@itryggehender #itryggehender #tavlemøte

@itryggehender #itryggehender #tavlemøte Tavlemøter - bli bedre til å bli bedre! Solrun Elvik, sekretariatet for pasientsikkerhetsprogrammet 2. samling - læringsnettverk ledelse av pasientsikkerhet, Sykehjem i Bergen kommune 1. desember 2016

Hva skal vi gjøre i denne sesjonen? lære om tavlemøter Risikomøtet Forbedringsmøtet (også trene litt i praksis) lære mer om måling i forbedringsarbeid DET BLIR 15 MINUTTERS PAUSE KL. 9.15 OG KL. 10.15

Tavle + møte = tavlemøte +

Det finnes ulike typer tavler som brukes i arbeidet med pasientsikkerhet Tre eksempler: Risikotavle Forbedringstavle Resultattavle UVI Fall Trykksår Ernæring a b c

Tavlene henger sammen RESULTATTAVLEN FORBEDRINGSTAVLEN RISIKOTAVLEN

Tavlene henger sammen RESULTATTAVLEN RESULTAT- OG FORBEDRINGSTAVLEN RISIKOTAVLEN

Risikomøtet

Risikotavlen «skape overblikk over viktige oppgaver og områder med risiko, og sikre at disse blir gjort»

Kort om risikomøtet Hvor: vanligvis vaktrommet Ledes av en medarbeider med oversikt og lederegenskaper Stående ved risikotavlen Hvem: tverrfaglig (hele personalet, fysio og ergo ++) Når: Eks: korttidsavd: Alle hverdager, fast tidspunkt Langtidsavd: i etterkant av ukens legevisitt, evt. daglige møter Innhold i dialogen: Kortfattet og fokusert utveksling av fakta og observasjoner Tydelig delegering av oppgaver og ansvar

DISKUTER i gruppene 5 min Hva er deres erfaringer så langt med risikomøter?

Brukermedvirkning på individnivå kan systematiseres i risikomøtet: Viktig for meg - noen eksempler Kilde: Oppsalhjemmet

Magneter og fargekoder Pasientsikkerhetsprogrammet anbefaler: Dersom flere ansatte arbeider på flere enheter i virksomheten, vil det være en stor fordel om farge-kodingen og markeringen betyr det samme på alle enheter.

Det viktigste tiltaket for å bedre kvaliteten på vår intermediæravdeling Lege Ragnhild Eikaas Bøhm Nygård Bo- og behandlingssenter Sandefjord

PAUSE 9.15 9.30

Målinger i forbedringsarbeid

I FORBEDRINGSARBEID MÅLER VI : For å vite om vi har et problem 20

I FORBEDRINGSARBEID MÅLER VI : For å vite om en endring er en forbedring 21

Snakk sammen i gruppene: Er det viktig med data/målinger i dette prosjektet? Hva synes dere er utfordrende med målinger?

Husker dere disse fra forrige samling? Forbedringsmodellen 1. Hva ønsker vi å oppnå? 2. Når er en endring en forbedring? 3. Hvilke endringer kan iverksettes for å skape forbedring? Act Plan Study Do 24

Ulike typer indikatorer/målinger

Hvorfor se på data over tid?

Andel pasienter som er vurdert for fallrisiko Andel i prosent 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 P1 - april - 2016 P2 - mars - 2016 P1 - mars - 2016 P2 - feb - 2016 P1 - feb - 2016 P2 - jan - 2016 P1 - jan - 2016 P2 - des - 2015 P1 - des - 2015 P2 - nov - 2015 P1 - nov - 2015 P2 - okt - 2015 P1 - okt - 2015 P2 - sept - 2015 P1 - sept - 2015 P2 - aug - 2015 P1 - aug - 2015 P2 - juli - 2015 P1 - juli - 2015 P2 - juni - 2015 P1 - juni - 2015 P2 - mai - 2015 P1 - mai - 2015

