Praksis som kunnskapsarena

artikkel Praksis som kunnskapsarena Hvordan kan kliniske erfaringer i praksis bidra til bedre forskning? Vigdis Wie Torsteinsson Vigdis Wie Torsteinsson er psykologspesialist. Hun har tidligere jobbet ved Nic Waals Institutt, og jobber nå ved Regionsenter for barn og unges psykiske helse, helseregion øst og sør. Hun underviser også i barne- og familieterapi på profesjonsutdanningen på Universitetet i Oslo. Psykologisk praksis er kunnskapsintensiv virksomhet. I de fagetiske retningslinjene er det et sentralt poeng at en profesjonell yrkesutøvelse foregår "i overensstemmelse med vitenskapelige prinsipper og underbygget erfaring og ivaretar en kontinuerlig profesjonell utvikling. Psykologen skaffer seg kunnskap om den vitenskapelige og yrkesmessige utviklingen innenfor sitt arbeidsområde" (NPF 1998). Alle tilbud innen psykologisk behandling skal være kunnskapsbaserte. Men terapeutisk arbeid er i en spesiell posisjon på kunnskapsfronten. Mange typer kunnskap er relevante, men hva som er relevant, kan ikke fastslås på forhånd. Det grunnleggende er alltid å etablere en kontekst, i relasjon til ett eller flere mennesker, som gjør endring mulig. Å forstå den konteksten relasjonen utgjør, er avgjørende for å kunne si noe om hva som er nyttig og nødvendig kunnskap. Slik sett vil terapeutisk arbeid alltid være preget av at kunnskap skapes, ikke bare anvendes. Mitt utgangspunkt er at hvis vi tar praksis alvorlig som arena for kunnskapsutvikling, vil det vise seg at også terapeutisk arbeid åpner for refleksjoner omkring kunnskap. En fremtredende behandlingsforsker, Alan Kazdin, sier som følger: "En ting er å legge merke til at den løpende forskningen kanskje ikke er så relevant for klinisk praksis. Noe helt annet er å anse det utemmede kliniske skjønnet som det foretrukne utgangspunktet for å velge blant behandlingsformer" (Kazdin 1997, s. 126, min oversettelse). Det høres ikke særlig oppløftende ut. Det enkle, men dog så kompliserte poeng jeg ønsker å bidra til å belyse, er at et sentralt skritt for å bedre denne situasjonen er å synliggjøre det kliniske arbeidets bidrag til den samlede kunnskapsbasen. Eksemplene i denne fremstillingen er hentet fra Nic Waals Institutt. I 50 år har denne institusjonen vært en aktiv pådriver for den praksisnære kunnskapsutviklingen knyttet til psykisk helsevern for barn, ungdom og familier. Den eksplisitte målsettingen har vært å la klinisk arbeid, utdanning og fagutvikling være tre sider av samme sak. Mange av de refleksjonene som er en selvfølge i klinisk virksomhet, borger også for bedre forskning. Det er dette aspektet jeg skal forsøke å si noe om i denne artikkelen. Argumentasjonen vil dermed gå i to retninger: både i form av at klinisk arbeid, som praksis, utgjør en kontekst som kan bidra til å skape Impuls nr. 2-2004

bedre og mer velbegrunnede forskningsprosjekter, kort sagt gi kunnskapsproduksjonen et mer relevant innhold. Men det viktigste i denne sammenhengen er kanskje at den treningen man får som kliniker berører viktige forskningsmetodiske spørsmål, for eksempel i forhold til hvordan man bruker samværet med andre som utgangspunkt for å skaffe seg kunnskap om et fenomen. Poenget vil være å vise at ulike posisjoner bidrar til refleksjoner rundt kunnskapsperspektiver på terapeutisk praksis, og at grensene mellom forskning og terapi slett ikke er lette å trekke opp. Min idè er at hvis gjensidig berikelse mellom klinisk praksis og forskning skal gå fra å være lønnlige håp til å bli konkret virkelighet, så må vi utfordre vår implisitte og eksplisitte forforståelse knyttet til disse spørsmålene på flere områder. Er det for eksempel slik at terapeut og klients felles utforskning av et tema skiller seg fra forskeren og den utforskedes samtaler om det samme? Hva er det i tilfelle som gjør dem forskjellige? kunne orientere seg i informasjonsflommen og det kommersielle presset knyttet til nye behandlingsmetoder. Slik kompetanse blir derfor en stadig viktigere forutsetning for å foreta informerte og rasjonelle behandlingsvalg". Videre heter det: "...koplingen til klinisk praksis [er] i hovedsak også en styrke for å ivareta forskningens praktiske relevans... Ved nettopp å kople større deler av den kliniske forskningsaktiviteten tettere mot sykehusenes eget arbeid med å evaluere klinisk kvalitet, vil denne forskningen bli mer integrert i sykehusenes øvrige virksomhet. Dette vil ha positive synergieffekter". Fra overordnet hold ønsker man seg altså en nærhet mellom klinikk og forskning. Hovedargumentene er at økt kompetanse i vitenskapelig metode er viktig for at klinikere raskere skal kunne holde seg informert om "det siste" på forskningsfronten, samt få bedre redskaper for å evaluere egen virksomhet. Nærheten skal også borge for at forskningen får økt relevans for praksis. Økt kunnskap som politisk målsetting I dag er ideen om klinikknær kunnskapsutvikling og forskning en del av alle offisielle utredninger om helsevesenet. Mange gode og innsiktsfulle formuleringer kan hentes ut av dokumenter som trekker opp rammer for en ønsket utvikling. I "Sammen om psykisk helse", Regjeringens strategiplan for barn og unges psykiske helse, heter det: "For bedre å belyse ulike sider ved barn og unges situasjon og hvordan de selv opplever sitt eget liv, trengs det enkeltundersøkelser av både kvalitativ og kvantitativ karakter, med ulike metodiske og teoretiske innfallsvinkler og med barn og unge selv som informanter. Det trengs forskning om samspill mellom ulike faktorer, for eksempel psykologiske, sosiale, og biologiske" (s. 32). Sett fra dette perspektivet trengs ingen ytterligere understreking av nødvendigheten av forskning, bortsett fra å istemme en omskriving av det olympiske motto: Mer, klokere og bedre. Den etter hvert svært merkbare Foretaksreformen i norsk helsevesen har også ambisjoner på denne fronten. I "Sykehusreformen noen eierperspektiv" heter det: "Metodekompetanse innen anvendt klinisk forskning er i dag en nødvendighet for å Kunnskapsperspektiver på praksis Likevel er det grunn til å stoppe opp ved ideen om den "klinikknære kunnskapsutviklingen". En slik ide kan gis mange ulike og til dels motstridende betydninger. I psykisk helsevern for barn og ungdom har debatten om forholdet mellom forskning og klinikk gått land og strand rundt og vært til dels intens og hissig. Dette er en viktig og nødvendig diskusjon, men debatten har i stor grad vært preget av at vi lett havner i enten-eller-posisjoner hvor vi omskaper hverandre til klisjeer. "Forskeren" er en kvantitativ forsker som stormer inn i terapirommet med skjemaer som skal fylles ut og telles opp, uten forståelse for hvordan dette griper inn i en terapeutisk prosess. "Klinikeren" ser bare det unike og ikke-standardiserte i sin arbeidsform, sine relasjoner til klienter og samarbeidspartnere. Tilsynelatende er vi også opptatt av å oppdra hverandre til å se verden utelukkende gjennom det ene eller andre settet med briller. Klinikerne hører kanskje forskerperspektivet slik det formuleres i det berømte sitatet fra en viss Mr. Jowett, en gang Master ved Balliol college i Oxford: First come I; my name is Jowett. There is no knowledge but I know it I am Master of this college: What I don t know isn t knowledge. 89

