Manus til e-læringsprogram i DocuLive Av Erlend Alexander Eide, Fagsenter for PAS/EPJ Versjon 0.9

Manus til e-læringsprogram i DocuLive Av Erlend Alexander Eide, Fagsenter for PAS/EPJ Versjon 0.9

Velkommen til kurs!...3 Definisjoner:...4 Navigasjon i DocuLive...5 Informasjonsflyt...6 Bruk:...7 Teori...8 Hvor finner du DocuLive...9 Pålogging...10 Forklaring av Skrive bord...11 Hospitalikonet...12 Brukerikonet...15 Postikonet...21 Nye-ark-ikonet...25 Hjelpesystemikonet...27 Utskriftsikonet...30 Journalikonet...31 Skanning...37 Notater...38 Ulike felt...38 Status...41 PIENE - rapporten...46 Finne pasient opplysninger...48 Dokumentere...49

Velkommen til kurs! Dette er et kurs for deg som ikke har brukt programmet DocuLive. Her vil du få en forklaring av hvordan programmet er bygget opp, og hvordan du kan bruke programmet. Når du er ferdig med dette kurset skal du ha lært deg grunnleggende funksjonalitet i programmet DocuLive. Med grunnleggende funksjonalitet mener vi at du som bruker, skal inneha nok kunnskap til å: Finne informasjon om en inneliggende pasient, i pasientens Elektroniske Pasient Journal (EPJ). Skrive informasjon inn i en elektronisk pasient journal. Modulen som du nå skal gå igjennom er et grunnlag for å øke forståelsen mellom grunnleggende begreper og prinsipper i EPJ og DocuLive.

Definisjoner: (Undermodul 2) DocuLive er et program som gjør det mulig å skrive inn og hente ut informasjon om pasienter digitalt (via en datamaskin). Programmet er laget av Siemens. EPJ: Journal hvor informasjonen er elektronisk lagret på en slik måte at den kan gjenfinnes og gjenbrukes. (www.volven.no) Piene-strukturen er journalens ryggmarg. Strukturen definerer hvor ulik informasjon om pasienten skal ligge i journalen. Dette er den samme strukturen som finnes i papirjournalen. Ikoner kaller vi knappene som finnes til venstre i menyen i DocuLive. "Hospitalikonet" er et eksempel på hva vi mener med et ikon. Knapper er alle andre knapper i DocuLive som ikke går under kategorien "Ikoner", og utfører en funksjon når den blir trykket på. Klikk er det samme som venstreklikk. Vindu åpnes når du har klikket på en funksjon som åpner en annen del av programmet. Meny er en liste over flere funksjoner. Felt er et begrenset område i et vindu. Notat er en grunnleggende enhet for å skrive i DocuLive. Kan inneholde et eller flere felter. Rolle vil definere hvilke rettigheter du har som bruker av DocuLive. Yrkesgruppe; Lege, sykepleier, hjelpepleier, fysioterapeut osv.

Navigasjon i DocuLive Bruk av mus. Høyreklikke Hvis man høyreklikker på et ikon eller et område på et notat vil man alltid få opp en meny. Menyen vil inneholde et eller flere valg av funksjoner. Enkelte oppgaver krever at man henter frem menyen for å finne riktig valg, for eksempel nå man skal godkjenne et notat. Venstreklikke Hvis man venstreklikker på et ikon eller et område i Doculive vil du utføre den funksjonen som er uthevet på menyen som man får opp når man høyreklikker på samme sted. Venstreklikkingen gir stort sett de viktigste funksjonene i disse menyene. For eksempel hvis du klikker direkte på et ikon vil klikket utføre den uthevede kommandoen som er vist hvis du høyreklikker på ikonet. Bruk av taster Det er mulig å bruke tastaturet for å utføre noe navigasjon. Ved å bruke forskjellige kombinasjoner av knapper kan man åpne menyer og utføre funksjoner, som et alternativ til å bruke mus i DocuLive. For å åpne menyer til ikonene på skrivebordet bruker man <ctrl> + tallene 1-8. Er menyen åpnet kan piltastene brukes for å velge funksjon. Bruk <enter> tasten for å utføre valg av funksjon. Noen hurtigtaster finnes også, de mest vanlige er: F4 Utskrift F8 Hurtig avlogging av bruker, fungerer ikke hvis Word-editoren er åpen. F9 Zoom funksjon. Øker størrelsen på skjema/notater/journalsider. <shift> F9 Zoom funksjon. Forminsker størrelsen på skjema/notater/journalsider.