Andel pasienter som er vurdert for fallrisiko Andel i prosent 90 80 70 60 Median 50 40 30 20 10 0 P1 - april - 2016 P2 - mars - 2016 P1 - mars - 2016 P2 - feb - 2016 P1 - feb - 2016 P2 - jan - 2016 P1 - jan - 2016 P2 - des - 2015 P1 - des - 2015 P2 - nov - 2015 P1 - nov - 2015 P2 - okt - 2015 P1 - okt - 2015 P2 - sept - 2015 P1 - sept - 2015 P2 - aug - 2015 P1 - aug - 2015 P2 - juli - 2015 P1 - juli - 2015 P2 - juni - 2015 P1 - juni - 2015 P2 - mai - 2015 P1 - mai - 2015

Andel pasienter som er vurdert for fallrisiko Andel i prosent 90 Mål 80 70 60 Median 50 40 30 20 10 0 P1 - april - 2016 P2 - mars - 2016 P1 - mars - 2016 P2 - feb - 2016 P1 - feb - 2016 P2 - jan - 2016 P1 - jan - 2016 P2 - des - 2015 P1 - des - 2015 P2 - nov - 2015 P1 - nov - 2015 P2 - okt - 2015 P1 - okt - 2015 P2 - sept - 2015 P1 - sept - 2015 P2 - aug - 2015 P1 - aug - 2015 P2 - juli - 2015 P1 - juli - 2015 P2 - juni - 2015 P1 - juni - 2015 P2 - mai - 2015 P1 - mai - 2015

Vi må forstå variasjonen i prosessene våre! Når vi forstår variasjon i prosessene kan vi ta bedre avgjørelser. Seriediagrammer kan hjelpe oss med dette.

Analyse av variasjon Tilfeldig eller ikke-tilfeldig variasjon Tilfeldig: datapunktene fordeler seg tilfeldig rundt medianen. Man kan på forhånd ikke vite hvilken side av medianen det neste punktet vil lande på Eks: kaste mynt eller kron

Hvis prosessen på et tidspunkt begynner å endre seg, for eksempel ved at nivået stiger eller synker betydelig, vil det oppstå mønstre i fordelingen av dataene som vi kaller for signaler. Disse signalene brukes til å identifisere ikketilfeldig variasjon.

To typer ikke-tilfeldig variasjon: Utilsiktet Når systemet er ute av kontroll og ustabilt Tilsiktet Når vi prøver å forandre systemet Kilde: IHI

Signaler om ikke-tilfeldig variasjon Skiftsignal: usedvanlig mange etterfølgende datapunkter på samme side av medianen Kryssignal: usedvanlig få krysninger av medianen Andre: F.eks. sykliske mønstre og opplagt avvikende enkeltmålinger

Ulike måter å fremstille dataene på:

Ulike metoder for datainnsamling KURVER TAVLER SAFETY CROSS EPJ PENN&PAPIR 3/6 = 50 % etterlevelse MEDISINSKE KVALITETSREGISTRE 42

Lyst å lære mer?

Når tall skal kommunisere Mål lokalt Mål nå Mål smått Mål hyppig Mål prosesser Fjern nevneren DEN GODE I dag fikk 2 av våre pasienter ikke målt sine fysiologiske parametere DEN «ONDE» I den siste måneden fikk over 90 % av våre pasienter målt sine fysiologiske parametere DEN «GRUSOMME» I fjor målte vi fysiologiske parametere 3,8 ganger pr innleggelse 44 Jakob Anhøjs forelesning 10. september 2015

Pause kl. 10.15 10.30

Forbedringsmøtet

Forbedringstavlen Effekt Ansvar Test start Test slutt Ideer under testing Fokusområde OK Krever oppfølging Forbedringsidéer Høy Prioriteringsmatrise Lav Lav Evne til å gjennomføre Høy Handlingsplan # Forbedrings-ide P D S A 1 Sjekkliste på previsitt for KAD Ida 22.1 Andre utfordringer fra ansatte, andre avdelinger, pasienter og pårørende 2 Forbedringsideer fra LIS og spl.studenter Per 10.2

It`s not a perfect world: - kan også se slik ut

Formålet med forbedringsmøtet? å strukturere oppfølgingen av pågående forbedringsarbeid bidra til at man i fellesskap kommer fram til, prioriterer, tester og vurderer forbedringsideer.

