E-post som hjelpemiddel i psykologisk behandling Noen erfaringer

E-post som hjelpemiddel i psykologisk behandling Noen erfaringer Hildegard Löhr, UNN, PSTO Tromsø (hildegard.d.lohr@unn.no) Deede Gammon, Nasjonalt senter for samhandling og telemedicine ((NST) phd (deede.gammon@telemed.no) Nasjonal møteplass i samarbeid med UNN Åsgård 1

Presentasjon Bakgrunn Studiet - Problemstillingen - Klienter - Fremgangsmåte Resultater Løhr, Wynn & Rosenvinge (2007). E-therapy as adjunct to Face-to-Face Therapy in the Treatment of Patients Suffering from Chronic Psychiatric Disorders. J Information Technology in Healthcare. (5(2): 67-79. 2

Bakgrunn: Kliniske utfordringer Ansikt til ansikt-terapi er sentral i psykologisk behandling, men ikke alle pasienter kan nyttiggjøre seg den fullt ut pga Lange avstander / transportproblemer Taushet - pga angst og skam Impulsivitet - snakker mye / springende Konsentrasjons- og hukommelsesproblemer 3

Internasjonal og nasjonal forskning E-post som supplement til f2f-terapi kan forbedre den terapeutiske alliansen (Murdoch 2000) forbedre tilgjengelighet og fleksibilitet (Yager 2003) gir bedre tilgang til kognitive ressurser (Bailey 2002) lette refleksjon over følelser og holdninger (Yager 2003) lette refleksjon over terapien (Murdoch 2000) gi mulighet for mer presise intervensjoner (Childress2000) Annet relevant forskning Forbedre ettervern for ungdom (Rimehaug et al: TankeBanken, 2009) Internet som hjelpemiddel for de m/alvorlige psykiske lidelser (Gammon & Rosenvinge, 2000). Om interaktive tekstmedia innen helse generelt - teoretisk/empirisk oversiktsartikkel (Johnsen & Gammon, 2008) 4

Problemstilling i studie (Løhr et al.) Hvordan kan e-post forbedre mestringsorientert psykologisk behandling? Trenger ulike pasienter ulike tilnærminger? 5

Tekniske krav Pasienten måtte ha egen PC hjemme med tilgang til internett ha egen mobiltelefon være fortrolig med bruk av e-post og sms bruke sikker (kryptert) kommunikasjon via e-post for å ivareta konfidensialitet. ( Pasientlink Min doktor, Well Diagnostics). 6

Pasienter i studiet 4 pasienter med langvarige psykiske problemer Der vanlig behandling ikke hadde ført frem 2 menn, 2 kvinner 21-31 år Under rehabilitering pga det psykiske Tidligere psykiatrisk behandling 1-5 år 2 har tidligere vært innlagt 7

Kliniske problemstillinger - Alle pasienter hadde ulike kombinasjoner av affektive lidelser og angstlidelser - Alle hadde sosialfobi, stresset av å bli sett på, frykt for å bli vurdert negativ - 2 hadde personlighetsproblematikk 8

Fremgangsmåte (1) Behandling: Generell CBT, ikke manualisert, individuelt tilpasset pasientens behov Terapiforløpet der e-post ble brukt omfattet 1. Pasienten forteller - terapeuten bekrefter 2. Bli enig om MÅL for samarbeidet 3. Arbeid med negative tanker og leveregler 4. Problemløsning og atferdsendring 5. Forebygging av tilbakefall 9

Fremgangsmåte (2) 1. fase: Bli kjent ansikt til ansikt (f2f) 2. fase: f2f-terapi med e-post (asynchron) - Svartid innen 3 dager - I 8 mnd (e-post etter behov) - Terapeuten tar kontakt med manglende epost fra klienten innen en uke - F2f etter behov, minimum en gang i mnd. Bruk av e-post utviklet seg i samsvar med den enkelte pasientens behov i terapiforløpet 10

Resultater (1) Betydelig variasjon mellom de ulike pasienter etter innføring av e-post mht - hyppighet av e-post (flere per uke 0) - lengden av e-post (1 setning til 1-2 A4 sider) - innhold av e-post (emosjonell saklig) - hyppighet av f2f-timer (ukentlig 1x /mnd) 11

Resultater (2) Generelle erfaringer ved bruk av e-post i CBT Pasientens autonomi styrkes - Velger tid: skriver når det passer - Velger sted: på egen trygg arena - Nærmere seg selv, blir ikke sett, ikke forstyrret - Skriver om emosjonelle hendelser der og da - Ettertanke etter timen / spm om øvelse hjemme - Sender hjemmeøvelse på forhånd - Terapeut forhåndsorientert ved f2f-time - Mer effektiv bruk av f2f-time 12