Informasjonsflyt Det øverste diagrammet viser forskjellige hendelser en pasient gjennomgår ved et opphold i sykehuset. Når en hendelse inntrer er det gjerne en eller flere personer involvert som har et behov for å videreformidle informasjon til andre personer i behandlingskjeden. Den elektroniske pasient journalen er et media som er med på å formidle informasjon mellom de ulike aktørene, som er involvert i pasientens opphold på sykehuset. Informasjon er viktig for at pasienten skal få riktig behandling. De forskjellige typer hendelser er knutepunkt hvor informasjon bearbeides eller skapes for videre bruk. Ved å samle denne informasjonen ett sted er den alltid tilgjengelig for dem som skal bruke den. Det er derfor viktig at de ulike personene kan legge inn informasjon, og hente ut informasjon på en korrekt måte.

Bruk: Programmet DocuLive brukes til å legge informasjon INN i, eller hente informasjon UT av, den Elektroniske Pasient Journalen. Når informasjon skrives inn, legges den inn i forskjellige kapitler i den EPJ. EPJ er en journal på lik linje med pasientens tidligere papirjournaler, og bygger på samme struktur. Dokumentasjonsflyt DocuLive Elektronisk Pasient Journal Pine - Struktur Bruker Datamaskin Program Fordeler: På samme måte som pasient informasjon og dokumentasjon på helsehjelp tidligere ble skrevet ned på papir, skriver vi nå denne informasjonen inn digitalt via en pc. All informasjon som blir skrevet inn, blir lagret på et sted. Når all informasjon er lagret på samme sted blir det lettere å finne opplysninger når man trenger dem. Dette er en av de største fordelene med EPJ. En annen fordel ved å bruke EPJ er at det kan være lettere å lese elektroniske notater. Hver av oss skriver forskjellig, og ikke alt er like tydelig til at andre klarer å lese det som er skrevet. Faglig innhold: Det er mange yrkesgrupper som dokumenterer i EPJ. Hver yrkesgruppe har egne retningslinjer for hvordan akkurat deres informasjon skal dokumenteres i journalen. Lurer du på hvilke regler som gjelder for din yrkesgruppe spør du din nærmeste leder.

Teori I denne modulen skal vi se nærmere på hvilke funksjoner som befinner seg bak ikonene og gå mer ned i detaljene på de enkelte funksjonene. I tillegg skal vi se nærmere på et notat, og de forskjelllige statusene et notat kan ha samt hvilke konsekvenser dette har for bruk av notatet. Når du er ferdig med denne modulen skal du kunne litt om: Hvilke ikoner som er viktige for din bruk av DocuLive. Notatens ulike status og hvilke konsekvenser det har for deg som bruker.

Hvor finner du DocuLive Trykk på start på oppgavelinjen, nederst til venstre slik at du får opp vinduet over tilgjengelige programmer. Øverst i vinduet er det et punkt som heter Mine programmer, hold pilen over denne linjen til det åpner seg et nytt vindu med flere undermenyer. I det nye vinduet skal det være en linje hvor det står Medisinsk, hold pilen over til det dukker opp et nytt vindu. Vinduet kan inneholde flere undermapper og programmer, men hvis DocuLive er installert på pcen du sitter på skal det være et ikon som heter DLEPR. Trykk en gang på ikonet for å åpne programmet DocuLive.

