Per Olav Vandvik og Per Morten Sandset Labkurs PMU 21 Oktober 2014 Kunsten å velge rett antikoagulasjon: Eksempler fra troverdige retningslinjer med sterke og svake anbefalinger www.nsth.no
Interesse-erklæring 10/27/2014 2
Agenda 13.00-14.40 Fra kliniske spørsmål til troverdige anbefalinger "on the run" Norge først ute med ny generasjon troverdige retningslinjer: www.nsth.no og MAGICapp Sterke og svake anbefalinger for antikoagulasjon: Eksempler Brukermedvirkning: fra fest-taler til verktøy på nettbrett 10/27/2014 3
Møt Anne tilbake fra gastrolab, med vondt i magen 63 år, bankfunksjonær DM II, Hyperlipidemi og HT Albyl-E, Lipitor, Cozaar Dyspepsi siste året Gastroscopi: Normale funn Diagnose: Funksjonell dyspepsi Anne: Trenger jeg å bruke Albyl-E? Hadde vært godt å slippe.. 10/27/2014 4
Hvor gode er vi til å besvare kliniske spørsmål? 10/27/2014 5
Pasient sikkerhet, kvalitet, og elefanten i rommet October 27, 2014 6
Kunnskapsbasert praksis Forskningsbasert kunnskap Erfaringsbasert kunnskap Kunnskapsbasert praksis Kontekst Brukerkunnskap og brukermedvirkning October 27, 2014 7
Kunnskapsbasert praksis: Fra spm til svar Trenger Anne Albyl-E? Sette ut i praksis, evaluere Formulere spørsmål Vurdere Applisere kunnskapen opp anbefalingen mot erfaring, i verdier møtet med og enkeltpasienter preferanser Søke etter litteratur - lete! Kunnskapsbasert Kritisk vurdere retningslinje forskningsbasert eller prosedyre kunnskap October 27, 2014 8
October 27, 2014 9
Formulering av presist spørsmål (PICO) Patient Intervention Control Outcome Trenger Anne Albyl-E..? October 27, 2014 10
Helsebiblioteket: Fremst i verden men hvor skal du lete? 10/27/2014 11
Klar for et pyramidesøk? Hvor er de nasionale og lokale retn.linjene? 10/27/2014 12
Svar på høyeste nivå og anbefaling innen 2 minutter: Hva sier UptoDate, BMJ BP, og NEL? 10/27/2014 13
Troverdige faglige retningslinjer: Nye standarder og definisjoner Trustworthy guidelines: Bred konsensus Clinical Practice Guidelines are statements that include recommendations intended to optimize patient care. They are informed by a systematic review of evidence and an assessment of the benefits and harms of alternative care options GRADE: System to create trustworthy guidelines http://www.gradeworkinggroup.org/index.htm 14
Er kliniske retningslinjer der ute troverdige? 10/27/2014 15
http://www.gradeworkinggroup.org/index.htm 10/27/2014 16
P I C O Outcome Outcome Outcome Outcome Critica l Critica l Important Not High Moderate Low Very low Systematic review Summary of findings & estimate of effect for each outcome Guideline development Formulate recommendations: For or against (direction) Strong or weak/conditional (strength) By considering: Quality of evidence Balance benefits/harms Values and preferences Revise if necessary by considering: Resource use (cost) Grade overall quality of evidence across outcomes We recommend using We suggest using We recommend against using We suggest against using Illustration from Holger Schunemann and Yngve Falck Ytter
GRADE bygger ut vurdering kvalitet dokumentasjon (=tiltro til effektestimater) Failure of blinding Methodological limitations Allocation concealment Risk of bias Losses to follow-up Incomplete reporting Inconsistency of results Imprecision of results Indirectness of evidence Publication bias 18
Hva mener vi med kvalitet på dokumentasjonen? 10/27/2014 19
Styrke på anbefalingen, hva betyr det? 10/27/2014 20
En troverdig anbefaling for Anne 10/27/2014 21
kunnskapsbasert praksis: Fra spørsmål til svar Albyl-E for Anne? Sette ut i praksis, evaluere Formulere spørsmål Anne Vurdere valgte kunnskapen å ikke bruke opp mot Albyl-E erfaring, og stilte verdier spørsmål og om statiner preferanser Svak Kritisk anbefaling vurdere for Albyl-E forskningsbasert ved høy kardiovask kunnskap risiko Søke etter litteratur - lete! October 27, 2014 22
Troverdige retningslinjer for Anne, men kan vi finne dem og bruke dem i praksis? Er faglige retningslinjer Tilgjengelige, forståelige og nyttige for klinikere? Mulige å integrere i EPJ, oppslagsverk og tilpasse til nasjonalt/ lokalt bruk? Tilstrekkelig oppdatert? Mulig å dele med pasientene? Vi trenger: 10/27/2014
Guideline panel using MAGICapp Guideline authoring and publication platform (MAGICapp) New evidence Dynamic updating PICO Individual studies Descriptive tables Evidence profiles Recommendations Key information Rationale Database structured and tagged content Multilayered formats for all devices Decision aids for patients and clinicians Integrated in the EMR Adaptation National/ local or EBM Textbooks MAGIC with DECIDE
Ny generasjon troverdige faglige retningslinjer publisert November 2013, fra Norsk Selskap for Trombose og Hemostase 10/27/2014 25
Og slik ser retningslinjen ut Tror (skriv du inn Anne www.blodfortynnende.no med høy kardiovaskulær i risiko ville valgt nettlesern) Albyl-E? Hva ville du valgt? 10/27/2014 26
Integrering av retningslinjer i EPJ 10/27/2014 27
Utvalgte anbefalinger om antikoagulasjon, til diskusjon: Pick and choose blant 250 anbefalinger Atrieflimmer Risikostratifisering Nye antikoagulantia (DOAK) vs warfarin DVT og lunge-embolisme DOAK Oppfølging for langtidsbehandling Trombose i svangerskap Praktisk gjennomføring av antikoagulasjon 10/27/2014 28
Take home messages, norsk perspektiv Ny generasjon troverdige retningslinjer for klinisk praksis: NSTH først i verden Sterke og svake anbefalinger for antitrombotisk behandling: Fordrer forståelse metode og konsepter Brukermedvirkning mulig med nye verktøy MAGICapp in progress: Vi trenger deres feedback Hvordan sikre god implementering retningslinjen? 10/27/2014 29
Weak recommendations: Shared decisions becomes key but how? We develop decision aids that Display benefits,harms, burdens to clinicians and patients, to create discussions Based on best current published research evidence Research ongoing with development (user-testing) optimal presentation formats in consultations 10/27/2014 30
Show me the evidence! 10/27/2014 31