Ekstern høring Nasjonal faglig retningslinje for LAR gravid Tre anbefalinger

Transkript

1 Tilbakemeldingsskjema Ekstern høring Nasjonal faglig retningslinje for LAR gravid Tre anbefalinger Frist for innspill: Mandag 20. mai Tilbakemelding: Vær vennlig å gi tilbakemelding på vedlagte skjema Høringssvar merkes med saksnummer 19/6246, og sendes til Skjemaet brukes til: knyttet til bestemte anbefalinger og eventuelle andre kommentarer Arbeidsted / Organisasjon: Navn: Klinikk for rus- og avhengighetsmedisin Klinikksjef Kristin Smedsrud 1

2 Kunnskapsgrunnlag: Vi registrerer at det er bestilt en ny kunnskapsoppsummering fra Folkehelseinstituttet som skal leveres nå i mai, samme måned som høringen avsluttes. Det står et par steder i høringsutkastet at endelige formuleringer (om legemiddelvalg) vil avhenge av forskningsoppsummeringen fra Folkehelseinstituttet. Vi stiller oss undrende til at høringsfristen for ny retningslinje er lagt før ny kunnskapsoppsummering fra Folkehelseinstituttet er levert og tatt inn i høringsutkastet. En mindre forskyvning av høringen hadde løst denne uheldige situasjonen. «Om retningslinjen» Føre-var-prinsippet: Den nye retningslinjen har som intensjon å sikre sterkere vektlegging av «førevar-prinsippet». Dette støttes, og er i samsvar med forsiktighetsregler for gravide og bruk av legemidler i sin alminnelighet. Konsensuspanelets rapport for LAR i svangerskapet skal ligge til grunn, jf. mandat. «Føre-var-prinsippet» og hensyn til foster er klart tydeligere ivaretatt i Konsensusrapporten enn det som gjenspeiles i høringsutkastet til ny retningslinje. Vi mener retningslinjen bør være klarere i sine anbefalinger med bakgrunn i konsensuspanelets rapport. En viktig tydeliggjøring: Buprenorfin bør være førstevalg for kvinner i fertil alder og det foretrukne medikamentet i svangerskapet av hensyn til foster. Dette må være tydelig gjennom hele retningslinjen nå er dette uklart formulert. Fosterets/barnets risiko for skade må vektes sterkere enn hensynet mors behov for et annet medikament enn det mest skånsomme medikamentet for foster. Denne prioritering i vekting av hensyn er ikke konsistent i retningslinjen. Unntak fra førstevalg, grunnet særskilte forhold, gjelder generelt og skal sikres ivaretakelse. Men førstevalget må være klart for å sikre en faglig opplyst beslutningsprosess i samarbeid med kvinnen. 2

3 Norsk kontekst: I en norsk kontekst vil legemiddelbytte før graviditet og nedtrapping ikke skje/støttes uten å sikre løpende overvåkning og vurdering og en initial individuell tilrådning. Retningslinjen er opptatt av risiko for tilbakefall, den bør samtidig vise til at tett oppfølging er risikoreduserende: Den faglige føringen er at det skal være tett oppfølging for å hindre en ustabil situasjon, inklusive tilbud om innleggelse. Nedtrapping vil f.eks. avsluttes om rammene ikke viser seg tilstrekkelige for en trygg situasjon. Partner: Partner er ofte mors viktigste kontekst. Det er ønskelig at retningslinjen omfatter ivaretakelse og inkludering av partner i sterkere grad. Partner vil ikke sjelden selv ha egne rusrelaterte utfordringer. Annet: Det kan med fordel gis noe informasjon om opioider i graviditet i retningslinjen. Viktigheten av å gi informasjon om alkohol, tobakk, rusmidler og legemidler bør inn i retningslinjen. Anbefaling 1 Veiledning om bruk av prevensjon bør være del av helsetjenestens oppfølging av kvinner i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i fertil alder. Bruk av prevensjonsmiddel Veiledning om bruk av prevensjon bør også omfatte menn i fertil alder. Ad «Ved oppstart LAR» Buprenorfin bør være førstevalget for alle kvinner i fertil alder som begynner i LAR. Jf. konsensuspanelets uttalelse s