Pålogging Etter at du har trykket på programikonet for DocuLive vil det dukke opp en påloggingsvindu. Hvis du ikke har trykket noen andre steder etter at programmet åpnet seg vil markøren befinne seg i feltet for brukerinformasjon. Skriv inn 4-tegnskoden din og trykk på tabulatorknappen for å hoppe til passordsfeltet. Skriv inn passordet som du skal bruke til DocuLive og klikk på "OK". Passord blir utlevert av Helse Vest IKT, og må bestilles av din overordnede. NB! Hvis ikke markøren blinker i brukerinformasjonsboksen hold pilen over boksen og trykk en gang for å sette markøren i boksen. Følg videre prosedyre som beskrevet over.

Forklaring av Skrive bord. Etter at man logget seg på vil du se det som vi kaller for skrivebord eller Desktop. Skrivebordet er arbeidsområdet i programmet som du skal jobbe i. På venstre side finnes det en del ikoner som vil utføre forskjellige funksjoner. Når du klikker på et av ikonene vil det åpne seg et vindu på skrivebordets høyre side. For en mer utdypende forklaring av ikonene bruk den nye menyen som vises til venstre.

Hospitalikonet Hospitalikonet, som er det øverste ikonet på venstre side, har primært 2 funksjoner som blir brukt. Når du høyre klikker på ikonet får du opp en liten grå meny over funksjoner som er tilknyttet dette ikonet. Den øverste funksjonen Se avdeling/post er uthevet og er den funksjonen som blir utført når du venstreklikker på hospital ikonet. Funksjonen åpner vinduet som viser din tilhørighet i Helse Bergen. Jobber du på Medisinsk avdeling, Infeksjonsseksjonen, Medisinsk post 6 Infeksjonsmedisin, må du åpne mappen Medisinsk avdeling ved å venstreklikke på navnet. Videre åpner du undermappene til du finner posten som du jobber på. Når du finner riktig post vil pasientene som er tilknyttet posten vises under posten. NB! Pasienter på en post vises bare dersom du har tilgang til posten!

Finn pasient. Funksjonen Finn pasient er den andre kommandoen som brukes på hospitalikonet. For å få frem søkebildet Finn pasient må du høyreklikke på ikonet å få frem den lille grå menyen, holde pilen over slik at kommandoen blir blå, og der etter klikke på den. Når du har gjort dette vil søkevinduet Finn pasient åpne seg. Fyll inn pasientinformasjon på pasienten du ønsker å finne og venstreklikk på Finn pasient øverst i høyre hjørne på vinduet. Funnene vil vise i det nederste vinduet. Marker pasienten du ønsker informasjon om, og klikk på Hent journal til høyre i vinduet hvor pasientene dukket opp. Ved å klikke på "Hent journal" vil pasientens journal åpnes.

Brukerikonet Brukerikonet har funksjoner som gir deg informasjon om deg og dine rettigheter i DocuLive. Når du høyreklikker på ikonet vil du få frem menyen med tilgjengelige funksjoner. På denne menyen er det 2 kommandoer som er viktige. Åpne brukermappe" Zoom" Åpne brukermappe Denne funksjonen er uthevet noe som betyr at ved å klikke på ikonet så utfører du denne funksjonen. Ved å klikke på brukerikonet vil du åpne et nytt vindu med 3 nye menyvalg.

Brukeropplysninger Brukeropplysninger er informasjon om deg som bruker. Her legger du til, eller endrer informasjon om deg selv. For å legge til/endre informasjon klikk på en av boksene, for eksempel Telefon arbeid, skriv inn/endre og trykk OK for å fullføre. Ønsker du å endre passord kan det gjøres på denne siden ved å klikke på passordfeltet.