Forskerne på sin side hører klinikeren som motvillig til å tilegne seg ny kunnskap på viktige områder. Kollegaene Rønning, Mørch og Ulvund formulerer seg på følgende måte: "Internasjonalt sett går tendensen i vårt fag sterkt i retning av utvikling av en evidensbasert klinisk praksis. Dette er også et uttrykt ønske fra norske myndigheter. Likevel stritter det kliniske miljøet imot" (Rønning et al 1998, s. 1068, min uthevelse). Dette fikk meg til å tenke på Alf Prøysens klassiker "Geitekillingen som kunne telle til ti", og som stod ved vannpytten og talte seg selv, som en god, heilnorsk Narcissus. "Dette hørte en kalv som gikk i nærheten og åt gras. "Hva gjør du for noe?", sa kalven."jeg teller meg", sa geitekillingen."skal jeg telle deg også?""hvis det ikke gjør vondt, så," sa kalven."det gjør det vel ikke, stå stille så skal jeg telle deg." "Nei jeg tør ikke, kanskje jeg ikke får lov av mora mi en gang," sa kalven og trakk seg unna. Men geitekillingen fulgte etter, og så sa han: Jeg er en, og du er to, 1 2" (Prøysen 1958). Så kommer selvfølgelig mamma, og geitekillingen teller henne også. Til hennes store vrede: "Jeg skal lære deg å gjøre narr av ungen min og meg!" En dramatisk historie som ender med at geitekillingen blir dagens helt og får jobb som tellemester om bord på skuta. En nødvendig funksjon, siden skuta bare kunne ta ti stykker om bord. Mye argumentasjon for den kvantitative forskningen har samme mytiske form; hvis vi ikke teller, går vi til bunns med både mann og mus. Men igjen: Som kliniker blir man ofte sittende å tenke med Piet Hein at "mennesket selv er menneskets eget stridigste studium", og at verden ville være et atskillig enklere sted å være hvis virkeligheten litt oftere behaget å følge boka. Det er ikke så enkelt å gjenfinne kvantifiserbare kategorier i terapirommets fortellinger. Som forsker blir man derimot gjerne opptatt av hvor lett det er å bli hengende fast i, og absolutere, det unike ved den menneskelige erfaringsverden. På den ene siden: Kan det ene, kliniske eksemplet være basis for generalisert kunnskap om spiseforstyrrelser, eller depresjon hos barn? Og på den andre siden: Hva skjer når teammøtets faste kommentar; "jo, jeg har hatt en sånn sak før", blir grunnlag for behandlingsvalg? Implisitte og eksplisitte kunnskapsdebatter Det finnes i dag en rekke eksempler på diskusjoner i feltet som har noe med vår idè om kunnskap å gjøre: 90 Evidensbasert behandling Manualisert behandling Brukermedvirkning *Valitetssikring Profesjonalisering, tverrfaglighet, og kompetansebegrepet; hvem skal kunne hva? Og hvordan definerer vi hva som er gyldig og nyttig kunnskap i vår bransje? *Hva virker for hvem? Eller må det hete "hva virker for hvilket problem"? Hva er de endringsfremmende faktorene i terapi? *Er kunnskap generelt og universelt gyldig? Kulturnøytral? Hva med lokal kunnskap? Disse temaene peker i to ulike retninger. På den ene siden skal man standardisere og manualisere, på den andre siden er klientperspektivet den eneste holdbare fasit. Vi nærmer oss å måtte definere vår virksomhet som "standardisert skreddersøm". Men diskusjonen er også preget av at det er noe"selvsagt" fra begge hold over at det er kunnskap vi forvalter og kanskje mindre av en kritisk refleksjon over hva kunnskapsbegrepet inneholder, og hvilke ideer vi legger til grunn når vi sier at vi har kunnskap om noe. Fordi dette også er blitt et politisk tema, må vi som fagpersoner ta oss tid til å gi dette mening og innhold i vår virksomhet. Min påstand er i denne sammenhengen er at hvis klinisk praksis i større grad ble premissleverandør i debattene om kunnskapsperspektiver, ville dette ha mange positive konsekvenser også rent forskningsmessig. I debattene kan vi derimot få en fornemmelse av et slags hierarki; at kunnskapen sitter hos forskerne, og klinikerens oppgave er å implementere forskningsresultatene. Men den omkringliggende kunnskapsverdenen kan også bidra til utvidelse av klinisk arbeid på betydningsfulle måter. Dette forutsetter imidlertid at man tar den kliniske konteksten på alvor, i den forstand at hvilke kunnskapsområder som er aktuelle, bestemmes av det som skjer i terapirommet. Mitt utgangspunkt er at påstanden om at forskningen tilbyr oss enkelhet og utvetydige svar, på en måte er riktig. Forskerens kunnskapsforståelse er i stor grad basert på metodekunnskap (Ridley 2001). Men det er viktig at ideen om metode ikke blir for smal. Enkelheten må ha sitt utspring i den kompleksitet som menneskelig samvær og menneskelig erfaring utgjør, på en slik måte at vi kan kjenne igjen det enkle svaret som svar på et meningsfullt spørsmål. Først da gir det mening å telle og å sammenligne. Kunnskap og kunnskapsutvikling i denne bransjen må forståes på en vid måte som den tyske filosofen og hermeneutikeren Hans-Georg Gadamer sier: "Anvendelsen er en del av forståelsen, ikke

noe som kommer i tillegg, som noe som følger etter at forståelsen er etablert. Vi har ikke forståelse før den er betydningsfull i en praksis det at den er betydningsfull i praksis, er det som gjør den til forståelse" (Gadamer, 1989). Også av denne grunn kan klinisk arbeid i seg selv sees som en oppdagelsesferd, et arbeid som også har kunnskapsgenerering som en del av sitt siktemål. Derfor trenger forskning og klinikk å leve under samme tak, i et fellesskap som kan legge systematikken og enkelhetens blikk på den til dels kaotiske virkeligheten, men som aldri lar enkelheten bli banalisering. Det er dette Ørnulf Hodnes konklusjon fra boka "Barndom i Norge gjennom tusen år" minner oss om: "Å tro at man kan granske seg fram til en fasit for hva det vil si å være barn sett ut fra barnets viten om seg selv og sin egen livssituasjon, vil være å overvurdere enhver faglig kompetanse". Historikeren holder fast i den enkelte livshistorie som en aldri avsluttet historie, forskningen til tross. Den terapeutiske dialogen: mellom det unike og det almene Steinar Kvale skriver i sin bok om det kvalitative forskningsintervjuet at den terapeutiske samtalen, her nærmere bestemt den psykoanalytiske samtalen, i en