Ultralydundersøkelse i svangerskapet og funn Anne Kaasen Jordmor, førsteamanuensis og post doc. stipendiat, Jordmorsymposium 21.05.15 Trondheim Nasjonal kompetansetjeneste for kvinnehelse 2 Bakgrunn Oversikt Ultralyd og oppdagelse av avvik Psykologisk stress Fysiologisk stress Betydning for foster/barn 6 artikler Hovedfunn Bakgrunn Alle gravide har tilbud om ultralydundersøkelse i uke 18 i svangerskapet benyttes av 98 % B. Backe TNL 1997;16:231-5 Ca 3-4 % av nyfødte har et signifikant avvik Aase JM. Diagnostic dysmorphology. NY 1990 Det er mulig å oppdage omtrent 50 % ved ultralydundersøkelse Lite kunnskap om foreldres reaksjon på oppdagelse av fosteravvik 21. mai 2015 Anne Kaasen 3 21. mai 2015 Anne Kaasen 4
Parental psychological distress after birth of a baby with prenatal and postnatal diagnosis of a congenital malformation, and after birth of a healthy baby Sum GHQ 28 score 40 35 30 25 20 15 10 5 0 After birth 21. mai 2015 Anne Kaasen * P=0.018 Svangerskap og kortisol * Prenatal diagnosis 0-24 weeks Prenatal diagnosis 25-30 weeks Prenatal diagnosis 31-35 weeks Prenatal diagnosis 36 weeks + Posnatal diagnosis Healthy baby Skari H et al. Prenat Diagn 2006 Nov;26(11):1001-9. En forbigående periode av økt kortisol nivå plasmakonsentrasjonen av CBG dobles Kirschbaum and Hellhammer, Psychoneuroendocrinology 1994 fritt kortisol i plasma er 2-3 ganger høyere enn hos ikke gravide De Weerth et al. Acta Obset Gynecol Scand 2007 kortisol i spytt øker fra 25.-28. svangerskapsuke til konsentrasjoner sent i svangerskapet som er mer enn doblet fra ikke gravid Allolio et al. Clin Endocrinol 1990 Døgnvariasjon er opprettholdt (høyt kortisol nivå om morgenen) Allolio et al. Clin Endocrinol 1990 21. mai 2015 Anne Kaasen 7 5 Hva vet vi om psykologisk stress? Distress hos ikke-gravide fører til betydelig endring i aktivitet i hypotalamus-hypofysebinyrebark aksen Wust et al. Psychoneuroendocrinology 2005 Kan tyde på at det er nødvendig med involvering av ego for aktivering Kajantie and Phillips, Psychoneuroendocrinology 2006 De fleste studiene av gravide er fra forskningslaboratorie situasjoner De Weerth and Buitelaar, Neurosci Biobehav Rev 2005 Lite forskning fra virkelige livssituasjoner 21. mai 2015 Anne Kaasen The hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA)- axis in pregnancy Norsk: Hypotalamus- Hypofyse- Binyre(bark)-aksen Abbreviations: ACTH Adrenocorticotropic hormone AVP Arginine-vasopressin CRH Corticotropin-releasing hormone 11β-HSD 2 11β-hydroxysteroiddehydrogenase type 2 PVN Paraventricular nuclei 21. mai 2015 Anne Kaasen 8 6
Fysiologisk reaksjon på stress o.a. Korrelasjon stress og kortisol i svangerskapet? antenatal depresjon kan være assosiert med økt kortisol nivå Kammerer et al. Arch Womens Ment Health 2006 økt kortisol nivå ved angst og depresjon i svangerskapet Evans et al. Arch Womens Ment Health 2008 økt kortisol i spytt om kvelden ved stress sent i svangerskapet, morgen verdi upåvirket Obel et al. Psychoneuroendocrinology 2005 Sammenheng foster - mor Man antar at maternelt kortisolnivå påvirker fosterutvikling Foster kortisol nivå 13 ganger lavere (11β-HSD2) De Weerth and Buitelaar, Neurosci Biobehav Rev 2005 30-40 % av variasjon i foster kortisol tilskrives mor De Weerth and Buitelaar, Neurosci Biobehav Rev 2005 Beskrevet sterk sammenheng mellom maternell plasma kortisol og kortisol i fostervann økte ved maternell angst (obs placenta som stress-sensitivt organ) Glover et al. Psychoneuroendocrinology 2009 21. mai 2015 Anne Kaasen 9 21. mai 2015 Anne Kaasen 10 Hypothesis on Development Origins of Health and Disease (DOHaD) tidligere Barker hypotesen Føtal eksponering for høye konsentrasjoner av glukokortikoider (ved maternelt stress) representerer en mekanisme som relaterer føtal vekst og utvikling til sykdommer i voksen alder Foster som er utsatt for høyt kortisolnivå gjennom