Brukerrettigheter Ved å venstreklikke på Brukerrettigheter åpner du et vindu som viser dine rettigheter, rolle og tilknytting til sykehuset. Det er ikke mulig å legge til eller endre informasjon i dette vinduet. Dette vinduet kan vise deg om du mangler rettigheter for å utføre funksjoner i arbeidet ditt. For å hente frem journaler på pasienter som ikke er tilknyttet din avdeling må du ha Rett til å `aktualisere` journal".

Brukerpreferanser Ved å venstreklikke på brukerpreferanser åpner du et vindu over dine preferanser som brukes for å endre utseende på skrivebordet ditt. Det er flere valg du kan gjøre, men for at valgene skal tre i kraft må du logge deg ut og inn igjen for å se endringene. For å skifte farge på skrivebordet venstreklikker du på firkanten med farge Bakgrunn og velger en ny farge. Trykk OK for å fullføre valget.

Logg deg ut ved å bruke F8 knappen. Logg deg inn ved å skrive inn brukernavn og passord. Du vil nå se endringene du har gjort på skjermen.

Zoom En annen nyttig funksjon er zoom funksjonen. Denne funksjonen gir deg en mulighet til å sette størrelsen på journalsider eller vinduer som du ønsker å jobbe med. Vi skal se på et notat med 2 ulike zoom verdier, 200 % og 75%. Zoom funksjonene kan være nyttig når man leser notater. Hurtig knapper for zoom er: F9 for å forstørre notater <shift> + F9 for å forminske.

Postikonet Postikonet er en samling av arbeidslister innenfor ulike arbeids/fagområder. I denne modulen vil vi kun gå igjennom de mest sentrale arbeidslistene. Med arbeidslister mener vi her lister som innholder notater som ikke er ferdigstilte. Det er 3 slike lister under postikonet Godkjenningsliste Utsendelsesliste Uferdige dokumenter

Godkjenningsliste Listen viser kun notater som er godkjent. Disse notatene må få signatur før de er ferdig. Denne listen gir deg en oversikt av notater som er underveis, men ikke helt ferdig enda, fordi de mangler signatur. Hvis du ikke jobber med notater som naturlig ikke ferdigstilles i løpet av en arbeidsdag, bør denne listen være tom når du går hjem fra jobb. For å ferdigstille notater fra denne listen marker du et notat på listen og trykker på Hent dokument knappen. Notatet vil komme frem på skjermen hvor du kan signere dokumentet på vanlig måte (se kapitel Dokumentere). Når notatet er signert vil det forsvinne fra listen, så lenge det ikke skal sendes ut.

Utsendelsesliste Denne listen gir deg en oversikt over dokumenter som er godkjente og signerte, men som ikke er skrevet/sendt ut. Dokumentene i denne listen fjernes når du markerer et dokument på listen og trykker på Skriv ut dokument knappen. Når dokumentet blir skrevet ut fjernes det fra arbeidslistene og dokumentet betraktes som ferdigstilt. NB! Når dokumentet er ferdigstilt er det ikke mulig å gå inn å endre på dokumentet. Grunnen til at dokumentet låses er at det skal være samsvar mellom det som ligger i den elektroniske journalen og det som er sendt ut til en 3 part.

Uferdig dokumenter Listen gir deg en oversikt over alle typer uferdige dokumenter som du ikke har ferdigstilt i DocuLive. Siden listen viser alle dokumenter, uansett status på dokumentet, foretrekkes listen som arbeidsliste av mange, da de får en oversikt over alt arbeid som ikke er ferdigstilt. For å ferdigstille dokumenter fra listen markerer du dokumentet, tykk på Hent dokument knappen og fullfører dokumentet ut i fra statusen på dokumentet. Hvordan du ferdigstiller forskjellige typer dokumenter kan du se i kapitelet "Dokumentere" i programmet.