4 anbefales ved oppstart i LAR, til rusfrihet og stabil livssituasjon er oppnådd. Informasjon til kvinnen om dette bør inkluderes. Det er så langt vi kjenner til, sjelden at kvinnen involverer helsepersonell i planleggingsfasen av graviditet. Den viktigste informasjonen om legemiddelvalg og graviditet til fertile kvinner, skjer derfor ved oppstart i LAR / før kvinnen planlegger graviditet. Nøkkelinformasjon Ad «Kvinner som vurderer å bli gravid» Kvinnen bør informeres om at buprenorfin er det foretrukne legemidlet ved graviditet. Kvinnen gis således en mulighet for medikamentbytte før graviditet. Kvinnen bør informeres om risiko for NAS ved alle substitusjonsmidler. Det er viktig ved valg av legemiddel og valg vedrørende nedtrapping/dosejustering samt at kvinnen skal være forberedt på eventuelle abstinensreaksjoner hos den nyfødte (NAS). Medbestemmelse og samråd kan med fordel benyttes med hensyn til legemiddelvalg. Mer faglig riktig enn selvbestemmelse. Ad «Fordeler» «Øke mulighet for planlagt graviditet... (punktum, stryk resten av setningen) Inkluder: Mulighet for medikamentbytte før graviditet, hvis aktuelt Mulighet for evt. nedtrapping/seponering før graviditet, hvis aktuelt Mulighet for å vurdere behov for tettere oppfølging, inklusiv døgntiltak. Ad «Verdier og preferanser» Det bør inkluderes at helsepersonell involvert i LAR-behandling har ansvar for å sikre at kvinnen får informasjon og veiledning av kompetent personell. En må unngå at helsepersonell antar at aktuell informasjon er gitt av «andre», f.eks. LAR-behandler, uten å sjekke dette ut. I kompetanselista til helsepersonell bør det også stå kompetanse på substitusjonsbehandling i graviditet. Ad «Ressurshensyn» 4

5 Vi kan ikke se det som et mål at det skal benyttes færre ressurser til oppfølging utenom ordinær svangerskapsomsorg. Dette er sårbare familier hvor de fleste vil være i behov for mye omsorg og støtte gjennom et svangerskap. Det er et mål å utvikle et tillitsfullt samarbeid mellom mor/partner og hjelpeapparatet, slik at omfanget av hjelpebehov avdekkes og behovene kan søkes møtt - slik at barnet og familien får en best mulig start. Dette kan på sikt være meget ressursbesparende. Begrunnelse Praktisk informasjon Ad A. «Ved oppstart LAR» Buprenorfin er førstevalget for kvinner i fertil alder. Ad B «Når kvinnen vurderer å bli gravid» Informasjon om at buprenorfin er førstevalget ved graviditet. Vurdering av eventuell endring av medikament før graviditet. Anbefaling 2 Kvinner i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i fertil alder bør bruke det substitusjonslegemiddelet som etter individuell vurdering gir best behandlingseffekt. Ved ukjent eller erfart likeverdig behandlingseffekt, bør buprenorfin foretrekkes. Førstevalget for gravide i fertil alder bør også komme først i anbefalingen, for eksempel: «Kvinner i LAR bør informeres om at buprenorfin er førstevalget for kvinner i fertil alder. Særskilte individuelle forhold kan tilsi at annet legemiddel likevel velges ut fra en totalvurdering av behandlingseffekt.» Kvinnen bør informeres om at det ikke er anbefalt å bytte legemiddel når hun først har blitt gravid. Valg av legemiddel før kvinnene blir gravide er følgelig også 5