Hvordan? Fast ukedag, ukentlig eller hver 14. dag, ca. 10-15 min. Stående, foran tavlen Alle ansatte som kan deltar, tverrfaglighet er viktig Møteleder Gå gjennom resultater og ideer, diskutere og dele erfaringer, prioritere, avklare hva som skal gjøres og fylle inn i handlingsplanen

Forbedringstavle Effekt Ansvar Test start Test slutt Ideer under testing Fokusområde OK Krever oppfølging Forbedringsidéer Høy Prioriteringsmatrise Lav Lav Evne til å gjennomføre Høy Handlingsplan # Forbedringside P D S A 1 Sjekkliste på previsitt for KAD Ida 22.1 Andre utfordringer fra ansatte, andre avdelinger, pasienter og pårørende 2 Forbedringsideer fra LIS og spl.studenter Per 10.2

Forbedringstavle Effekt Ansvar Test start Test slutt Ideer under testing Fokusområde OK?? Krever oppfølging Forbedringsidéer Høy Prioriteringsmatrise Lav Lav Evne til å gjennomføre Høy Handlingsplan # Forbedringside P D S A 1 Sjekkliste på previsitt for KAD Ida 22.1 Andre utfordringer fra ansatte, andre avdelinger, pasienter og pårørende 2 Forbedringsideer fra LIS og spl.studenter Per 10.2

Forbedringstavle Effekt Ansvar Test start Test slutt Ideer under testing Fokusområde OK Krever oppfølging Forbedringsidéer Høy Prioriteringsmatrise Lav Lav Evne til å gjennomføre Høy Kan prioriteres ned Handlingsplan # Forbedringside P D S A 1 Sjekkliste på previsitt for KAD Ida 22.1 Andre utfordringer fra ansatte, andre avdelinger, pasienter og pårørende 2 Forbedringsideer fra LIS og spl.studenter Per 10.2

GRUPPE- ARBEID Ca. 20 min Finn ut av tavlens oppbygning og plasser de ulike elementene sørg for å få med alle i gruppen 1 Tavleark og en konvolutt ligger på bordet - åpne konvolutten 2 3 Bli enige om hvor alle temaområder, grafer og forbedringsideer skal henge - og heng dem opp! Snakk om hva grafene viser og hvordan det går med de ulike områdene. Vurder ideene som har kommet inn. Suppler tavlen med en egen forbedringside og simuler ideens reise igjennom tavlen

PLENUM 5 min Hva var enkelt og hva var mer utfordrende? Hadde dere tilstrekkelig informasjon til å gjøre vurderinger?

DISKUTER 3 min Er denne tavlen relevant hos dere? - hvorfor/hvorfor ikke?

? Forbedringsmøtet vil være enkelt å innføre på min avdeling JA rekk opp hånden NEI ikke gjør noen ting

? Det er sannsynlig at jeg vil forsøke å innføre forbedringsmøtet på min avdeling de neste månedene JA rekk opp hånden NEI ikke gjør noen ting

Ressurser: 63

Jeg ønsker din tilbakemelding! Var denne sesjonen nyttig for deg? 1-5 helt uenig uenig- verken eller enig helt + Forbedringsideer til sesjonen? Lever til Kari eller Kjersti

Tusen takk for innsatsen!