Nye-ark-ikonet Nye-ark-ikonet (blå boks) inneholder alle dokumenter/notater som kan legges inn i journalen. Ved å klikke på ikonet åpner du et vindu som inneholder et dokumentarkiv. Dokumentarkivet er en trestruktur som hvor du finner de notattypene som du kan skrive. Ved å klikke på mappene åpner du dem og vil få tilgang til nytt innhold/mapper etter hvert som du åpner trestrukturen. Eksempelet her viser notattyper som er tilgjengelig for Jordmødre. Hvordan du legger inn nye dokumenter i pasientens elektroniske journal blir vist i kapitelet "Dokumentere".

10 på topp Høyreklikk på nye ark ikonet og hold pilen over funksjonen Lage nytt dokument (10 på topp). Du vil få opp en liste over de 10 mest brukte dokumenter som du jobber med. Ved å klikke på notatet vil du legge inn et nytt dokument av den typen du klikket på. Bruker du denne 10 på topp listen kan du spare en del klikking i når du skal legge inn dokumenter i journalen til en pasient. NB! Er du ny bruker av DocuLive vil ikke 10 på topp listen inneholde dokumenter. Dokumentene kommer først til syne etter at du har lagt dem inn en gang.

Hjelpesystemikonet Hjelpesystemikonet har flere systemer som kan være til hjelp for deg som bruker DocuLive. Brukerveiledning er et søkeregister hvor du kan søke i forskjellige emneområder etter tips om hvordan ting skal gjøres. Adresseregister er et søkeregister for medisinskeadresser hentet fra "Medisinsk adresseregister" Kodeverk er et søkeregister for medisinske koder, følger kode system "ICD-10" og "NCSP"som brukes for å diagnostisere og kode pasienter. Medikamenter er et søkeregister for medisiner. Registeret er tar utgangspunkt i Felleskatalogen men er ikke fullt ut beskrevet. På de neste sidene vil vi se litt nærmere på Brukerveiledning og Adresseregister.

Brukerveiledning Klikk på Hjelpesystem -ikonet for å åpne Brukerveiledningsvinduet. I dette hjelpesystemet kan du finne forskjellig informasjon om Doculive ved å bla deg igjennom emnene til venstre i menyen, eller ved å bruke stikkordsregisteret.

Adresseregister Høyreklikk på Hjelpesystem -ikonet. Marker og venstreklikk på "Adresseregister...", for å åpne registeret. I dette hjelpesystemet kan du finne forskjellig adresser til fastleger og offentlige helseinstitusjoner i Norge. Adressene er hentet fra en database hvor fastleger og offentlige helseinstitusjoner kan frivillig legge inn adressene sine. Registeret inneholder ikke alt av adresser, men kan være til god hjelp om du er usikker. Hvordan søke: Skriv inn et søkeord øverst og klikk på "Finn" knappen. Søkeresultatet vil vises i det øverste vinduet. Ved å trykke på "+" tegnet foran et av resultatene vil du finne adresse til ønsket søkeresultat.

Utskriftsikonet For å kunne skrive ut noe må du ha en åpen side fra en journal på skrivebordet. Bruker du utskift ved å klikke på ikonet, eller med hurtigtast F4, vil du kun skrive ut den åpne journalsiden. NB! Husk at journalsiden som du skriver ut inneholder personopplysninger om pasienten. Arket må behandles deretter.

Journalikonet EPJ vises i DocuLive som en dokumentmappe med rød eller gul farge. Om ikonet er rødt eller gult er avhengig om arket Kritisk informasjon inneholder opplysninger. Er mappen rød finnes det kritisk informasjon som du bør se på. Er mappen gul finnes det ikke slik informasjon. Journalikonet inneholder også en stor del funksjonalitet som kan brukes til å lete frem informasjon eller på annen måte brukes i sammenheng med EPJ. Høyreklikker du på ikonet og du vil se listen.

