STABIL ANGINA PECTORIS SAP Eva Ringdal Pedersen PhD / lege i spesialisering Hjerteavdelingen Haukeland Universitetssykehus 19.04.16
Tema Etiologi Diagnostikk Behandling Prognose Risikovurdering Oppsummering
Etiologi MYOKARD ISKEMI misforhold mellom O2- forbruk og tilbud Redusert tilbud hypoperfusjon» koronarstenoser pga kronisk aterosklerose anemi Hypoksemi Økt forbruk fysisk anstrengelse psykiske påkjenninger infeksjoner, hyperthyreose, tachycardier økt vevsmasse» venstre ventrikkel hypertrofi feks pga aortastenose eller hypertensjon
Utviklingen av aterosklerose Skumceller Fettstreker Intermediær lesjon Aterom Fibrøst Plakk Ustabilt plakk m ruptur
Typisk angina Klinikk a) Retrosternale brystsmerter b) Frembrakt ved fysisk/ psykisk stress c) Forsvinner ved hvile/nitro sublingualt Atypisk angina 2 av kriteriene over Ikke anginøse smerter 1 eller ingen av kriteriene
Basis-diagnostikk Anamnese Brystmerter Karakter, lokalisasjon, utstråling, ledsagersymptom Gradering CCSA 0-4 (Canadian Cardiovascular Society Angina score) Dyspnoe Karakter Gradering NYHA 1-4 (New York Heart Association) Generell utmattelse, arrytmier Effekt av nitroglycerin Symptom på disponerende sykdom
Basis-diagnostikk Anamnese / risikofaktorer Prematur koronarsykdom i familien, fedme, hyperlipidemi, hypertensjon, diabetes, røyk, lite mosjon, usunt kosthold, alkohol, stress Generell klinisk undersøkelse Særlig ved høy alder viktig å utelukke disponerende sykdom Tegn til mikro- eller makrovaskulær sykdom? Oftalmoskopi Arm-ankel indeks, lyskepuls Høyde og vekt (BMI) BT EKG Rytme, frekvens, iskemi, VVH Blod- og urinprøver Hb, lpk, tpk, lipidstatus (total-kolesterol, LDL-C, HDL-C, TG), glukose, CRP, kreatinin. Urin mikroalbumin Andre prøver etter evt klinisk mistanke (etc stoffskifte.)
Arbeids-EKG Hos pasienter med uavklarte brystsmerter -Moderat sensitivitet og spesifisitet (70-80%) - Best egnet ved intermediær risiko, dårlig ved både lav og ved høy pretest sannsynlighet for koronarsykdom Eldre med mulig behov for koronar revaskularisering Funksjons- og risikovurdering hos pasienter med kjent koronarsykdom (for eksempel før hjerterehabilitering) I tillegg til brystsmerter/ ST segment vurderes total arbeidskapasitet, blodtrykksrespons, hjertefrekvens /arrytmier
Annen iskemitest Brukes lite i primærutredning når AEKG ikke mulig eller negativ test / usikker diagnose / koronar CT lite tilgjengelig Stress-EKKO Bevegelighet og evt perfusjon (kontrast) MR med stress-test (dobutamin) Bevegelighet og perfusjon Myocardscintigrafi bør utgå pga falsk negative funn ved alvorlig koronarsykdom
Koronar CT Overtar nå billeddiagnostikken av mulig koronarsykdom uklare symptomer liten risiko unge pasienter (< 70 år) Ikke aktuelt høy alder tilstander med økt kalsifisering i koronarkar diabetes, nyresvikt, hyperparathyroidisme
Non-invasiv koronar angiografi CT-scan Rask og enkel us Få komplikasjoner Obs: Røntgenstråling Nedsatt nyrefunksjon Hjertesvikt Kontrastallergi
QCA: 90% stenose (diam) 99% stenose (areal) Mann 55 år, anstrengelsesrelaterte brystsmerter fra desember -11 A-EKG til 200W: 2 mm ST-depresjon proksimal LAD-stenose
Stent i LAD B26 I46
Calsium score Mann, 54 år, akutte brystsmerter, ikke påvist hjerteinfarkt
Supplerende US Ekkokardiografi ved usikker diagnose eller alvorlighetsgrad av sykdommen, eller behov for invasiv utredning ejeksjonsfraksjon (gjennomgått hjerteinfarkt) Venstre ventrikkel hypertrofi Klaffefeil Spirometri ved tvil om diagnose og dyspnoe som hovedsymptom
Invasiv US Koronar angiografi unge med SAP bør få utført koronar CT eller koronar angiografi for å vurdere alvorlighetsgrad av sykdommen kan vurderes utelatt ved lite plager, negativ AEKG og god behandlingsrespons ved alder > 70-75 år vil den prognostiske nytten av revaskularisering være mindre en stiller da noe strengere krav til symptomatologi og funn jo mer iskemi, jo høyere risiko for hjerteinfarkt og kardiovaskulær død generelt styrkes indikasjon av positiv stress-test, nedsatt EF, annen hjertesykdom
Utviklingen av aterosklerose Skumceller Fettstreker Intermediær lesjon Aterom Fibrøst Plakk Ustabilt plakk m ruptur
Negativ remodellering = stenose -kan oppstå gradvis som følge av gradvis økende stenosering -men ofte raskere progresjon etter en plakkruptur -plakkruptur disponerer altså både for akutt ustabil angina, akutt hjerteinfarkt og plutselig hjertedød, men også for gradvis stenosering og utvikling av stabil angina -de fleste plakkrupturer er dog asymptomatiske