Takk for meg! Solrun Elvik Seniorrådgiver Telefon: (+47) 952 08 587 solrun.elvik@helsedir.no I trygge hender 24-7 Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram post@pasientsikkerhetsprogrammet.no pasientsikkerhetsprogrammet.no 66 Bunntekst

Etterlevelse av ernæringsrisiko-vurdering

Andel langtidspasienter som har hatt LMG siste halvår Mål: 100 % Andel langtidspasienter med oppfølgingsplan - legemidler Mål: 100 % Median: 83 % Median: 58 %

Navn Lars Martin Dato 23. februar Navn Ida Dato 13. februar Navn Cathrine Dato 1. mars Utfordring Får ikke risikovurdert alle nye pasienter/beboere for fallrisiko innen tidsfristen (24 timer) Forbedringside Skjema for fall-riskovurdering legges i innkomstmappe Antatt effekt av ideen Pasienter risiko-vurderes innen fristen på 24 timer Utfordring Vi har fremdeles for mange fall Forbedringside Kartlegge når pasientene faller og prøve å finne ut av årsaker bedre enn vi gjør i dag Antatt effekt av ideen Færre pasienter/beboere faller Utfordring Ofte snublefeller på pasientrom og ringesnor er ikke tilgj. for pasient Forbedringside Skrive ut lommekort med huskeliste for pasientrom sånn at vi har den lett tilgjengelig Antatt effekt av ideen Ryddigere rom og kanskje færre fall Navn Kari Dato 2. mars Navn Pårørende Dato 6. mars Navn Pårørende Dato 26 febr. Utfordring Kun 15 % av pasientene har ernæringsplan Forbedringside Få lagt inn en standard ernæringsplan som mal i EPJ-systemet Antatt effekt av ideen Flere pasienter får en dokumentert ernæringsplan Utfordring Middagen her er kl. 14, har lest i avisen at mange sykehjem har flyttet middagen til senere. Ser at min mor har gått ned i vekt etter at hun kom hit og ønsker å spille inn dette til dere. Sykehjemmet i avisen var veldig fornøyde, det stod at dette kunne ha effekt på at beboerne ikke ble underernærte. Synes dere skal vurdere dette også. Forbedringside Antatt effekt av ideen Utfordring Beskjeder jeg gir til personalet blir ikke fulgt opp og jeg må gjenta de om og om igjen. Forbedringside Jeg ønsker meg en beskjedbok på rommet som jeg kan skrive beskjeder til mors primærkontakt slik at jeg ikke trenger å gjenta de samme beskjedene så mange ganger. Antatt effekt av ideen

Navn Christian Dato 17. januar Navn Eva Dato 11. februar Navn Nina Dato 5. februar Utfordring Vi har fremdeles for mange pasienter som har innlagt kateter for lenge, uten at det er indikasjon for det. SKJERPINGS! Forbedringside Pasienter som kar kateter merkes på risikotavlen og vurderes på tavlemøtet Antatt effekt av ideen Færre kateter uten indikasjon Utfordring Ikke ledige trykksårforebyggende madrasser (tempur) Forbedringside Kjøpe flere eller bruke dem vi har mer målrettet (til riktig pasient/beboer og ikke ha noen stående tomme) Antatt effekt av ideen Alle beboere som har risiko for trykksår får tempur-madrass Utfordring Vi er fortsatt ikke gode nok til å følge opp og dokumentere endringer av medisiner når vi har hatt legemiddelgjennomgang Forbedringside Lage en standard mal for tiltaksplan i journalen for oppfølging av legemidlene Antatt effekt av ideen Flere dokumentere og sjekker hva som skal følges opp etter. Navn Nina Dato 5. februar Navn Kari Dato 1. februar Utfordring Vi er fortsatt ikke gode nok til å følge opp og dokumentere endringer av medisiner når vi har hatt legemiddelgjennomgang Forbedringside Ha et personalmøte om oppfølging av legemiddelendringer hvordan vi kan bli bedre på dette. Antatt effekt av ideen Utfordring Det er ikke alltid det avklares under LMG en, heller ikke alltid det kommer tydelig fram av legenotatet, hva som skal følges opp i etterkant av endringer i legemiddellisten Forbedringside Det lages en mal for legenotatet hvor videre oppfølging/observasjoner er et av punktene Antatt effekt av ideen Det er lettere for sykepleier som har vært med på LMG å opprette en oppfølgingsplan i EPJ når det er avklart og tydelig hva som skal følges opp.