svangerskapet har høyt kortisolnivå som voksen Indikerer en endring i HHB-aksen Seckl JR. Eur J Endocrinol 2004 21. mai 2015 Anne Kaasen 11 Betydning for foster/barn Maternell depresjon (og kortisol) har innvirkning på fostervekst Diego et al. Early Hum Dev 2009 temperament til nyfødt Davis et al. Jam Acad Child Adolesc Psychiatry 2007 Maternelt stress innvirkning på fosterutvikling fosteravvik (Mulder et al. Early Hum Dev 2002) dødfødsel (Wisborg et al. BJOG 2008) langtidseffekt på HHB-aksen i barnet økt sårbarhet og patofysiologi i barn og ungdom endre programmering i hjernen O conner et al. Biol Psychiatry 2005 Van den Bergh et al. Neuropsychpharmacology 2008 Weinstock M. Neurosci Biobehav Rev 2008 21. mai 2015 Anne Kaasen 12
Ultralyd i svangerskapet, Norge 2011 Rutinetilbud uke 18, >98 % Fosterdiagnostikk (målrettet ultralyd, KUB uke 11 0 13 6, invasiv), 11 % Helsedirektoratets. Rapport Fosterdiagnostikk 2009 Klinisk indikasjon (?) Privat (?) Generelt tilbud om tidlig ultralyd diskuteres Avdekker ca 1,5 % fosteravvik ved rutineundersøkelsen Mål : Stress opplevelse hos foreldre etter ultralyd undersøkelse i svangerskapet Beskrive menn og kvinners reaksjon på oppdagelse av strukturelt fosteravvik ved ultralydundersøkelse, gjennom resten av svangerskapet og en tid etter fødsel/avbrudd. Få kunnskap som kan gi bedre omsorg 21. mai 2015 Anne Kaasen 13 21. mai 2015 Anne Kaasen 14 Metode Prospektiv, longitudinell studie med 5 målepunkt (2006-10) Inkludere mor og partner Psykometriske mål Fysiologiske mål Genetikk, personlighet, bakgrunnsdata, life events Sirkulasjonsmål (Doppler) hos foster og mor Metode 4 ulike grupper kvinner (totalt 370) Påvist fosteravvik, fortsetter svangerskap (n=91) Påvist fosteravvik, avbryter svangerskap (n=89) Ikke påvist fosteravvik, tidligere avvik foster/barn (n=79) Ikke påvist fosteravvik, ikke tidligere avvik (n=111) Totalt 326 menn 21. mai 2015 Anne Kaasen 15 21. mai 2015 Anne Kaasen 16
Metode GHQ-28, IES-22, EPDS (10) 5-HTT Kortisol i spytt og serum Kortisol bindings globulin (blod) Katekolaminer i urin Doppler: blodforsyning til morkaken og til fosteret FMSS Klassifisering av avvik 1. Dødelig eller alvorlig uten tigjengelig behandling, med eller uten prognostisk usikkerhet (n=49*, 27 % ) 2. Alvorlig med tilgjengelig behandling men alle med prognostisk usikkerhet (n=44*, 24 %) 3. Mindre alvorlig med tilgjengelig behandling som ofte gir et godt resultat, men alle med prognostisk usikkerhet (n=21*, 11 %) 4. Mindre alvorlig med tilgjengelig behandling som ofte gir et godt resultat, alle uten prognostisk usikkerhet (n=28, 16 %) 5. Alvorlighet ikke klassifisert; avventer videre undersøkelse (n=38*,21 %) * Prognostisk usikkerhet (kategori 1: 10 med prognostisk usikkerhet) 21. mai 2015 Anne Kaasen 17 21. mai 2015 Anne Kaasen 18 Artikkel 1 Utvalg N = 291 Mål: Undersøke bakgrunnsvariabler som er viktige for prediksjon av den psykologiske aktivering Studiegruppe Fosteravvik N = 180 Sammenlikningsgruppe Normal ultralyd N = 111 21. mai 2015 Anne Kaasen 19 21. mai 2015 Anne Kaasen 20
Resultater Konklusjon Studiegruppe (foster avvik) N= 180 Sammenlikningsgruppe (uten avvik) N=111 P-verdi Kvinner med påvist fosteravvik opplever klinisk signifikant akutt psykisk stress. IES Intrusion Avoidance Arousal Median (range) 25(1-35) 10 (0-34) 13 (0-35) Mean (SD) 22.1 (8.6) 11.1 (7.3) 14.6 (8.8) N 180 179 179 Median (range) 8 (0-27) 1 (0-26) 3 (0-26) Mean (SD) 9.2 (6.3) 2.4 (4.0) 4.0 (4.6) N 111 111 110 <0.001 <0.001 <0.001 GHQ Sum Case Score 7 (0-26) 8.1 (6.2) 179 3 (0-24) 4.6 (4.6) 111 <0.001 EPDS Sum 12 (0-29) 12.3 (5.9) 179 2 (0-17) 3.1 (3.1) 111 <0.001 Variabler med størst innvirkning på nivået av psykologisk stress: - svangerskapsvarighet - alvorlighetsgrad - prognostisk usikkerhet 21. mai 2015 Anne Kaasen 21 21. mai 2015 Anne Kaasen 22 Artikkel 2 Utvalg Studiegruppe (foster avvik) N = 180 Sammenlikningsgruppe (normal ultralyd) N = 111 SC/CBG N = 139 (77%) SC/CBG N = 111 (100%) SC/CBG og SalC N = 126 (70 %) SC/CBG og SalC N = 106 (96 %) Mål: Beskrive sammenhengen mellom psykologisk distress og nivå av kortisol i spytt og blod etter oppdagelse av fosteravvik. 21. mai 2015 Anne Kaasen 23 SalC N = 157 (87 %) SalC N = 106 (96 %) 21. mai 2015 Anne Kaasen 24