forstand er kunnskapsgenererende (Kvale 1996). Dette sier han skjer fordi denne samtalen er en fruktbar arena for å frembringe nye fenomener, nye forbindelser. Kunnskapsteoretisk orienterte filosofer som Habermas og Ricoeur har i stor grad brukt den psykoanalytiske dialogen som en inspirasjonskilde for refleksjoner over "den unike naturen i den interpersonlige interaksjonen og dens muligheter for å frembringe personlig endring så vel som kunnskap om den menneskelige situasjon" (ibid, s. 78). Problemet, sier Kvale, er at erkjennelse frembrakt i en terapeutisk setting som regel presenteres som kliniske heltehistorier, hvor terapeuten like ofte som klienten er helten. Han etterlyser en aktiv refleksjon over den narrative strukturen i historiene, over hvordan den konkrete historien fremkommer, og over validiteten i de konklusjonene som trekkes. Kort sagt; vitenskapens krav kan gjøre klinikeren til en enda bedre talsperson for sine klienter, og dermed også i større grad gjøre de kliniske innsiktene virksomme i en mer generell kunnskapsforståelse. Men det betyr ikke at kunnskapsgenereringen flyttes ut av terapirommet! Peter Fonagy er i en artikkel i Journal of Child Psychotherapy (august 2003) opptatt av forskjellen mellom en psykoanalytisk forståelse av terapi og terapiprosess og det han kaller den minimalistiske psykologien, for eksempel kognitiv atferdsterapi. Den arbeidsformen som kjennetegner psykoanalysen, sier han, er utviklet for å arbeide med å fylle huller i den personlige historien, huller som er uunngåelige på grunn av bevissthetens begrensninger. Den som har arbeidet med meningsaspektene knyttet til et helt liv, vil alltid ha en opplevelse av reduksjonisme når de ser kompleksiteten i et enkelt menneskes strev for å finne ytre og indre sammenheng i sitt liv redusert til punkter på en skala. "Du tror det ikke før du får se det" La oss forsøke å knytte noen refleksjoner til ulike måter å få vite noe om andre på, enten vi nå snakker fra forskerens eller klinikerens ståsted. Dette temaet kan eksemplifiseres ved en Dagblad-reportasje om Åsne Seierstads forhold til Bokhandleren i Kabul. Her siteres hun med følgende utsagn: "Jeg har skrevet det jeg har sett. Jeg har ikke tolket noe" (Dagbladet, 23.09.03). Med fare for å gjøre Åsne Seierstad urett, og ikke legge skylda der hvor den hører hjemme, nemlig på desken i Dagbladet, uttrykker hun noe som ofte høres fra journalistkretser; en tilsynelatende naiv tro på den teorifrie observasjon. Observasjon som utgangspunkt for kunnskap og forståelse er et vanlig, men vanskelig utgangspunkt i vår virksomhet. Når vi snakker om lekeobservasjon, snakker vi mye om vår forståelse av lek som uttrykksform for barn. Men legger vi like mye arbeid i å utdype hva vi legger i ordet observasjon? Ideen om observasjonskunnskap har med rette fått mye kritikk, for eksempel fra språkbasert og sosialkonstruksjonistisk hold. Men kanskje kan "det kliniske blikket" bidra til økt sensitivitet for både mulighetene og begrensningene som ligger i observasjon som metode? En viktig arena i denne sammenhengen er kunnskap omspedbarnet. Her er vi i stor grad avhengige av observasjoner, siden det ikke er mulig å kommunisere med spedbarnet ved hjelp av språk. For å si det med spedbarnsforskeren og psykoanalytikeren Daniel Stern; vi kategoriserer spedbarnets handlinger ut fra hva vi har bestemt oss for å oppfatte som et svar på våre spørsmål (Stern, 1985). Er det noe vi som klinikere blir opptatt av, er det den utrolige variasjonsbredden i mulige måter andre kan oppfatte oss på. En klinisk basert forskning vil være 91

opptatt av hvordan de teoretiske eller empiriske kategoriene vi bringer med oss inn i møtene med andre preger våre observasjoner. Et eksempel, hentet fra boka "Spedbarnsobservasjon og læringsprosesser" som kom i skriftserien fra Nic Waals Institutt i 1999, kan illustrere dette poenget. "Marius på seks måneder sitter på mors fang. De sitter i den store lenestolen i stua. Marius sitter med ryggen til mor, hennes ene arm ligger rundt Marius mage, den andre ligger på armlenet. Marius ser skrått nedover, mot sin høyre hånd. To av fingrene hans beveger seg. Han lager små lyder, nesten som sang. Mor flytter hånden fra armlenet, og stryker over Marius hode. Han snur seg og ser opp på mors ansikt. Etter noen få sekunder smiler han. Mor sier: "Koser du deg, Marius?" Han løfter den høyre hånden og griper etter mors hår, tar tak i det og drar det ned mot seg. Mor sier et forsiktig "au" og løsner Marius grep om håret sitt, samtidig som hun gynger ham lett opp og ned med bena. Marius snur seg fremover igjen" (Moe, 1999, s. 88). Dette er en detaljert beskrivelse av en mikro samspillsekvens, forsøkt lagt så tett opp til det som foregår som mulig. Samtidig ser vi klart at ordene, som her riktignok beskriver, men i tillegg åpner opp for ulike kategoriseringer, ikke er noe uskyldig medium. En tilsynelatende bagatellmessig endring kan få store konsekvenser for den meningen vi tillegger det som skjer. Det ser vi om vi bytter ut en del av beskrivelsen: Han strekker den høyre hånden i retning av mor, hånden treffer mors hode, og når han trekker den tilbake, festner fingrene i håret hennes. Eller: Han rekker ut hånden mot mors ansikt, men treffer håret hennes. Eller: Han beveger armene, og hånden treffer mors hode... Det finnes en rekke måter å beskrive den samme sekvensen av begivenheter på som hver kan være dekkende for det som foregår, men som har store forståelsesmessige konsekvenser. En viktig nyanse her er for eksempel forskjellen mellom å tillegge barnet en intensjon eller ikke. Tolkningen er ofte så implisitt at man ikke har noen opplevelse av å ha gjort et valg i det hele tatt. Forforståelsen er horisonten som gjør at våre observasjoner fremtrer. Den finnes selv i det aller enkleste og mest beskrivende språket. Det kritiske blikket på seg selv som observatør er også temaet for kronikken"falske motsetninger: Hvordan skal vi forstå makt" av J. Peter Burgess (Aftenposten 13.10.03). Med utgangspunkt i filmen"salmer fra kjøkkenet" beskriver forfatteren hvordan forholdet mellom forskeren og den utforskede utvikler seg fra observerende kunnskap til kunnskap som er basert på kjennskap. Kunnskapsteoriene våre er i stor grad tilpasset utforsking av et univers som ikke forholder seg intensjonalt til våre 92 forsøk på å forstå det i motsetning til den utforskede Isak som tar med seg matlagingen sin inn på soverommet for å slippe unna forskerblikket. "Kjøkkenforskernes forskningsforskrifter uttrykker samfunnsvitenskapenes verdige ambisjon om objektivitet", sier kronikkforfatteren. Men "menneskets egenart er at det produserer mening, at