Navn Dato Navn Dato Navn Dato Utfordring Utfordring Utfordring Forbedringside Forbedringside Forbedringside Antatt effekt av ideen Antatt effekt av ideen Antatt effekt av ideen Navn Dato Navn Dato Navn Dato Utfordring Utfordring Utfordring Forbedringside Forbedringside Forbedringside Antatt effekt av ideen Antatt effekt av ideen Antatt effekt av ideen

Forebygging av urinveisinfeksjoner Tiltak i tiltakspakken: 1. Sikre at kateter legges inn på adekvat indikasjon 2. Vurder daglig behov for alle blærekatetre Målinger: Resultatindikator Antall dager mellom hver UVI Vårt mål: 30 dager innen uke 25 Prosessindikator Andel permanente katetre (KAD) som ligger inne med riktig indikasjon Vårt mål: 95 % innen uke 20 Forebygging av trykksår Tiltak i tiltakspakken: 1. Vurder alle pasienter for trykksårrisiko ved innleggelse 2. Sikre nødvendig trykkfordelende utstyr/underlag 3. Undersøk regelmessig huden til alle risikopasienter 4. Sikre stillingsforandring og/eller aktivitet hos alle risikopasienter 5. Kartlegg og vurder ernæringsstatus hos alle risikopasienter 6. Involver pasient og pårørende Målinger: Resultatindikator Antall dager mellom hver UVI Vårt mål: 30 dager innen uke 25 Prosessindikator Andel permanente katetre (KAD) som ligger inne med riktig indikasjon Vårt mål: 95 % innen uke 20 Forebygging av fall Tiltak i tiltakspakken: 1. Vurder alle pasienter for fallrisiko ved innleggelse 2. Standardtiltak for alle pasienter med forhøyet fallrisiko - Legemiddelgjennomgang - Huskeliste for pasientrom - Tilsyn ved behov - Opprettholde aktivitet og trening 3. Tverrfaglig utredning 4. Individuelt tilpassede tiltak 5. Overføring av informasjon om risikovurdering og tiltak Målinger: Resultatindikator Antall dager mellom hvert fall Vårt mål: 30 dager innen uke 25 Prosessindikator Andel pasienter som vurderes for fallrisiko ved innleggelse Vårt mål: 95 % innen uke 20 Forebygging av underernæring Tiltak i tiltakspakken: 1. Vurder alle pasienter for ernæringsrisiko ved innleggelse 2. Standardtiltak 3. Individuell kartlegging 4. Individuell ernæringsplan 5. Individuelle tiltak 6. Involver pasient og pårørende Målinger: Resultatindikator Antall dager mellom hvert gang en pasient blir underernært underoppholdet Vårt mål: 50 dager innen uke 35 Prosessindikator Andel pasienter som screenes/vurderes for ernæringsrisiko ved innleggelse Vårt mål: 95 % innen uke 30

Riktig legemiddelbruk i sykehjem Tiltak i tiltakspakken: 1. Tverrfaglig strukturert legemiddelgjennomgang (LMG) ved innkomst, halvår og årskontroll 2. Struktur i pasientjournal som sikrer dokumentasjon av samstemming og legemiddelgjennomgang med oppfølging 3. Sikre oppfølging av legemiddelforskrivning med faglige observasjoner, vurderinger og dokumentasjon i pasientjournal innen 24 timer etter endringer 4. Sikre tverrfaglige undervisnings- og casemøter om optimal legemiddelbehandling av pasientene Målinger: Prosessindikator: Andel langtidspasienter som har hatt LMG siste halvår Vårt mål: 100 % innen uke 20 Prosessindikator Andel pasienter med dokumentert oppfølgingsplan i EPJ Vårt mål: 100 % innen uke 35