Åpne journal Hvis du venstreklikker direkte på journalikonet vil du åpne pasientens journal. Mappestrukturen deler opp informasjonen etter PIENE- rapporten, et katalogsystem som også er brukt i papirjournalen. Konsekvensene av dette er at hvis du er vant med å lete etter informasjon i en papirjournal, så vil du finne samme informasjon i samme kapittel i EPJ. Bildet nedenfor viser et eksempel på hvor informasjon kan ligge. For å åpne en av pleieplanene må du åpne mappene først ved å klikke på dem, og der etter klikke på dokumentet du ønsker å se.

Vis kritisk informasjon Hvis journalen er rød vil det i kapittel A ligge et ark som inneholder Kritisk informasjon. Ved å trykke på Vis kritisk informasjon vil journalen hente frem arket og vise det på skrivebordet. Det er bare personer med spesielle rettigheter som kan legge til eller endre på informasjon i dette arket. Informasjonen skrives inn, men må hakes ut i skjemaet for å aktivisere rødfargen på journalikonet.

Journal utforsker Journal utforsker er et viktig verktøy for å finne informasjon i EPJ. Utforskeren er et søkeprogram som leter etter informasjon på 2 måter. Søke på tidsrom gjør at du kan finne informasjon i journalen innen en bestemt periode, og gir deg informasjon av alle typer innen for perioden. Tidsrom må alltid være med når du søker etter informasjon. Hvordan du kan bruke Journal utforsker kommer vi nærmer inn på i modulen funksjonalitet Det er også mulig å lete etter spesifikke dokumenter med utforskeren. Ved å markere et dokumentet i dokumentstrukturen vil du kunne søke etter spesifikk informasjon.

Hurtig menyer Det finnes 2 hurtig menyer under journalikonet, den ene er Siste pasienter, den andre er Siste dokumenter. Siste pasienter gir en oversikt over de 10 siste pasientjournalene du har åpnet. Ved å holde pilen over Siste pasienter vil du få opp en ny liste over pasientene. For å hoppe til en av pasientene klikker du på ønsket pasient.

Siste dokumenter gir en oversikt over de 10 siste dokumentene du vært inne på. Som på hurtigmenyer generelt holder du pilen over Siste dokumenter for å få frem listen. Venstreklikk på det dokumentet du ønsker å hente frem fra listen. Ønsker du å endre antall dokumenter som skal vises på listen kan du endre på dette under "Bruker preferanser" ved å sette et nytt tall i boksen bak "Antall siste pasienter". Vi vil ikke gå nærmere inn på annen funksjonalitet som finnes under journalikonet i denne omgang. Annen funksjonalitet vil komme som tillegg ved en senere anledning.

Skanning Skanning er et ikon som brukes når det er behov for å digitalisere andre pasientdata fra papir eller bilder. Denne funksjonaliteten utføres stort sett av merkantilt personale. Funksjonalitet som tilhører dette ikonet vil ikke være tilgjengelig for vanlige brukere av DocuLive.

Notater Basisdokument for dokumentering i DocuLive er et notat. Notat av ønsket type, forskjellige roller har ulike typer notater, legges først inn i journalen. Etter at notatet er lagt inn kan det skrives i. Et notat består av flere felter og kan inneha forskjellige typer status. I denne modulen vil vi gå igjennom de viktigste feltene på et notat, hvilken funksjon de har og ulike statuser for et notat. Ulike felt Et notat består av flere felter de viktigste feltene er: 1) Skrivefeltet. Hvis du venstreklikker i dette feltet åpner du Word-editoren. Editoren gir deg muligheten til å legge inn tekst i notatet. 2) Funksjonsfeltet. Ved å høyreklikke på dette feltet vil du få tilgang til en liten meny Til godkjenning brukes når du har lagt inn tekst og vil godkjenne notatet du har skrevet. Ved å godkjenne notatet sier du til andre at du har skrevet notatet, men ikke er helt ferdig med det. Andre kan lese notatet ditt i journalen, men vil se at det mangler underskrift (se godkjent ikke signert status). Makulér dokument brukes hvis du ønsker å slette notatet som du har lagt inn. Vanlige brukere har mulighet til å slette notater som de har lagt inn, men kun når notatet innehar status Kladd (se kladdstatus). Avspill diktat brukes hvis notatet inneholder et diktat. Diktat vil vises i feltet med et høytalersymbol. Hvis du skal spille av et diktat må du ha en Speechmike tilgjengelig. Det er ikke mulig å spille av diktater via vanlig høyttaler.

