Stråleskadet tarm Mekanismer, klinikk, diagnose og behandling Marianne Aarstad Merok, PhD, LIS Gastrokirurgisk avd AHUS
Oversikt Strålebiologi Akutte stråleskader Kronisk stråleenteropati Kronisk stråleproktitt
Bakgrunn Siste 30 år: 3 x økning av overlevere etter kreftbehandling Ioniserende stråling inngår i behandlingen hos 70 % av kreftpasienter Økende antall pasienter med langtids bivirkninger av strålebehandling Kommer ofte sent til lege Relativt lite forskning på behandling av denne gruppen
Strålebiologi Ladde partikler - protoner Apoptose Fotoner H 2 O Frie radikaler Akkumulering av mutasjoner gjennom celledelinger Delvis reparasjon
Strålebiologi Ioniserende stråling Skader DNA celler i deling mest utsatt Kreftceller deler seg hyppigere, mindre robuste, høyere dose dør Normale celler deler seg sjeldnere, repareres, lavere dose overlever Skader på normalvev begrensende faktor for strålebehandling
Strålefelt
Akutte stråleskader Tarm Inflammasjon i mucosa Mucosabarriæren brytes ned Generelle symptomer Sår hud og slimhinner Fatigue Neutropeni ved samtidig kjemoterapi Bedring 2-3 uker etter avsluttet behandling
Klinikk akutte stråleskader Tynntarm og tykktarm Kvalme, oppkast, dårlig matlyst Luft-/ magesmerter Diaré Infeksjon/ sepsis Anorectum Diaré Tenesmer Frisk rektalblødning
Diagnostikk/behandling akutte stråleskader Diagnosen ofte opplagt Behandlingen er symptomatisk Kvalme: Afipran, evt Zofran, steroider Diare: Imodium, evt Octreotid (somatostatin analog) Magesmerter: Smertestillende, evt med spasmolytika Rektale smerter: Lokalbedøvelse Tenesmer: Imodium Infeksjon: Antibiotika
Kroniske stråleskader tarm Latens periode 6 mnd. 3 år (0 mnd. 30 år) Terapifaktorer Lengde bestrålt tarm Stråledose/ behandlingstid Kjemoterapi/ bioterapi Grad av akutt stråleskade er en prediktor for kronisk tarmskade Pasientfaktorer Tidligere abdominal kirurgi/ intraabdominale infeksjoner IBD Diabetes/ aterosklerose/ Systemisk sklerose, Sklerodermi Røyking
Stråleenteropati Atrofi av mucosa Malabsorpsjon
Stråleenteropati Atrofi av mucosa Fibrose Malabsorpsjon Strikturer Dysmotilitet Endret transittid Bakteriell overvekst
Stråleenteropati Atrofi av mucosa Fibrose Vaskulær sklerose Malabsorpsjon Strikturer Dysmotilitet Bakteriell overvekst Endret transittid Ischemisk nekrose Fistulering
Stråleenteropati - Klinikk Vanlig Obstipasjon/ diaré Under-/ feilernæring Presenteres som «akutt abdomen» obstruksjon, fistulering, perforasjon Sjelden Signifikant blødning Ischemisk/ gangrenøs tarm pga stråleskade sentrale kar Dårlig prognose Høy morbiditet ved kirurgi Noen må ha livslang TPN Ofte vedvarende/ tilbakevendende symptomer
Stråleskader tykktarm Vanlig Obstipasjon/ diaré Sjelden Signifikant blødning Bedre prognose enn ved tynntarmsskade pga bedre ernæring og mulighet for colektomi Ischemisk/ gangrenøs tarm pga stråleskade sentrale kar
Stråleenteropati Diagnostikk Grundig anamnese! Utelukke annen patologi og påvise type stråleskade Blodprøver Billeddiagnostikk CT, UL, fistulografi ++ Transittid Endoskopi (+ biopsi for histologi) Tester for malabsorpsjon og maldigesjon Dyrkning av feces
Stråleenteropati Behandling Diare Flere ulike årsaker behandling må rettes mot årsak Dysfagi/ kvalme Malabsorpsjon gallesalter, karbohydrater Obstipasjon Diett/alkohol Bivirkninger av medisiner Endokrine lidelser Infeksjoner Strikturer Blokking/ stenting/operasjon Bakteriell overvekst Antibiotika Neoplasi IBD Kort transittid Kort-tarm syndrom Bakterieovervekst Striktur
Stråleproktitt Klinikk Rektal blødning ved mucosaskade/ teleangiektasier Smerter, tenesmer ved kroniske sår Hyppige, gjentatte toalettbesøk Urge Anal lekkasje, inkontinens Kronisk ischemi Dysmotilitet pga fibrose
Stråleproktitt Diagnostikk Utelukke annen patologi og påvise stråleskade Coloskopi Påvise proktitt/ teleangiektasier rektalt Utelukke blødning proksimalt Defekografi Anorektale funksjonstester
Stråleproktitt Behandling Rektal blødning teleangiektasier Normalisering av avføringen Redusere antikoagulantia, om mulig Sukralfat klyster (Antepsin) 2g x 2 Metronidazol, i 4 uker Formalin klyster 2-4% Hyperbar O 2 Spontan bedring etter 5-10 år Vurdere kirurgi ved transfusjonskrevende blødninger, vedvarende sår, intraktable smerter, stenose, fistler Argon plasma koagulasjon/ laser høy frekvens av komplikasjoner
Stråleproktitt Behandling Fekal inkontinens Behandle årsak i tynntarm Løs avføring Uregelmessig tarmaktivitet Standard behandling for inkontinens liten effekt
OBS Perforasjonsfare ved endoskopi av fiksert, stråleskadet tarm Fare for fistulering ved biopsi i fremre rektum etter intrauterin strålebehandling Mesalazine forverrer akutte stråleskader Steroider ingen effekt ved kroniske stråleskader OBS steatoré ved diaré Bakterieovervekst i tynntarm kan gi vidt spekter av symptomer Stråleskadet vev kan være hypoksisk, dårlig tilheling etter biopsi, polyppektomi eller kirurgisk reseksjon
Practice guidance on the management of acute and chronic gastrointestinal problems arising as a result of treatment for cancer H Jervoise N Andreyev et al Gut 2012; 61 :179 e192. doi:10.1136/gutjnl-2011-300563
Takk for oppmerksomheten