Assertive Community Treatment - et tilbud til personer med alvorlig psykisk lidelse og rusmisbruk ISPS konferansen, 31. januar 2013 anne.landheim@sykehuset-innlandet.no
Innhold i presentasjonen OM ACT-satsningen i Norge Om evalueringen Resultater fra evalueringen Oppsummering
Bakgrunn Mennesker med alvorlige psykiske lidelser og behov for særlig tilrettelagte tilbud (IS - 1554) Ca 4000 personer i Norge med alvorlig psykisk lidelse som har et stort tjenestebehov, men som faller utenfor eksisterende hjelpeapparat Som ett av flere tiltak ønsker Helsedirektoratet å prøve ut ACT- modellen i Norge (2009-2013) ACT var den best evaluerte samhandlingsmodellen internasjonalt
Bakgrunn Utviklet i Madison, Wisconsin på 1970-tallet Fulgt av forskning helt fra starten og dokumentert god effekt (ca 50 studier, derav 25 RCT), også i oppsummering i Cochrane review (1998, 2010) Varierende forskningsresultater i Europa
Helsepolitisk prioritering St.prp.nr.1 (2008-2009) Satsbudsjettet for 2009: Årlig tilskudd til etablering og drift av ACT- team og andre forpliktende samhandlingsmodeller (50 mill kroner årlig) Varighet: 3-5 år med forbehold om Stortingets årlige godkjenning Fra 2012: 111,4 mill. kroner til storbysatsingen, ACT og samhandlingsprosjekter
Mål for den nasjonale satsningen Å gi sammenhengende og helhetlige tjenester til personer som ikke klarer å oppsøke hjelpeapparatet eller som ikke selv ser behov for det Sikre kontinuerlig kontakt med hjelpeapparatet Redusere innleggelser Forbedre personens livskvalitet og fungering Forpliktende samhandling mellom kommune og DPS
Kjennetegn ved målgruppen Alvorlig psykisk lidelse (psykoselidelser, alvorlig bipolar lidelse), alene el. i kombinasjon med ruslidelser, kognitiv svikt, nedsatt funksjon Sammensatte og langvarige hjelpebehov fra både kommunen og spesialisthelsetjenesten Hyppige og ikke planlagte innleggelser Oftere innlagt på tvang Bostedsløshet el. vansker med å opprettholde et boligtilbud Sosial isolasjon - manglende sosial støtte I liten grad i stand til å nyttiggjøre seg det ordinære hjelpeapparatet 8
Målgruppens heterogenitet og sammensatte problemer Mangler bolig eller oppfølging i bolig Problemer med egenomsorg Hyppige og ikke-planlagte innleggelser Psykisk utviklings hemming Alvorlig psykisk lidelse Nedsatt funksjonsnivå Avviser ønsker ikke hjelp Kognitiv svikt Alvorlig ruslidelse Utagerende atferd
Hva er Assertive Community Treatment? Forpliktende samarbeid mellom DPS og kommune/bydel der 1. og 2. linjeoppgaver ytes og ses i sammenheng Tverrfaglig team - teamtilnærming Kjernebemanning og spesialister i teamet Aktiv og oppsøkende arbeidsform på brukerens arena Tjenester 24/7 Teamet skal yte og legge til rette for nødvendige helse-, omsorgs- og sosiale tjenester God tilgjengelighet - daglig til ukentlig kontakt Krisehåndtering Kunnskapsbaserte metoder
ACT håndbok og evaluering MODELLFORSØK Håndbok for ACT teamene - Beskriver modellen og kunnskapsbasert praksis - Økt vekt på recovery og brukermedvirkning TMACT for å vurdere modelltrofasthet Opplæringsansvar lagt til NAPHA
Status i 2012 14 ACT team Moss- og Indre Østfold (2007) Grünerløkka Oslo (2009) Kronstad- Bergen (2010) Trondheim (Melhus og Klæbu) (2010) Kristiansand (2010) Ålesund (Søre Sunnmøre) (2010) Jæren (2010) Tromsø (2010) Grimstad/ Arendal (2010) Skien (2010) Kongsberg (2010) Follo-regionen (2011) Kristiansund (Nordmøre) (2011) Molde (Romsdal) (2011) Opptaksområde 40-60 000
Tromsø Kristiansund Molde Ålesund/Sunnmøre Kronstad, Bergen Tiller, Trondheim Grünerløkka Follo Moss Jæren Kristiansand Skien Arendal, Aust-Agder Kongsberg