3) Signeringsfeltet. For å ferdigstille notater må du signere dem. Din digitale signatur setter du på notatet ved å høyreklikke i signatur feltet og velge Signér. NB! Det er bare mulig å signere dokumenter som er godkjente. 4) Felt for siste signatur. Dette feltet er viktig av den grunn at det vil vise hvem som sist var inne og signerte dokumentet. Når du signerer ditt eget notat vil dette feltet vise (Sign). Er notatet signert av andre, av ulike årsaker, vil feltet vise (sign/4-tegnskode). 5) Revidertfeltet. Hvis du, eller en annen, har vært inne og redigert et notat vil dette feltet vise med rød skrift når siste redigering ble gjort. 6) Avdelingsfeltet. Feltet angir hvor du jobber ved sykehuset. Ønsker du å endre avdeling klikker du på feltet og et nytt vindu åpner seg. Velg avdeling fra listen.

Klikk på "OK"-knappen for å lukke vinduet.

Status Alle notater kan inneha forskjellige typer status. Statusen til et dokument vil si noe om hvem som kan se dokumentet og hvor i arbeidsprosessen det er. Statusen vil alltid vises med vannmerke (vet alle hva vannmerke er?) på dokumentet, bortsett fra når dokumentet er ferdigstilt. Kladd Et notat blir opprettet og lagt inn i journalen som Kladd. Det finnes 2 typer kladder. Kladdene er grønne/turkise og vil vise vannmerket Kladd. Forskjellen på disse kladdene er eierskap. Den øverste og mest fargesvake kladden er en kladd for en annen bruker. Du kan ikke se hva som står i kladden eller hvem som har laget den. Den nederste og mest fargesterke er din kladd, hvor du har rettigheter til å endre tekst. Teksten i denne kladden vil bare vises for deg inne i journalen. Så lenge et notat har kladdstatus kan du makulere notatet selv. Mer informasjon om hvordan du makulerer kladder finner du i funksjonsmodulen under Makulering NB! Det er viktig at du godkjenner kladder slik at andre kan se hva du har skrevet i notatet. Viktig informasjon kan bli oversett av andre da de bare ser tomme notater i kladde status.

Godkjente notater Neste trinn for et notat er godkjent status. Godkjente notater har et synlig innhold som alle kan lese. Vannmerket vil vise Mangler sign og notatet vil miste den grønne fargen. Når du godkjenner et notat viser du andre at du jobber med notatet, men at du ikke er ferdig. Det er ikke mulig for brukeren selv å slette godkjente notater. For å slette slike notater må man ha utvidede makulerings rettigheter. Det skal finnes personale på hver avdeling med slike rettigheter. Hvis du lurer på hvem som har dem spør din nærmeste leder.

Signerte notater Notater som er signerte forbindes stort sett med ferdigstilte notater. Denne typen notater vil ikke ha noe vannmerke men inneha en signatur i signaturfeltet. Hvis en annen signerer på et dokument vil dette vise på notatet slik som over. Når et notat er signert betraktes det som ferdig. Det er fremdeles mulig å gå inn å endre på er signert notat ved å oppheve signaturen Signerte notater vil låse seg etter 2 uker uten aktivitet. Det er da ikke mulig å gå inn å redigere på dokumentet. Dette vil ha betydning for de yrkesgrupper som jobber med felles dokumenter for eksempel Sykepleieplan.