6 en beslutning om legemiddel i svangerskap som ikke er planlagte. Derav buprenorfin som førstevalg for kvinner i fertile alder som starter i LAR. Ad «Kvinner som vurderer å bli gravide» Igjen: Valg av legemiddel i planleggingsfasen av graviditet, er et valg av legemiddel i graviditeten da det ikke er anbefalt å bytte legemiddel i svangerskapet. Derav buprenorfin som førstevalg for kvinner i planleggingsfasen. Ad fordeler og ulemper Førstevalget for gravide i fertil alder bør også komme først i anbefalingen, for eksempel: «Kvinner i LAR bør informeres om at buprenorfin er førstevalget for kvinner i fertil alder. Særskilte individuelle forhold kan tilsi at annet legemiddel likevel velges ut fra en totalvurdering av behandlingseffekt» Nøkkelinformasjon Anbefalingen bør være tydeligere i tråd med føre-var-prinsippet og konsensuspanelets samstemte anbefaling: Buprenorfin til fertile kvinner. Kvinnen må sikres muligheter for et informert valg i samråd med helsepersonell. Mangel på tydelighet i anbefalingen kan hindre en del kvinner fra å velge å prøve ut buprenorfin. Ad fordeler: Første kulepunkt må omhandle fordelene med å velge det anbefalte legemidlet i fertil alder. Slik det nå er formulert kommer hensynet til barnet i andre rekke. 6

7 Det er uheldig at det nå står at unntak fra anbefalingen «vil i de fleste tilfellene veie opp ulempene for foster/barn og for kvinnen». I hvilken grad vil helsepersonell og kvinnen vie tid til å vekte fordeler og ulemper ved bruk ulike substitusjonsmidler av hensyn til barnet, med slike ordvalg. Kvinner skal uansett sikres god støtte for individuelt medikamentvalg. Begrunnelse Viser til: «I barnets-beste perspektiv bør kvinner i LAR i fertil alder bruke det substitusjonslegemidlet som gir det beste grunnlaget for rehabilitering og rusmestring». Dette blir for unyansert. Kvinner som er godt stabilisert på metadon kan med god støtte og oppfølging være motivert for å prøve ut buprenorfin når de planlegger å bli gravide av hensyn til barnet. Kvinner skal uansett sikres god støtte for individuelt medikamentvalg. Anbefaling 3 Gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) som i samråd med LAR-lege vurderer det riktig å redusere dosen bør gjøre det, under forsvarlig oppfølging. Gravide i LAR som i samråd med LAR-lege vurderer det riktig å forbli på samme dose bør gjøre det Ad «Vurdering og beslutning om dose substitusjonsmiddel i LAR ved planlegging av graviditet under svangerskap og etter fødsel bør.» Gi kvinnen informasjon om hvilke forsterkede oppfølgingstilbud som kan tilbys Ad «Ved dosereduksjon og evt. planlagt nedtropping til 0 bør den gravide» sikres en trygg ramme med forløpende vurderinger og overveielser sikres god støtte i prosessen 7

8 Nøkkelinformasjon Inkludere god informasjon om NAS, slik at mor/partner er forberedt på de ulike aspektene ved mulige komplikasjonen. Begrunnelse Nedtrapping i norsk kontekst skal under trygge rammer; tett oppfølging, løpende overvåkning, forløpende vurderinger og overveielser. Viser til konsensurapporten formulering: Nedtrapping er ikke det samme som at behandling av mors opioidbrukslidelse fjernes, men som et psykososialt behandlingstilbud med gradvis redusert medisinering. Viser til konsensurapportens grundige gjennomgang s om nedtrapping, hvor en ser på mulighetsrommet for nedtrapping for de kvinner det ligger til rette for nedtrapping. Andre kommentarer: Konsensuspanelet solide rapport, hvor det er full konsensus med hensyn til alle svar på spørsmålene fra Helsedirektoratet, bør i ennå sterke grad legges til grunn for retningslinjen. 8