Forskningsbasert evaluering av ACT-team Torleif Ruud (prosjektleder), avdelingssjef/professor, FOU-avdeling psykisk helsevern, Akershus universitetssykehus torleif.ruud@ahus.no Nasjonal kompetansetjeneste ROP Prosjektansvarlig for evalueringen: Anne Landheim,Forskningsleder, Dr.philos
Evalueringsoppdraget 2009-2014 Oppdrag fra Helsedirektoratet til KoRus-Øst senere Nasjonal kompetansetjeneste ROP Samarbeid med Akershus Universitetssykehus
Forskergruppe: Nasjonal kompetansetjeneste ROP Anne Landheim, sosiolog/dr.philos Sigrun Odden, sosiolog/førstelektor Hanne Kilen, sosiolog/stipendiat Henning Pettersen, master/stipendiat Samarbeid med FOU-avd PHV ved Ahus Torleif Ruud, psykiater/professor, Prosjektleder Pravin Israel, psykologspesialist/seniorforsker Kristin Heiervang, psykolog/phd/forsker Hanne Clausen, lege/phd-stipendiat
Evalueringsoppdraget Å evaluere nytteverdien av ACT- team i Norge Varierende resultater fra Europa og USA Evaluering fra 2010 til 2014 Evalueringen inkluderer 12 ACT-team
Midtveisrapport Evaluering av 12 ACT-team
Hovedspørsmål for evalueringen 1. Inkluderer ACT-teamene målgruppa? 2. Hva kjennetegner tjenestene som gis av ACTteamene? 3. Hvordan er pasientforløpet ved behandling fra ACTteam? 4. Hva er erfaringene med gjennomføring av ACTmodellen? (ansatte, samarbeidspartnere, brukere og pårørende)
Problemstillinger i evalueringen Hva kjennetegner pasienter som er inkludert i ACT-team? Er målgruppa nådd? Pasientutredning ved inntak Arbeider ACT-teamene i henhold til ACT-modellen? Fidelity-vurdering ett år og 2,5 år etter oppstart (TMACT) Er det færre innleggelser i psykisk helsevern etter inklusjon i ACT-team? Registerdata
Problemstillinger i evalueringen Er bruken av kommunale tjenester endret fra før og etter inklusjon i ACT-team? Pasientutredningspakke, registerdata Hva kjennetegner tjenestene som gis av ACT-teamene? Ukeskjema Hvordan går det med pasientene i ACT- teamene to år etter inntak mht psykisk helse, rusbruk, bosituasjon, sosial og praktisk fungering og livskvalitet? Pasientutredning ved inntak og etter to år (Observasjonsstudie)
Problemstillinger i evalueringen Hva er erfaringene med gjennomføring av ACT-modellen i Norge? Intervju av teamansatte og samarbeidspartnere Hvor tilfredse er brukere og pårørende med tjenestetilbudet fra ACT- teamet? Bruker spør bruker, intervjuundersøkelse. 2012-2013 Pårørendeundersøkelse, 2013
Resultater fra evalueringen av teamenes 1. driftsår 1. Rekruttering til ACT-teamene 2. Hva kjennetegner pasienter som er inkludert i ACT-team? Er målgruppen nådd? 3. Reduksjon i innleggelser i psykisk helsevern før og etter inklusjon ACT-team? 4. Arbeider ACT-teamene i henhold til ACT-modellen?
Rekruttering til ACT-teamene det første driftsåret
Rekruttering til ACT-teamene 1. driftsåret Henvist til ACT-team 533 personer Ikke inkludert i ACT-team 152 personer Mottatt tjenester fra ACT-team 381 brukere Avsluttet i løpet av teamets 1. år 32 brukere Mottatt tjenester hele teamets 1. år 349 brukere
Henvisende instanser til ACT-team De tre viktigste henvisende instanser til brukere som ikke er inkludert i ACT-teamene (N=149): Fastlege/Allmennlege/Legevakt: 25 % Psykisk helsetjeneste i kommune/bydel: 20 % Psykiatrisk poliklinikk: 18 % De tre viktigste henvisende instanser til brukere som er inkludert i ACT-teamene (N=176): Fastlege/Allmennlege/Legevakt: 21 % Psykiatrisk avdeling: 20 % Døgnavdeling DPS: 18 %
Rekruttering og inklusjon i ACT- team etter ett års drift Det minste teamet har inkludert 14 brukere, mens de største teamene har i overkant av 50 brukere Opptaksområde varierer fra 117 000 til 40 000 Interkommunalt samarbeid flere steder
Hva kjennetegner pasientene som er inkludert i norske ACT-team i løpet av det første året?