Godkjent, ikke utsendte notater Det finnes noen notater som ikke er ferdigstilte selv om de er signerte. Denne typen notater er informasjon som skal sendes ut av sykehuset til en tredje part (brev, epikriser, sykepleiesammenfatning og lignende). Etter at disse notatene er signert vil de få et nytt vannmerke som viser statusen Godkjent, ikke utsendt For å ferdigstille slike dokumenter må man skrive ut dokumentet fra Utsendelsesliste under Post knappen. Når notatet skrives ut på papir vil det låses. Det er da ikke mulig å gå inn å endre på notatet i etterkant. Grunnen for dette er at det må være samsvar mellom det som er sendt ut og det som står i journalen.

Utsendte notater. Etter at notatet er skrevet ut via arbeidslisten vil notatet miste sitt vannmerke. Husk det er ikke mulig å endre på slike notater ved en senere anledning.

PIENE - rapporten Allerede i 1993 ble det satt ned en tverrfaglig arbeidsgruppe på nasjonalt nivå som bestod av leger, sykepleiere, jurist og kontorfaglig ekspertise. De fikk i oppdrag av Helsedirektøren å foreslå retningslinjer for en bedre og mer ensartet strukturering av pasientens journaler i de somatiske sykehus. Personalet ved mange sykehus hadde innsett behovet av en fundamental gjennomgang av journalsystemene. Grunnen til dette var at det hadde oppstått mange ulike lokale løsninger. Arbeidet med standardisering av elektroniske (EDB-) journaler fikk fortgang i arbeidet og i 1994 ble det utgitt en rapport. Rapporten heter PIENE-rapporten og er også kjent som Norges-journalen. Rapporten ligger som vedlegg til programmet. Som konkret forslag gikk arbeidsgruppen inn for å at pasientjournalens dokumenter grupperes i 10 hovedgrupper. Hovedgruppene fungerer i dag som en mappestruktur i journalsystemet: A. Sammenfatninger; Kritisk informasjon, Personalia, Kontaktoversikt, Epikriser Spl.Sammenf. og Pas orientering/-samtaler. B. Legejournal; Legerelaterte notater. C. Prøvesvar vev og væsker; Svar ark på prøver. D. Organ funksjon; Diverse skjema for organfunksjon. E. Bildediagnostikk; Bilder av forskjellig slag og beskrivelse av bildene. F. Observasjon og behandling; Skjema for behandling og observasjon, samt medikamentforordn/resepter. G. Sykepleiedokumentasjon; Notater og skjema for sykepleiere. H. Rapporter annet fagpersonell; Notater og skjema for andre yrkesgrupper. I. Ekstern korrespondanse; Brev som er blitt sendt ut av sykehuset. J. Attester- meldinger-erklæringer; Diverse andre skjema.

Eksempelet viser en journal hvor noe av mappestrukturen er åpnet.

Finne pasient opplysninger Innledning Det er forholdsvis enkelt å finne informasjon i EPJ. Den elektroniske journalen har i likhet med papirjournalen en struktur som deler opp informasjon i forskjellige kategorier, slik at det blir lettere for oss å finne det vi leter etter (Piene-strukturen). Du bør kunne hovedkategoriene i strukturen, det er ikke nødvendig for å finne informasjon, men det vil hjelpe deg til å finne riktig informasjon. I denne modulen vil lære 2 måter å finne informasjon på i DocuLive. Let-og-finn-metoden Journalutforsker Se filmer i programmet!

Dokumentere Innledning Alle notater legges inn i journalen på samme måte i DocuLive. For å kunne skrive i et notat må du først opprette det i journalen. Ved å gå inn på "Nye ark" finner du notatet som du ønsker å legge inn. Forskjellige notater har forskjellige navn så vær sikker på at du finner riktig notat. I denne modulen vil du lære å: Legge inn et notat Skrive i et notat Ferdigstille et notat (godkjenne/signere/sende ut) Redigere et notat Makulere et notat Se filmer i programmet!