Eksempel Klienten var taus i timen Skrev utfyllende på epost Terapeuten svarte fokusert, bekreftende, psykoedukasjon om sosial angst Flettet kommentar inn i klientens tekst Selvfølelsen og trygghet styrket overført til f2f i timen Klienten ble i stand til å beskrive egne behov (empowerment, overført til vellykkede søknader til NAV om hjelpbehov) Videreført til deltakelse i gruppeterapi Tar nå utdanning 13

Resultater (3) Terapeut-erfaringer ved bruk av e-post i CBT 1. Terapeutiske intervensjoner blir mer presise - lese det hele, velge fokus (guided discovery), refleksjon 2. Fordeler ift ren papirbasert skriving - med utgangspunkt i klientens egne skriv - lettere å sortere, redigere, fokusere, co-produksjon og felles forståelse 3. Terapeut-pasient relasjonen styrket - felles arbeidsfokus v/ bruk av skjerm i timen, mindre aktivering av sosial fobi, å bli sett på 4. Mindre f2f-konsultasjon (hos noen) 14

Oppsummering: Fordeler e-post som supplement til f2f-terapi ved psykologisk behandling få tak i og ventilere følelser her og nå få distanse og nytt perspektiv konsentrere seg og følge egen indre dialog strukturere terapien redusere formalitet (terapeutens arena; tidsrammer), øke likeverdighet og transparens jobbe med emosjonelt vanskelige tema (angst, skam) gi presise intervensjoner (bekreftelse og forandring) styrke pasientens autonomi 15

Ulemper ved epost - manglende f2fkommunikasjon Pasienter kan unngå f2f-kontakt og bli mer unnvikende - foretrekke å arbeide kun hjemme. Regelmessig f2f-kontakt viktig. Non-verbal feedback mangler (smil, nick osv.), viktig å være obs på økt fare for misforståelse. Ved e-post er det viktig å være mer bevisst og eksplisitt mht å innhente og gi verbal feedback. 16

Terapeutens Ansvarlighet Guidelines / Etiske retningslinjer for bruk av e- terapi er utarbeidet av APA og NPF. E-terapi bør kombineres med f2f-sesjoner for å etablere og vedlikeholde den terapeutiske alliansen. Kan være fordelaktig særlig for pasienter med angst og skam. Vi vet ikke nok om hvem som egner seg (dyslektikere, suicidale kriser, psykotiske, demente?). Frivillighet viktig. 17

Studie publisert i 2007 Löhr, H., Wynn, R. and Rosenvinge, J.H., 2007. E-therapy as an adjunct to face-to-face therapy in the treatment of patients suffering from chronic psychiatric disorders. Journal of Information Technology in Healthcare, 5(2):67 79. Samarbeidsprosjekt Nasjonalt Senter for Telemedisin, UNN Well Diagnostics 18

19

Fordeler ved bruke av IKT vs Ad 2. Bruk av IKT i f2f-time - IKT letter team-work papirbasert skriving - Analyse av mer komplekse kritiske situasjoner ryddigere - Mer distanse, ABC-kartlegging virker som et filmmanus - Notat fra timen kan sendes per e-post, pasienten kan jobbe videre på dette hjemme, mer autonomi og kontinuitet. Lettere å arkivere. - Ulemper: Sårbar for data-tekniske problemer 20

Forløpere til e-terapi - Observasjoner på Internet (selvhjelpsgrupper) - Selvhjelpsprogrammer på internett - MoodGym for depresjon, Institutt for psykologi, UiT ) - E-post i kontakt med terapeuten - med sensitivt innhold, ikke bare om det praktiske, fortsatt ulovlig 21

Mulige ulemper ved e-terapi 1. Bortfall av non-verbal kommunikasjon som er vesentlig for emosjonelle budskap. For å redusere denne ulempen anbefaler de fleste e-terapi som supplement til f2f-terapi. E-terapi kan være særlig egnet for mestringsorienterte terapier med tanke på pedagogiske / psykoedukative funksjoner. 2. Vanlig e-post ikke lovlig til terapi-formål i Norge Spesielt sikrede IKT-systemer påkrevd for å sikre konfidensialitet. 22

I Norge Helsemyndigheter ønsker at IKT tas i bruk i helsevesen. Mange pasienter og behandlere ønsker å bruke e-post for terapeutiske formål. Rimehaug et al: TankeBanken, ettervern blant ungdom. Sikkerhetsmessige utfordringer 23