Svarprosent for pasientutredningspakker Populasjon * Antall innleverte pasientutredningspakker Svarprosent Team 1 40 16 40 Team 2 54 19 35 Team 3 13 12 92 Team 4 39 22 56 Team 5 20 19 95 Team 6 18 11 61 Team 7 23 13 57 Team 8 22 15 68 Team 9 33 10 30 Team 10 21 9 43 Team 11 27 21 78 Team 12 27 15 56 Totalt 337 186 55
Er pasienter med samtykke et representativt utvalg? Det er ingen signifikant forskjell mellom frafallsgruppe og utvalg når det gjelder kjønn, alder og hoveddiagnose Det er en signifikant større andel i frafallsgruppa som er under tvungen psykisk helsevern og som har et rusproblem sammenlignet med utvalget Det er en tendens til at personer i frafallsgruppa har lavere skår på GAF-S og GAF-F enn personer i utvalget, men klinisk ikke relevant
Kjennetegn ved pasientene ved inntak i ACT- team De fleste pasientene oppfyller kriteriene for en alvorlig psykisk lidelse: 78 prosent med psykoselidelse (F20-29), 8 prosent med affektiv lidelse/bipolar lidelse 14 prosent med andre psykiske lidelser (organisk psykisk lidelse, ruslidelse, annen affektiv lidelse, personlighetsforstyrrelser)
Kjennetegn ved pasientene ved inntak i ACT- team 63 prosent av pasientene har problemfylt bruk av rusmidler basert på kartlegging med Audit og Dudit Gjennomsnittsskår AUDIT: 17 poeng Gjennomsnittsskår DUDIT: 22 poeng
Kjennetegn ved pasientene ved inntak i ACT- teamet Fordeling av type rusproblemer: - 26 % kun alkohol - 31 % kun narkotiske stoffer - 43 % både alkohol og narkotiske stoffer
Kjennetegn ved pasientene ved inntak i ACT- teamet Gjennomsnittsskår: GAF-funksjon: 39 (15-65) GAF-symptom: 41 (15-63)
Kjennetegn ved pasientene ved inntak i ACT- teamet 29 prosent er under tvungent psykisk helsevern utenfor døgn (TUD) ved inntak i teamet Blant pasienter med et rusproblem er 37 prosent under TUD, mens for pasienter uten rusproblemer er 22 prosent under TUD
Kontakt med tjenesteapparatet siste året før inntak i ACT- team
Bruk av tjenester i kommunen siste året før inntak 52 % har vært i kontakt med psykiatritjenesten i kommune/bydel 60 % har vært i kontakt med NAV/sosialtjenesten i kommune/bydel 25 % har vært i kontakt med hjemmetjenesten i kommune/bydel 82 % har vært i kontakt med fastlege/legevakt 7 % har deltatt i kommunalt dagtilbud/aktivitetstilbud
Bruk av spesialisthelsetjenester siste året før inntak 10 % kontakt med ruspoliklinikk 43 % kontakt med psykiatrisk poliklinikk 23 % kontakt med ambulant psykoseteam 13 % kontakt med ambulant akutteam 9 % kontakt med dagtilbud psykisk helsevern 39 % har hatt døgnopphold ved DPS 56 % har hatt døgnopphold ved psykiatrisk avdeling
Har ACT-teamene inkludert målgruppa? Har i all hovedsak inkludert personer med alvorlig psykisk lidelse (Schizofreni og bipolar lidelse) (ca 90 %) 63 % har problemfylt bruk av rusmidler Inkludert personer med et lavt funksjonsnivå (GAF-F: 39) Forholdsvis stor andel har ikke klart å nyttiggjøre seg eksisterende tjenester, særlig spesialisthelsetjenester Mange innleggelser og liggedøgn i psykiatrien siste året før inklusjon i ACT-team
Innleggelser i psykisk helsevern før og etter inklusjon i ACT-team (registerdata)
Innlagt i psykisk helsevern 12 mnd før og etter inntak i ACT-team. N=245 Siste 12 måneder før inntak i ACT-team Fra inntak og påfølgende 12 måneder P-verdi Innlagt i psykisk helsevern 81% 73% 0,001
Antall liggedøgn 12 mnd før og etter inntak i ACT-team. N=245 Gjennomsnittlig antall liggedøgn Siste 12 måneder før inntak i ACT-team Fra inntak og påfølgende 12 måneder P-verdi 76 51,5 0,001
Midtveisrapport Evaluering av 12 ACT-team www.rop.no www.helsedirektoratet.no
Arbeider ACT-teamene i henhold til modellen?