Resultat, artikkel 2 Konklusjon Median (range) Sal/C (nmol/l) 2.6 (1.0-14.2) Studiegruppe (fosteravvik) Mean (SD) 3.2 (2.49) N 48 Sammenlikningsgruppe (normal ultralyd) Median (range) 2.3 (0.6-10.2) Mean (SD) 2.5 (1.44) N P- verdi 88 0.127# ingen sammenheng mellom psykologisk stress og kortisolnivå ingen forskjell i kortisolnivå i studiegruppen sammenliknet med kvinner med normale ultralydfunn SC/CBG 0.40 (0.1-0.6) 0.40 (0.09) 48 0.39 (0.2-0.5) 0.38 (0.06) 88 0.294 Kan HHB-aksen ha en avdempet reaksjon på # Mann-Whitney test T-test psykologisk stress i andre trimester? 21. mai 2015 Anne Kaasen 25 21. mai 2015 Anne Kaasen 26 Artikkel 3 Utvalg 180 Med avvik 111 Normal ultralyd Mål: beskrive fedres psykologisk reaksjon på fosteravvik kort tid etter oppdagelse av avviket, og sammenlikne reaksjonen mellom menn og kvinner 155 Menn og kvinner 100 Menn og kvinner 21. mai 2015 Anne Kaasen 27 21. mai 2015 Anne Kaasen 28
Resultat Konklusjon Menn lavere psykologisk stresskår enn kvinner Avhengig av alvorlighet og usikkerhet av diagnose/prognose Wilcoxon Signed Ranks Test 21. mai 2015 Anne Kaasen 29 21. mai 2015 Anne Kaasen 30 Sofus-artikler, sirkulasjon Sirkulasjon (uteroplacentær og føtoplacentær) Psychological distress after recent detected of fetal malformation: short-term effect on second-trimester uteroplacental and fetoplacental circulation. BJOG 2011 Does antenatal maternal psychological distress affect placental circulation in the third trimester? PLoS One 2013 Maternal psychological distress and placental circulation in pregnancies after a previous offspring with congenital malformation. PLoS One 2014 N = 86 med fosteravvik, N = 98 uten fosteravvik Stor forskjell i psykologisk stressnivå mellom gruppene Ingen forskjell i sirkulasjon i livmorarterie eller navlearterie mellom gruppene. 21. mai 2015 Anne Kaasen 31 32
Sirkulasjon og psykologisk stress i normalt svangerskap Sirkulasjon Normalt svangerskap, tidligere avvik N = 104 (30 ukers svangerskap, ikke-røker) Intrusive tanker og emosjonelt distress vedrørende foster var assosiert med redusert føtoplacentær sirkulasjon i tredje trimester Forklaring på sammenheng mellom maternelt distress og redusert fostervekst? N = 74, GHQ-28, IES-22 og EPDS (svangerskapsuke 16 og 30) Høyt distressnivå i 2. trimester assosiert med sirkulasjon i 3. trimester som var høyere enn forventet sammenholdt med fosterets vekt Dette støtter ikke hypotesen om at redusert placentær sirkulasjon er forklaring på sammenhengen mellom maternelt distress og redusert fødselsvekt. 33 34 Har lengden på 5-HTT genet betydning for psykologisk stress nivå? Foreløpige resultater fra nye studier The length of the 5-HTT did not influence the psychological response (ANOVA) (n=144) A numerical pattern (p = 0.069): 5-HTT gene (N) Mean value of GHQ depression (95%CI) LL (37) 1.3 (0.29, 2.39) LS (78) 2.5 (1.77, 3.31) SS (29) 3.0 (1.73, 4.25) 21. mai 2015 Anne Kaasen 35 21. mai 2015 Anne Kaasen 36
Foreløpige resultater: Psykologisk distress longitudinelt i svangerskapet Samarbeidspartnere 30 20 10 0 IES Intrusion Time 1 Time 2 Time 3 Time 4 Fetal anomaly, N=48 Comparison group, N=106 Professor Guttorm Haugen (fostermedisin) Professor Ulrik F. Malt (psykosomatikk) Professor Jens Bollerslev (endokrinologi) Professor Tormod Næs (statistikk) Professor (em) Arvid Heiberg (genetikk) Overlege PhD, Hans Skari (kirurgi) Overlege, stipendiat Anne Helbig 37 21. mai 2015 Anne Kaasen 38 Takk for oppmerksomheten 21. mai 2015 Anne Kaasen 39