupper. Ansvarsgruppe. Det bør avholdes jevnlige samarbeidsmøter under oppholdet, anslagsvis hver fjerde eller sjette uke. På møtene oppsummerer en pasientens situasjon, justerer planer for videre behandling og planlegger tiltak som skal settes i verk etter utskrivelse. Ansvar fordeles og konkretiseres. Aktuelle deltakere i ansvarsgruppen vil variere og må vurderes sammen med pasienten. Behandlingsplan. Individuell plan, inkludert kriseplan. For gravide har en i tillegg virkemidler som: Konkret tilknytnings- og motivasjonsarbeid for å styrke kvinnens egen motivasjon for ikke å utsette barnet for fare. Dette har stor betydning for en god behandlingsprosess. Individuelle samtaler med jordmor.

20 Skjematisk oversikt over beslutningsprosessen 1 Foreligger rusmiddelavhengighet, omfattende misbruk av rusmidler, vedvarende påvirkning av rusmidler, misbruk med fysisk og/eller psykisk forkommenhet, eller rusmiddelmisbruk hos en gravid kvinne? Nei: Ingen tvangsvedtak, men eventuelt tiltak i henhold til 3-2 og 3-3 Ja: Gå til 2 2 Ta opp bekymringen med personen. Har rådgivning eller annen poliklinisk behandling vært forsøkt? Er det mulig å få til samarbeid med pårørende (for blant annet komparentopplysninger)? Ja: Gå til 3 Nei: Hvis det antas hensiktsmessig: prøv polikliniske tiltak først. Husk særlige vilkår for gravide og behovet for rask vurdering. 3 Er personen motivert for institusjonsbehandling? Nei: Gå til 6. Husk særlige vilkår for gravide og behovet for rask vurdering. Ja: Gå til 4 4 Personen bør utredes nærmere (be om assistanse fra en poliklinikk eller annen spesialinstans ved behov). Virker det som om personen er i stand til å holde seg på institusjonen? Husk særlige vilkår for gravide og behovet for rask vurdering. Ja: Skaff en egnet institusjonsplass i samarbeid med DPS/SMP. Nei: Gå til 5 5 Diskuter et opphold etter 10-4 med personen. Forklar hensikten og hva det innebærer. Understrek betydningen av å kunne stoppes når (ikke hvis) trangen til rus melder seg. Ønsker vedkommende å skrive under en avtale med institusjonen om tilbakehold etter reglene i 10-4? Ja: Skaff en egnet institusjonsplass i samarbeid med DPS/SMP. Husk særlige vilkår for gravide og behovet for rask vurdering. Nei: Gå til 6 6 Vurder et vedtak om plassering og tilbakehold i institusjon uten eget samtykke etter Hvis kvinnen er gravid, vurder umiddelbart tiltak etter Ta opp saken med personen i den grad dette er mulig. Hensikten med et opphold etter 10-2 er å motivere for videre behandling. Åpen dialog og god informasjon øker muligheten for å oppnå dette.

21

22 Takk for oppmerksomheten og ta gjerne kontakt med Fagrådet E-post Telefon