dets tale og handling er meningsbærende fordi de uttrykker intensjon... "Salmer fra kjøkkenet" belyser begge sider av det fundamentale paradokset som organiserer menneskets forhold til et menneskelig objekt. Bare ved ikke å komme i berøring med forskningsobjektet kan det betraktes objektivt; men bare ved å berøre objektet kan det kjennes...selv den mest positivistiske samfunnsvitenskap er fortolkende. Selv den mest spekulative humanvitenskap forholder seg til fakta. På den ene siden ligger humaniteten ved samfunnsforskning i det at objektet ikke kan skilles ad fra forskerens vilje til å forstå det. På den andre siden ligger patosen ved humaniora i det at de bygger på fortolkninger som ikke lar seg belegge empirisk. Begge "fløyer" har etisk, men også vitenskapelig behov for hverandre. Fra begge ståsteder er forholdet mellom forskeren og objektet, som Folke og Isak, alltid formidlet av noe uoppløselig og ukrenkelig menneskelig". Og nettopp det å forsøke å forstå et fenomen, og samtidig forholde seg til fenomenets relasjonelle kontekst, er de kliniske miljøenes store styrke. Klinikerens spisskompetanse er knyttet til det å kunne tenke om sin rolle som observatør, for eksempel av tidlig samspill."å legge merke til" skjer ureflektert, automatisk. Å kunne reflektere over hva det er som gjør akkurat dette fenomenet til noe man blir oppmerksom på, krever hardt arbeid. Intervensjonsformer i forhold til tidlig samspill er i utstrakt grad basert på refleksjon over hvilket observasjonsgrunnlag vi har, og de kategoriseringer vi gjør ut fra dette. Bare tenk på hvordan en behandlingsmetode som Marte Meo innebærer terapeutisk bruk av en observatørposisjon både i og på samspillet mellom barn og foreldre. En slik terapeutisk metode, som inneholder en slags opplæring av foreldre i observasjon av sitt eget samspill med barn, krever svært avanserte refleksjoner over begrepet"observatørposisjoner". Å synliggjøre ditt observasjonsgrunnlag for den som blir observert er en øvelse i å bruke språk, og i å bidra til et felles oppmerksomhetsrom. Ved å dreie forståelsen av observasjon over fra passivt mottakende til aktivt meningssøkende prosesser,

kan de også ha en plass i våre felles refleksjoner over erfaring. Men bare da! Samtalen Men som oftest er de prosessene vi etablerer kunnskap om andre i og med, varianter over samtaler, hvor noen spør, og andre svarer. Et spørreskjema er også en slik samtale, det vet alle som har forsøkt å fylle ut et. Mye tid kan gå med til å gruble over "hvorfor spør de om det?" eller"hva betyr dette spørsmålet?". Som spørreskjemaforfatter slipper du å delta i disse grublingene. Som kliniker får du umiddelbare tilbakemeldinger også på spørsmålene, og dermed også på din egen forforståelse om hvordan erfaring kategoriseres. Terapeutisk arbeid er knyttet til mening, og til forståelse av hvordan meningsdannende prosesser etableres og utspiller seg i samhandling mellom mennesker. Under mottoet "det er ikke hvordan du har det, men hvordan du tar det" (sterkt inspirert av Nietzsches utsagn om at vi kan takle det meste, bare vi ser en mening i det) legges fokus på hvilke tanker klienten/e bærer med seg inn i terapirommet, enten det dreier seg om forståelse av seg selv og sine relasjoner eller hva de definerer som betydningsfulle hendelser. Et betydningsfullt skritt i de siste års utvikling innen terapiteori, er nettopp diskusjonen omkring det å forstå det som foregår i terapirommet som samskapingen av mening. Terapi er en relasjon. Det gjelder også alle andre former for samtalebasert kunnskapsproduksjon. Den som spør er selv deltaker, og dermed en viktig premissleverandør i forhold til de meningskontekstene som blir etablert. Som terapeuter sitter vi midt i den samtalen som tematiserer problemer, konflikter, ressurser, mestring og lidelse, og vårt perspektiv vil dermed også prege hva som kommer i fokus, hva som tillegges betydning, hva som gjøres til gjenstand for endringssamtaler. Vi står ikke utenfor, vi kan ikke skape nøytrale og observatøruavhengige beskrivelser av andres måter å være på, og som vi senere kan rette tiltak mot. Dermed har det vært viktig å skape en behandlerrolle som tar denne erkjennelsen på alvor, en rolle som uttrykker at man først og fremst er en deltaker, ikke en tilskuer for å låne en berømt formulering fra den norske filosofen Hans Skjervheim. Slik kommer fokus på intersubjektivitet (Orange et al., 1997) og begreper som "ikkevitende posisjoner" (Anderson og Goolishian, 1988) inn i det terapeutiske vokabularet. Et element i dette er igjen betydningen av språket som utgangspunkt for all forståelse. Språket er det virksomme element i enhver samtalebasert utforsking også terapi. Språket er ikke et hjelpemiddel til å forstå, det utgjør selve forståelsen. Det skaper de kategoriene som gjør det mulig for oss å oppfatte verden som mening og sammenheng. At vi for eksempel oppfatter en relasjon mellom barn og foreldre som eksempel på manglende grensesetting, er bestemt av at det finnes et ord som heter grensesetting at det finnes et slikt ord er avgjørende for at vi kan oppfatte verden på akkurat denne måten. Den motsatte oppfatningen ville være at det fantes som et fenomen som var gjenkjennbart uten dette begrepet, og at vi after the fact skapte et ord som kunne representere dette fenomenet. Det er disse poengene som understrekes når man sier at språket ikke representerer, men konstruerer virkeligheter. Ulydighet, uro og utrygghet kunne blitt brukt om den samme atferden, de samme samhandlingsmønstrene. Språk er det mediet vi kategoriserer i, enten vi nå forsker eller behandler. Den ærefulle delen av psykiatriens historie er nettopp en historie om å forandre ordbruk hvordan ordene som ble brukt utgjorde forskjellen mellom fattighus og"oppdragelses- og interneringsanstalter" og asylet, hvor folk kunne få hjelp til et mer menneskeverdig liv. Metodedelen av faget vårt kan sies å ha to hovedfokus: det som legger vekt på å samtale på en slik måte at klientenes perspektiv og forståelse blir forståelig for oss, og det som legger vekt på å tilrettelegge samhandling for å skape ny forståelse. Den terapeutiske prosessen skaper mening, også ny og ikke-erkjent mening, men dette kjennetegner også samtalen per se. Det å ha kunnskap om menneskelige samhandlingsprosesser vil si å forstå også dette: at alle slike prosesser, om de nå er forskning eller terapi, også har et overskridende element i seg, og aldri kan reduseres til samhandlingsteknologi. Kvalitativ metode understreker disse temaene. Den kunnskapsteoretiske debatten er preget av de samme refleksjonene. Så hvorfor skulle ikke klinikerens daglige omgang med disse temaene være en ressurs også i forskningssammenheng? "Å være klinikknær" vil også si å bidra til å holde fokus på erkjennelsen av dette overskridende og skapende som et element i enhver kunnskapsprosess. Klientens stemme hva er god behandling? En stor forskningstrend i dag er det som kalles klientstyrt behandling. Ideen er at den beste eller 93