Arbeider ACT-teamene i tråd med ACT-modellen? TMACT (Tool for Measurement of Assertive Community Treatment) - 47 elementer 1. Drift og struktur 12 subskalaer 2. Kjernebemanning 7 subskalaer 3. Spesialistbemanning 8 subskalaer 4. Kjerneaktiviteter 8 subskalaer 5. Kunnskapsbaserte aktiviteter 8 subskalaer 6. Individuelt tilpassede behandlingsplaner 4 subskalaer
Drift og struktur Bra bemanning i de norske teamene Alle team har færre enn 10 brukere per behandler Rekruttering av brukere samsvarer med ACT-modellen Gradvis inntak av brukere ACT-teamene beholder brukerne / har lav drop-out Lav modelltrofasthet for Aktiv rekruttering og Avslutning Teamtilnærming: Jobber som team, ikke som individuelle behandlere God koordinering for brukerne ved sykehusinnleggelser Totalt sett: Høy modelltrofasthet for drift og struktur
Kjernebemanning Teamleder De norske teamlederne er dedikert teamet med administrativt og klinisk ansvar for teamet Praktiserende klinikere med mye brukerkontakt Lite veiledning av ansatte i teamet Ikke kvalifisert i henhold til amerikansk standard (MA-grad) Psykiater Mangel på psykiatere, varierende stillingsandeler Psykiaters rolle i behandlingen vanskelig å oppfylle ved små deltidsstillinger Sykepleiere Teamene er godt bemanna med sykepleiere Kvalifikasjoner og roller viser høyt samsvar med modellen Totalt: Moderat modelltrofasthet for kjernebemanningen
Spesialistbemanning Spesialistbemanning: Rusfaglig spesialist, arbeidsspesialist og brukerspesialist De fleste team har arbeidsspesialist og rusfaglig spesialist, - de færreste team har brukerspesialist De færreste team jobber i tråd med fasespesifikk integrert dobbeltdiagnosebehandling De færreste team jobber i tråd med modellen Supported employment Spesialistbemanning: i stor grad generalister i teamene Totalt: Lav modelltrofasthet for spesialistbemanning
Kjerneaktiviteter Teamene jobber nesten utelukkende oppsøkende, de møter brukerne hjemme eller i lokalmiljøet Varierte strategier for å engasjere og komme i kontakt med brukerne En gjennomsnittsbruker har ca 80 minutter direkte kontakt med behandlere i uka, fordelt på 1,3 kontakter Kontakt med det naturlige nettverket månedlig for omkring halvparten av brukerne Rehabiliteringstjenester: Stort fokus og fullt ansvar fra teamene Psykiatriske tjenester: Omfang og kvalitet varierer med psykiaters stilling og rolle Teamene har ikke ansvar for krisetjenester Totalt: Moderat modelltrofasthet for kjerneaktiviteter
Kunnskapsbaserte aktiviteter Flere team bruker elementer fra modellen for integrert behandling av dobbeltdiagnose uten at modellen er fullstendig implementert Omkring halvparten av brukere som har behov for det mottar dobbeltdiagnosebehandling fra teamet Modellen Supported employment er ikke implementert Noen brukere får oppfølging på arbeidsplass og blir engasjert for arbeidslivet/meningsfull aktivitet Teamene arbeider med å engasjere og veilede brukernes nettverk Teamene arbeider med å utvikle ferdigheter brukerne trenger i sin bedringsprosess Få brukere får kunnskapsbasert psykoterapi Totalt: Lav modelltrofasthet for kunnskapsbaserte aktiviteter
Individuelt tilpassede behandlingsplaner Stort fokus på å fremme brukernes uavhengighet og selvbestemmelse Opptatt av brukernes styrker og ressurser, men det er i lite innarbeidet i behandlingsplaner og journalnotater I praksis arbeider teamene ofte mot en bredde av ulike livsområder, - ikke alltid like godt dokumentert i behandlingsplaner Den individbaserte planleggingen skjer i liten grad i tråd med modellen Totalt: Lav modelltrofasthet for området Individuelt tilpassede behandlingsplaner
Sammenfattende om modelltrofasthet Drift og struktur, kjernebemanning og kjerneaktiviteter Kjerneområdene er moderat til høyt implementert Spesialistbemanning, kunnskapsbaserte aktiviteter, individuelt tilpassede behandlingsplaner Områder med potensialer for forbedringer
Amerikansk modell i norsk virkelighet Strukturelle og kulturelle forskjeller kan påvirke troskapsmålingene Den norske velferdsstaten De norske teamene jobber mer indirekte ved å hjelpe brukerne til å bruke andre tjenester (arbeid og bolig) Forklarer enkelte skåringer Andre forklaringer til lav modelltrofasthet Nystartede team Nye, ukjente modeller Små team Synspunkter fra teamene etter siste måling
Midtveisrapport Evaluering av 12 ACT-team www.rop.no www.helsedirektoratet.no
Sluttrapport 2014 Evaluering av 12 ACT-team Resultater 2014 Pasientforløp over 24 mnd TMACT fidelity etter 30 mnd Brukeres erfaringer Pårørendes erfaringer Teamenes erfaringer Samarbeidspartneres erfaringer Hva påvirker forløpet?
Takk for oppmerksomheten!