Symptomdebut Brått Gradvis økende Husk at flertallet trolig har ACS / plakkruptur ved sympomdebut Det er derfor viktig å starte full behandling dersom det er klinisk mistanke
Behandling Revaskularisering Medikamenter Livsstilsendring
Revaskularisering Livsforlengende effekt ved alvorlig symptomgivende koronarsykdom med betydelig iskemi usikker betydning ved betydelig venstre ventrikkelskade (EF < ca 35%) og hjertesvikt
Revaskularisering Bypass kirurgi Alvorlig 2-3 kars koronarsykdom med affeksjon av proksimale LAD Hovedstammestenose + ytterligere stenoser som krever revaskularisering 3-karsykdom inklusive proksimal LAD-stenose Særlig ved diabetes Når klaffesykdom som krever kirurgi er assosiert med koronarsykom som krever revaskularisering PCI Stenoser i større kar der det ikke er absolutt indikasjon for bypass kirurgi indikasjonen vurderes ut fra symptomer, iskemi og stenosenes lokalisasjon og evt forekomst av diabetes
Medikamenter Prognoseforbedrende behandling Lipidsenkende Statiner Ezetemibe kan være aktuelt ved statinintoleranse - (PCSK9 hemmere kun aktuelt ved koronarsykdom og famiiliær hyperkolesterolemi individuell refusjon 3a) Blodplatehemmer ASA (livslangt) Plavix (klopidogrel), Efient (prasugrel), Brilique (ticagrelor) 6-12 mndr etter PCI / ACB Betablokker ved alvorlig koronarsykdom / tidligere AMI / nedsatt EF bør vurderes seponert etter full revaskularisering og normal EF ACE-hemmer EF<40% hypertensjon / diabetes mikrovaskulær sykdom
Medikamenter Symptomatisk behandling Kalsiumblokker Langtidsvirkende nitropreparat Nitroglycerin ved anfall Annen behandling/ komorbiditet Diabetes Hypertensjon Arrytmier
Før invasiv US Pasienter med mulig koronarsykdom bør i ventetid for diagnostisk avklaring behandles med prognoseforbedrende medikamenter ASA unntak er pasienter med kronisk atrieflimmer eller annen god indikasjon for Marevan (eller direkte faktor Xa hemmere) kombinasjonsbehandling bør unngås Statin Betablokker Alltid ved mye angina, iskemi på belastningstest eller nedsatt EF Tillegg av symptomlindrende medikamenter etter behov Langtidsvirkende nitrat Evt kalsium-blokker særlig ved hypertensjon
KOSTRÅD GENERELLE Variert «Middelhavsdiett»-lignende kosthold Balansert, variert fettkvalitet Frukt og grønt Fiber Kjøtt og fisk Unngå høy glycemic load høy salt og alkohol lavt total fettinntak
Kostråd som ikke er dokumentert og som bør frarådes: Spesifikke dietter høyt eller lavt inntak av makronæringsstoffene Ernæringstilskudd VITAMINER ANTIOKSIDANTER OMEGA-3 muligens med unnntak ved Hjertesvikt / diabetes totalt avhold fra fisk i kosten
MOSJON Helst 30 minutt daglig og helst 5 dager i uken ved færre dager fysisk aktivitet anbefales lengre varighet Helst til en løser svetten kombinasjon av rolige treninger og økter med intervallpreg styrketrening
BMI og risiko for hjerteinfarkt ved stabil angina
VEKT BMI > 30 slanking bør forsøkes BMI 27,5-30 slanking kan vurderes BMI 25-27,5 vekt OK BMI < 25 oppmuntre til sunn og rikelig kost ikke vær redd for vektøkning hvis behov for røykestopp
Hjerterehabilitering Vurderes ved spesielle behov trygg trening kosthold vekt psykososial støtte røykestopp
Mål I arbeid eller aktiv pensjonstilværelse Psykososialt velvære Fysisk aktiv Ikke røyk Sunt og rikelig kosthold Unngå betydelig overvekt / fedme Ta medisinene BT <140 / 85 Lipider: LDL-mål < 1.8 mmol/l (??) «høydose» statin (etc atorvastatin 40 80 mg) lavere dose aktuelt hos eldre / ved bivirkninger HbA1C < 7,0 ved diabetes
Hos fastlegen Kontroller Hos spesialist kun ved spesielle behov vanligvis ikke nødvendig etter PCI eller ACB aktuelt for vurdering av» behov for ytterligere revaskularisering» arytmier» nedsatt EF / hjertesvikt vurdering av medikamentell behandling vurdering av familiescreening og gentesting
Prognose Totalt sett relativt god prognose Årlige mortalitetsrater 1.2-2.4% i ulike epidemiologiske studier Nyere studier tyder på at en majoritet av pasientene dør av ikke-kardiovaskulær sykdom Årlig insidens av plutselig hjertedød 0.6-1.4%
Risikovurdering Alder Komorbiditet (NB diabetes, røyk) Symptombelastning Psykososialt stress, lite nettverk Flerkarssykdom Proksimal sykdom Redusert EF
Oppsummering SAP Etablere diagnosen - anamnese/klinikk, EKG, AEKG/CT cor, koronar angiografi Revaskularisering (PCI /ACB) - symptomlindring versus prognoseforberedende Medikamentell behandling A) Prognoseforberedende: platehemmere, statin, ACE hemmer (ved redusert EF eller diabetes), betablokker (ved redusert EF) B) Symtomlindrende (nitro, kalsiumblokker, betablokker) Risiko/ prognostiske faktorer: alder, komorbiditet, flerkarssykdom, proksimal sykdom, nedsatt EF