kanskje den eneste retningslinjen for hva du skal eller ikke skal gjøre i terapirommet, kommer fra klienten eller klientene du jobber med. Dette er kanskje et selvsagt perspektiv for de fleste av oss. Men hvordan får vi kunnskap om eller kjennskap til klientene som kan sette oss i stand til å forså noe av den andres perspektiv? Dette spørsmålet aktualiseres særlig i samarbeidet mellom barnevern og psykisk helsevern for barn og ungdom. Ved Nic Waals Institutt har det vært gjennomført en rekke prosjekter med fokus på dette temaet (Jørgensen, 1997, 2002; Aamodt et al., 2002; Aamodt, 2003). Disse prosjektene har på ulike områder tatt tak i hva som gjør det mulig å gi hjelp til mødre som også har behov for tiltak fra barnevernet. Ofte betyr dette at det er snakk om en vurdering av mødrenes eller foreldrenes omsorgsevne. Dette er en situasjon hvor det ikke er lett å ta imot hjelp. Disse kliniske prosjektene har for en stor del hatt sin oppmerksomhet rettet mot hva som gjør det mulig eller umulig for mødre å ta imot hjelp i en slik situasjon. Hvordan virker makt- og kulturforskjeller inn på ønsket om å få hjelp med egen situasjon, og hvordan kan vi som behandlere i større grad bidra til at forskjellene blir en ressurs, og ikke en hindring i behandlingskontakten? Disse forfatternes klare konklusjon at i tillegg til kunnskap om helse og sykdom, trenger vi også en refleksjon over normalitet. Også det norske samfunnet er preget av ulikhet, og kanskje på måter vi som tenker på oss selv som representanter for "normaliteten" ikke legger nok vekt på, eller kanskje ikke en gang er i nærheten av å være oppmerksomme på. Men for den som lever i en marginal posisjon, som en mor som nettopp er blitt oppmerksom på seg selv som en som "ikke passer inn", eller som lever under trusselen om å bli definert på denne måten, er opplevelsen av forskjell klar og konkret virkelighet. Grensen mellom å være innenfor og utenfor er hverdag som gjenspeiler seg i alle hverdagens situasjoner, fra klærne ungene har på seg, til hvem man kan snakke med på foreldremøtet og hvordan man hjelper ungene med leksene sine. "Sanering venteliste" (Aamodt et al., 2002) var et prosjekt som omfattet 42 barn og unge. Alle (bortsett fra tre) bodde sammen med mødre som var aleneforsørgere, og hadde liten eller ingen kontakt med fedrene sine. Ofte var rusproblemer årsaken til dette. Mødrene var gjerne fattige og marginalisert i forhold til arbeidsliv og skole, og hadde selv ofte psykiske problemer. Aamodts konklusjon var at for at disse mødrene skulle kunne ta imot den hjelpen de også syntes de trengte, måtte de som hjelpsøkende bli møtt med respekt, og med utgangspunkt i sine ressurser. Selvsagt, sier vi vel alle sammen. Vi ønsker vel 94 alle å møte våre medmennesker med respekt. Men hvordan gjør vi det? Hvor sikre kan hver og en av oss være på at hvert møte vi forlater, har vært et møte hvor den andre oppsummerer våre ord og handlinger slik? Som hjelpere i maktposisjon vet vi at vår intensjon og det mottatte budskapet ikke alltid er ett og det samme. "Jeg har vært opptatt av relasjonen mellom foreldrene og terapeutene når det har vært stor avstand mellom terapeutenes forståelse og foreldrenes selvforståelse, forståelse av barnet og samspillet i familien", sier Brit Jørgensen. Og hun fortsetter: "Flere av informantene oppfattet den manglende felles forståelsen som en reell trussel om at det var fare for at de mistet omsorgen for barnet". Vi vet mye om hva barnevernets klienter strever med, og hva slags hjelp de trenger. Men kunnskapen om hva slags dialoger, hvilke kontekster for hjelp som kan bidra til at en felles forståelse skapes slik at man samarbeider om å skape løsninger, er fortsatt bare i sin spede begynnelse (Aamodt, 2003). For å få til dette trengs også den øvelse det er å se sin egen rolle som bidragsyter til den andres presentasjon av seg selv. Kunnskap om hvordan man i fellesskap etablerer den konteksten som avgjør om noe får status som kunnskap eller ikke er avgjørende. Klinikeren blir en bedre kliniker av å reflektere over klinisk praksis fra et kunnskapssøkende perspektiv. Kunnskapen som kommer ut av dette vil bære preg av at den presenteres av dem som i samarbeid med klientene har et ansvar for å gi nyttig hjelp. Den blir nyttigere, mer levende og mer ettertenksom. Klientstyrte behandlingsprosesser er viktige - men også her er det viktig å unngå forenklinger av hvilket omfattende prosjekt det er å få vite noe om hvordan verden ser ut fra den "andre" siden. Og å omsette dette til god terapeutisk praksis. Bedre klinisk forskning? La meg vende tilbake til en av de toneangivende stemmene på behandlingsforskningsfeltet, Alan Kazdin. En av hans konklusjoner er at vi i større grad må konkretisere teoretiske begreper. Hensikten med dette er å beskrive de prosessene som endrer de problemene vi er opptatt av. Ved NicWaals Institutt har spiseforstyrrelser vært et kompetanseområde. Spiseforstyrrelsesteamet gjorde fra slutten av 80-tallet frem til 2000 et mangfoldig arbeid på dette området, noe som resulterte i flere bøker om familieterapi generelt, og som behandlingsmetode ved spiseforstyrrelser spesielt. Spiseforstyrrelser er et tema som viser betydningen av å ha et åpnere kunnskapsrom enn det som dreier seg om diagnoser og manualiserte behandlingsformer. Blant annet aktualiseres spørsmålet om kulturelle

koders betydning for utvikling av psykiske problemer. Kroppsidealer, reklame og jenters mangel på muligheter til å lage premisser for hvordan de skal oppfattes blir også i den psykiatriske litteraturen trukket frem som risikofaktorer. I retningslinjer for behandling av alvorlige spiseforstyrrelser fra Statens Helsetilsyn heter det under overskriften"sosiokulturelle forhold" at: "Vår kultur kan på mange måter i seg selv kalles en risikokultur med tanke på tynnhetsidealer og slankepress, særlig når slankepresset formidles av familiemedlemmer eller venner". Videre skriver de at "i utviklingen av alvorlige spiseforstyrrelser bør man skille mellom disponerende, utløsende og vedlikeholdende elementer. Moderate spiseproblemer kan være utelukkende kulturelt og sosialt betinget. Slike problemer omtales ikke i det følgende". Og det er det. Franko og Orosan-Weine (1998) sier i sin gjennomgang av empiriske studier av forebyggende tiltak i forhold til spiseforstyrrelser at de ikke er spesielt virksomme. Deres konklusjon er at forebyggende arbeid i forhold til spiseforstyrrelser ikke bare må begynne tidligere, men at å forstå og forandre den kulturelle konteksten som skaper dårlig selvfølelse hos jenter er helt nødvendig. Tar man deres anbefalinger på alvor vil det eneste virksomme være å gi jenter et oppvekstmiljø som i mindre grad enn vårt er preget av kjønnede kulturelle koder, hvor unge jenter læres andre måter å ha gode følelser for seg selv på enn de som er knyttet til vekt og kroppslig fremtoning. "Å hjelpe unge jenter til å utvikle en solid opplevelse av hvem de er... er en absolutt nødvendighet i forebyggingsprogrammer" (Connors, 1996; Ewell et al., 1996). Men hvordan finner vi disse sammenhengene igjen i behandlingsrommet? Og hvordan har det seg at Statens helsetilsyns formuleringer tilsynelatende vil ekskludere disse perspektivene fra behandlingskonteksten? Hvis den sosiale og kulturelle konteksten bidrar til utvikling av slike problemer kan vi da bidra til å endre dem uten å gripe fatt i disse temaene? Kultur er et stort ord men også et lite. Familier og nærmiljøer er kulturbærere og kulturformidlere. Et eksempel på at man også kan arbeide med kultur innenfor den lille konteksten er arbeidet som ble gjort i Nic Waals team for spiseforstyrrelser i forhold til å utvikle arbeidsmodellene knyttet til spiseforstyrrelser med basis i den fenomennære, lokale kulturen (Johnsen 1995; Johnsen et al 2000). Teamet hadde i utgangspunktet lang erfaring og gode resultater med en systemisk, familieterapeutisk tilnærming til disse problemene. Men en endring i jentenes og familienes forståelse av seg selv og sine problemer førte til et behov for å utvide de begrepsmessige rammene og skape muligheter for nye perspektiver. Og selvfølelse og selvopplevelse er begreper med rike tradisjoner på vårt fagfelt, om enn ikke nødvendigvis så forenlige med en kulturell og relasjonell vinkling på ungdoms utviklingsprosesser. Kunsten ble da å la seg inspirere av en måte å bruke disse begrepene på som bygde under den relasjonsbaserte tilnærmingen. Man tok da utgangspunkt i en generell utviklingspsykologisk teori om nære relasjoner, med fokus på fellesskap og intersubjektivitet som forutsetning for å utvikle ulike former for selvopplevelse. Med dette som et bakteppe ble det utviklet en arbeidsform som representerte nettopp det Alan Kazdin ber om; en prosessbeskrivelse med teoretiske begreper som fanger de former for samhandling som er knyttet til utvikling av en spiseforstyrrelse. At dette utviklingsarbeidet var en del av et klinisk tilbud gav det en ytterligere styrke. Forskningslitteraturen har en tendens til å beskrive de nære familierelasjonene som "sykdomsskapende", men for klinikeren er det like nødvendig å se de samme relasjonene som ressurser, som det som kan bidra til å utvikle den"manglende selvfølelse" som forskningslitteraturen så omsorgsfullt peker på. For behandlingsforskningen må relasjonene som ressurser i en utviklingsprosess også være det grunnleggende temaet. Kognitiv atferdsterapi er en svært utbredt arbeidsform i forhold til spiseforsyrrelser. En av dens styrker i forskningssammenheng er at den er manualisert. Men manualisering betyr ikke at man står overfor en pakke kunnskap som ikke selv utprøves i forhold til verden. Clark (1997) har i en gjenomgang av kognitiv terapi presentert følgende kritiske merknader: Den kognitive terapien har i dag *Et for begrenset syn på emosjonell respondering Et inadekvat perspektiv på interpersonlig fungering Utilstrekkelig oppmerksomhet på klient/terapeutforholdet En for stor vekt på bevisst informasjonsprosessering Man må utvikle den kognitive terapien i henhold til denne kritikken. For det første ønsker man i større grad å fokusere på interpersonlige og følelsesmessige temaer. En slik endring kan også belyse de interpersonlige sammenhengenes betydning for måten vi tenker om oss selv på, og bidra til å "fokusere på sammenhengen mellom temaer knyttet til kropp og ytre fremtoning og selvopplevelsens utvikling". Kjente temaer for de fleste av oss, uavhengig av terapeutiske preferanser. En manual, 95

som enhver behandlingsstrategi, er på mange måter tilfeldige punktum i kompliserte prosesser knyttet til samfunnsutvikling, faglig utvikling endringsprosesser på mange nivåer. Kan vi bruke manualen uten å glemme dette? Klientene har også et "forskende" blikk på oss som hjelpere, på vår kunnskap og våre arbeidsformer. Et eksempel kan illustrere dette poenget. Catharina, som hadde anorexi, spurte konsekvent tilbake som svar på mine spørsmål: Hva skal dette være godt for? I begynnelsen oppfattet jeg det som kritiske kommentarer, jeg beklagde at jeg ikke hadde hørt godt nok etter, spurte om det var andre temaer hun ville snakke om. Men det var ikke det som var poenget. Hun ville vite hvordan jeg tenkte om hennes problem, hvilken forståelse som lå bak mine spørsmål. Så måtte jeg etter beste evne forsøke å beskrive hvordan jeg tenkte, hva slags erfaringer jeg hadde, hva forskningslitteraturen var opptatt av, hvilke sammenhenger vi kunne ha mulige hypoteser om. Samtidig måtte spørsmålet om hvorvidt dette var relevante sammenhenger for henne alltid være åpent. Av og til bekreftet hun mine "kunnskapsbaserte" hypoteser, av og til avkreftet hun dem. Men ofte var hun bare nysgjerrig på hvor en bestemt tanke ville føre oss hen, og særlig hvis hun kunne oppsummere med at "jeg kjenner jo at det skjer noe med meg" selv om hun ofte tilføyde"men skjønne det, nei, det gjør jeg ikke". Ingen teoretisk utlegning kan illustrere disse poengene på en bedre måte. I denne sammenhengen var det ingen andre enn Catharina som kunne validere mine hypoteser og min kunnskap. Terapeuten kan og skal ikke bruke sin kunnskap til å fortelle henne hvordan hun har det, men gi henne ideer hun kunne tygge videre på. Og sammen kan man av og til også skape noe av det om til mening og kunnskap som alle kan ta med seg videre. Her er det på sin plass å minne om at det så absolutt ikke er grunnlag for noen husmannsånd her til lands i forhold til muligheter for å utvikle og uttrykke gode ideer. Det vi ikke i samme grad som store amerikanske miljøer kan fremskaffe, er store kvanta klienter, og tid og rom til å utvikle ideene våre til manualiserte programmer. Ikke minst er det en forskjell at det er mindre fokus på ideen om at de gode utviklingsprosjektene er noe vi skal ta patent på, og til og med tjene penger på. I vårt"annerledesland" er det fortsatt slik at kunnskapen er et felles gode som vi gjerne deler men som dermed også raskt forsvinner som en"ting" atskilt fra andre ting. Men det gjør ikke vår virksomhet mindre betydningsfull. 96 "Det utvidede kunnskapsbegrepet" Som bruker av behandlingsforskning får man ulike signaler med hensyn til hva som er gyldig og gangbar kunnskap om terapi og terapeutiske prosesser. Evidensdebatten kan innimellom fortone seg som en klam konkurranse, og diagnosene kan fremstå som snevre og ikke-relevante kategoriseringer. Hvorfor er det så viktig med andre vinkler? Individuell diagnostikk er bare èn måte å kategorisere problemer på, og er kanskje ikke alltid verken meningsfylt eller dekkende for det man arbeider med. Noen ganger forholder man seg til barn som lever i ekstremt vanskelige livssituasjoner uten at de per dato tilfredsstiller kravet til en psykiatrisk diagnose. En alvorlig diskusjon rundt dette temaet fikk vi for et par-tre år siden, da en av våre mest profilerte professorer i psykiatri påstod at siden få barn som hadde vært utsatt for seksuelle overgrep fikk seinvirkninger i form av psykiatriske diagnoser, var det grunn til å spørre om dette er så alvorlige hendelser som vi gjør dem til. For en kliniker med erfaring med overgrep vil kanskje et like naturlig spørsmål være om det kategoriseringssystemet vi benytter for å måle psykiske lidelser er godt og velegnet for oppgaven. I Shirk og Russels (1996) gjennomgang av forskningen på terapi med barn er stiller de spørsmålet om diagnosenes betydning. Deres svar er først og fremst avkreftende det er andre temaer vi trenger å være opptatt av når barn kommer til terapi. De prosessene som er viktige i psykoterapi med barn, er de samme som de som er viktige i alle andre samhandlingssituasjoner hvor barn er involvert. Den store forskjellen er at barn som kommer i terapi oftere har vanskeligheter med å gå inn i slike alminnelige samhandlingsprosesser. Det å etablere et samspill med en voksen i terapirommet er også å skape et rom for felles fokus omkring det enkelte barns opplevelse av sin verden og sin virkelighet. Det er et alvorlig arbeid å etablere en kontekst hvor det er mulig å dele, og dermed også utvikle og endre en selv- og en virkelighetsforståelse. Å gripe et felles perspektiv er et hovedanliggende både i forskning og i klinisk arbeid. Den mest grunnleggende kunnskapen knyttet til barn og ungdom er uten tvil at de fleste problemer er et resultat av et komplekst samspill mellom sosiale, psykologiske og biologiske prosesser. En trist og deprimert ungdom kan være trist av mange ulike grunner, selv om tristheten ser lik ut. Arv kan være en faktor av betydning. Men Per kan være deprimert fordi han mobbes på skolen. Kari kan ha de samme symptomene fordi far drikker, noe som fører til store konflikter hjemme. Den samme tilstanden kan nås gjennom flere ulike prosesser. Forståelsen av disse

prosessene er det som gir oss grunnlag for å hjelpe det enkelte barnet. I tillegg treffer vi Lise, som opplever de samme konfliktene hjemme som Kari, men som ikke viser symptomer på individuell mistilpasning. Allikevel vil vi kanskje tenke at hun hadde fortjent en bedre hverdag, og at vi ikke trenger å vente til hun er utslitt av de voksnes problemer. Vi trenger kunnskapen om disse fenomenene enten det er Lise eller Kari som er i fokus. Men like viktig er det å kjenne den mening disse opplevelsene har for de to jentene. Og det gjelder like mye om man har forskerens eller klinikerens tilnærming. Hvilken kunnskap som er nyttig for å kunne bidra til endring er det bare Kari og Lise som kan fortelle oss. Barn endrer seg også over tid. For at en positiv utvikling skal være mulig, må forholdene rundt barnet ligge til rette for det. Langvarige belastninger som sosiale problemer og fattigdom, eller at en av foreldrene har psykiske problemer og på grunn av dette avviser barnet er risikofaktorer som over tid spiller en rolle for barns psykiske helse. Dette er godt dokumentert kunnskap. Vi vet også at barn som har hatt belastninger på ett tidspunkt, kan gjøre erfaringer som oppveier disse på et senere tidspunkt. Avvik eller motstandskraft er ikke utelukkende individuelle kjennetegn, de er like mye beskrivelser av de kontekster barna befinner seg i, og er avhengige av.barn er avhengige av et stort nettverk av samhandlingsrelasjoner. Noen av disse er nære, i familien, klasserommet eller i vennegjengen. Andre er mer fjerne sammenhenger, hvor barnet selv har liten påvirkningsmulighet, som nabolag, lokal kultur og samfunnssystemer for øvrig. Som Èn ung klient uttrykte det: "Jammen er det forskjell på hvor lett det er å være "normal" i denne byen". Hun refererte til en opplevelse av kulturelle forskjeller etter et skolebytte, hvor hun undret seg over at det som ble sett på som stigmatiserende i den ene sammenhengen overhodet ikke var av betydning i den andre. For henne var det forskjellen mellom å være en "skolevegrer" som hver dag fant nye vondter i kroppen sin som en forklaring på hvorfor hun ikke ville gå på skolen, og å være en helt alminnelig jente som ikke akkurat syntes at skolen var morsom, men som likevel møtte opp hver eneste dag. Mange barn opplever vonde sirkler i relasjon til skole og klasse, uten at noen har onde hensikter. Det handler ofte om gode intensjoner som får problematiske konsekvenser. Men for det enkelte barn og familie er dette slitsomt og gradvis også problemskapende. Om man blir redd eller lei seg har mindre betydning: her gjelder det å identifisere de prosessene som bidrar til barns reaksjoner, og å gjøre noe med dem. Den viktige kunnskapen her kan handle om gruppeprosesser og utstøtingsmekanismer, og det å få en merkelapp som du ikke kjenner deg igjen i, men ikke klarer å gjøre noe med. Det handler også om hvordan vi i nære relasjoner gir hverandre støtte og trygghet, og hvordan vi kan kommunisere med hverandre slik at problemet ikke vokser. Det viktige i denne sammenhengen er at den relevante kunnskapen dermed heller ikke er profesjons- eller fagspesifikk mange kunnskapsarenaer har nødvendige bidrag til å forstå det mangfold av veier som kan lede til en bestemt problemutvikling, og hvordan den kan snus. Diagnoser er viktigst der man har klare årsaksforhold, et avgrenset problem og et stort spekter av differensierte og utprøvde behandlingsformer som passer til enkeltdiagnosene. Men all forskning viser at en rekke av de vanskene som vi får henvist, blant annet atferdsforstyrrelser og antisosial atferd, er multideterminerte. Et prosjekt som nettopp har understreket betydningen av å ha et flersidig perspektiv, er prosjektet "ADHD-barn: behandling i skolen" (Svantorp og Johansen, 2000; Svantorp, 2001). Dette prosjektet synliggjør hvordan den generelle kunnskapen om nevropsykologi og nevropsykiatri kan brukes i samarbeid med alle involverte parter. I samtaler mellom barn, foreldre og lærere ble barnets perspektiv synlig på en slik måte at mestring og stolthet over egne muligheter kom i fokus. Hensikten var å skape et realistisk forhold til barnets ressurser og muligheter i et samarbeid mellom alle partene, ikke minst ungene selv. Ingen som hørte hvordan disse dialogene utviklet seg som dialoger om muligheter like mye som dialoger om problemer kunne være i tvil om at dette var kunnskapsproduksjon og kunnskapsanvendelse i skjønn forening. Erfaringen ga meg også en klar forståelse av hvorfor jeg aldri ville gjøre suksess som børsmekler jeg er rett og slett ikke "hyper" nok. Poenget er at praksisfokus fastholder at kunnskap ikke er kontekstfri. Hvis kunnskapen skal være nyttig og virksom, må den være nyttig og virksom for den som trenger den. Ellers behøver den ikke være kunnskap, men et middel til undertrykkelse. Skaper kunnskapen stigmatisering og avmakt, skaper den de reaksjonene og konsekvensene som den var ment å skulle motvirke. Et eksempel på dette er hvordan vår kulturs kategorisering av problemer kan virke fremmed og undertrykkende på barn og familier fra andre kulturer. Innvandrerfamilier søker ikke hjelp på samme måte som etnisk norske familier gjør det. Det er sikkert mange grunner til dette. Men noe av det handler om at vår kunnskap, som vi oppfatter som universelle kunnskapsbaserte sannheter, kan oppfattes 97

som kulturelle fordommer sett fra et annet kulturelt perspektiv. Bare et helt enkelt eksempel: hvordan fungerer vår kulturs vektlegging av blikkontakt i tidlig foreldre-barn samspill, i forhold til andre kulturers tradisjon med å bære barna på ryggen? Når et klinisk prosjekt knyttet til utvikling av et bedre tilbud til flyktninge- og innvandrerbarn og ungdommer trekkes i gang, problematiseres ikke nødvendigvis våre kategorier for hva som er"sunt" og"normalt". Da er det at teorier omkring resiliens som trer i forgrunnen; hva er det som gjør at noen barn klarer seg, til tross for at de har vært utsatt for store belastninger. Og hvordan kan denne kunnskapen bli utgangspunkt for terapeutiske intervensjoner som bygger opp om ungdommenes egne ressurser og videreutvikler disse (Waaktaar og Christie, 2001)? I denne sammenhengen er poenget mitt at gode kliniske prosjekter nettopp kan ha innebygd denne sensitiviteten for det ikke-kontekstnøytrale i det vi holder på med. Dette kan sikre bredde i kunnskapsperspektiver; alle sannheter passer for noen, ikke for andre. Å skape et miljø hvor man går ut og inn av posisjoner som forsker og som kliniker, vil si å være i en konstant refleksjon rundt hvordan vi skaper god og holdbar kunnskap om oss selv og våre medmennesker. I begge posisjonene er man avhengig av tillit og et felles engasjement fra dem man søker kunnskap om. De må oppfatte våre anliggender som et forsøk på å ivareta noe mer enn bare våre egne interesser. Dette er å ta brukerperspektivet på alvor. Uten en refleksjon over vår egen posisjon i disse prosessene, blir det ikke god kunnskap ut av det. Med Piet Heins ord: "Den kunst at erkende sin egen natur er en slangemenneskekunst". De terapeutiske møtene kan og må være en stadig påminnelse om hva som skal til for at vi kan kalle våre beskrivelser av dem for kunnskap. Terapirommet kan være en god ramme for dette perspektivet. Hvordan ulike temaer kan generaliseres, altså hvordan vi kan skape erkjennelse om til noe som er viktig også ut over den unike erfaring er et sentralt spørsmål også i den kliniske praksis. Kunnskapsinteressen er en vesentlig del av hverdagens praksisbaserte virksomhet. Vi bør ikke overse dette! Det vi trenger, er gode organisatoriske og økonomiske rammer for å ta vare på et slikt produktivt mangfold. Du kommer et stykke med kreativt miljø og entusiasme for faget og arbeidet. Men ikke helt i mål. 98 Referanser Anderson, H. & Goolishian, H. (1988): Human systems as linguistic systems. Family Process Vol 27, s. 371-393 Clark, D.M. & Fairburn, C.G. (1997): Science and Practice of Cognitive Behavior Therapy. Oxford: Oxford University Press Fonagy, P. (2003): The research agenda: the vital need for empirical research in child psychotherapy. Journal of Child Psychotherapy Vol 29 no 2 Franko, D.L. & Orosan-Weine, P. (1998): The prevention of eating disorders: Empirical, methodological and conceptual considerations. Clinical Psychology Vol.5 (4), s. 459-477 Gadamer, H.G. (1989): Truth and Method Hodne, Ø. (2003): Barndom i Norge: gjennom tusen Âr. Oslo: Cappelen Kazdin, A. E. (1997): A Modell for Developing Effective Treatments: Progression and Interplay of Theory, Research and Practice. Journal of Clinical Child Psychology Vol 26 no 2, 114-129 Kvale, S. (1996): InterViews. London: Sage Publications Kvale, S. (2001): Samtale som forskning. Forelesning ved Skjervheimseminaret 14/16. 9 2001 Johnsen, A. (1995): Vendepunkter. Om familieterapi ved spiseforstyrrelser. Oslo: Aschehoug Johnsen, A., Sundet, R. & Torsteinsson, V.W. (2000): Samspill og selvopplevelse. Oslo: Tano Aschehoug Jørgensen, B. (1997): Mening og motsetning. En undersøkelse fra et barnepsykiatrisk behandlingsprosjekt for klienter henvist fra barnevernet. Oslo: HiO/NTNU Jørgensen, B. (2002): Familier som har hatt kontakt med voksenpsykiatrien og barnepsykiatrien: en beskrivelse av foreldres vurdering av behandlingstilbudet. Oslo: Prosjektrapport, R.BUP Ø/S Moe, E. (1998): Spedbarnsobservasjon og usedvanlige lêreprosesser. Oslo: NWI s skriftserie Orange, D, Atwood, G.E. & Stolorow, R. D. (1997): Working Intersubjectively. Hillsdale: The Analytic Press Prøysen, A. (2000): Geitekillingen som kunne telle til ti. Oslo: Gyldendal Tiden Ridley, B. K. (2001): On Science. London: Routledge Rønning, J. (1998): Tidsskrift for norsk psykologforening Statens Helsetilsyn (2000): Alvorlige spiseforstyrrelser. Retningslinjer for behandling i spesialisthelsetjenesten. Utredningsserien 7-2000 Shirk, S. & Russel, R.(1996): Change Processes in Child Psychotherapy Guilford Press Stern, D. (1985): The Interpersonal World of the Infant Svantorp, T. & Johansen, J. (2000): ADHD-barn: Behandling i skolen. Oslo: Prosjektrapport NWI/Helse og Rehabilitering Svantorp, T. (2001): Naturlig miljø som terapirom. Fokus på familien nr 2 2001, s. 98-112 Waaktaar, T. & Christie, H. (2001) Styrk sterke sider: Oslo: Kommuneforlaget Aamodt, I. (2003): Det er jeg som er mamma n. Møter med barnevernet og BUP fra en marginalisert posisjon. Oslo: HiO Aamodt, I., Aamodt, L. G. og Jørgensen, B. (2002): Familier med store psykososiale belastninger. Nordisk sosialt arbeid nr. 4, s. 191-200 Aamodt, L. (2002): Prosjekt Sanering venteliste. Oslo: Prosjektrapport NWI Vigdis Wie Torsteinsson, viwito@online.no