Epidemiologi av hjerte- og karsykdom

Transkript

1 Epidemiologi av hjerte- og karsykdom Trender i forekomst og underliggende risikofaktorer Eva Ringdal Pedersen Hjerteavdelingen Haukeland Universitetssykehus

2 TEMA Definisjon av hjerte- og karsykdom Klinisk inndeling Litt om patogenesen Årsaks og risikofaktorer Epidemiologi

3 Hjerte- og karsykdom HKS Makrovaskulær sykdom - i de store arteriene (hjerte, hjerne, aorta, arterier til ekstremiteter) Mikrovaskulær sykdom - i de små arteriene (nyre, øyne) Den mikrovaskulære sykdommen blir ikke alltid regnet med under HKS, men har samme patogenese HKS forårsakes av aterosklerose og/eller arteriosklerose

4 KLINIKK Hovedinndeling av HKS Hjernekar sykdom Hjerneinfarkt, TIA Koronarsykdom Angina pectoris, akutt hjerteinfarkt, plutselig død Sykdommer på hovedpulsen aortaaneurysme-, disseksjon- og ruptur Perifér arteriell sykdom claudicatio intermittens (røykeben) Mikrovaskulær sykdom Nyre (nefropati), øyne (retinopati)

5 PATOGENESE Aterosklerose kronisk inflammatorisk sykdom (betennelse) sekundært til dannelse av ateromer (= kolesterolavleiring) åreforkalkning med kolesterol-avleiring forekommer i de store arterier og er derfor en makrovaskulær sykdom Arteriosklerose kroniske inflammatorisk sykdom uten ateromdannelse åreforkalkning uten kolesterol-avleiring forekommer både i de store (aorta) og små arterier (eks nyrer/øyne) og kan derfor være makrovaskulær eller mikrovaskulær

6 Plakk Plakk morfologiske enhet i åreveggen - starter som avleiring av kolesterol (=aterom) - utvikler seg videre med bindevevsdannelse og forkalkning. Stabile plakk: lavt lipidinnhold,mye bindevev, få betennelsesceller- kan gi gradvis opphav til forsnevringer (stenoser) i karet og symptomer på for liten blodtilførsel til organet (= iskemi). Eks: røykeben (claudicatio intermittens), hjertekrampe (angina pectoris) Ustabile plakk: mye lipid, lite bindevev, mange betennelsesceller som kan bryte ned bindevevet, og dermed økt risiko for at plakket brister (plakkruptur). Plakkruptur: medfører ofte at det dannes en blodpropp (trombe) som kan blokkere blodstrømmen i arterien og føre til celledød (= nekrose) Eks hjerteinfarkt

7 Utviklingen av aterosklerose Skumceller Fettstreker Intermediær lesjon Aterom Fibrøst Plakk Ustabilt plakk m ruptur

8 Plakkruptur -mye kolesterol -Mye betennelsesceller -tynn kappe av bindevev -mye betennelsesceller - en tikkende bombe ved plakkruptur kommer blodet i kontakt med kolesterol i åreveggen. Dette stimulerer for plateaggregasjon og trombedannelse

9 Emboli og infarkt Ved trombedannelse uten full trombosering kan tromben eller trombebiter løsne, gå med blodstrømmen (embolisere) og okkludere en mindre åre lenger distalt. Embolier kan ramme for eksempel hjerte, hjerne tarm, nyre, ekstremitet og gir nedsatt blodtilførsel (iskemi) eller infarkt i organet som rammes

10 Aneurysmer, disseksjon og ruptur Arteriosklerose kan gi svakheter i åreveggen særlig ved høyt blodtrykk disponerer arteriosklerose for utvikling av utposninger (aneurysmer), rifter i åreveggen som spaltes opp av blodet (disseksjon), og for at hele karveggen kan revne (ruptur) aneurysmer og disseksjon er vanligst i aorta, mens akutt ruptur nærmest utelukkende forekommer her.

11 Aterosklerose i livsløpet Skumceller Fettstreker Intermediær lesjon Aterom Fibrøst Plakk Ustabilt plakk m ruptur Alder? Alder ved debut, debut symptomer og hastigheten av progresjon av sykdommen varierer stort

12 Debut av koronarsykdom Klinisk manifestasjon Plutselig død STEMI hjerteinfarkt med ST-heving på EKG NSTEMI hjerteinfarkt uten ST-heving på EKG UAP ustabil angina Stabil angina Atrieflimmer Ingen symptom (stum iskemi) Flertallet debuterer med akutte symptomer og har da økt risiko for å dø de neste uker. Han som var så frisk.

13 Prevalence of coronary atherosclerosis (%) Aterosklerosen kan starte allerede i ungdommen % 80 71% 60 60% 40 37% 20 17% 0 Tuzcu EM, et al. Circulation. 2001;103: Age (years) Data from 262 heart transplant donors. Sites with intimal thickness 0.05 mm were defined as atherosclerosisclerotic.

14 EPIDEMIOLOGIEN AV HKS Hvor vanlig er sykdommen - insidens - prevelens Hvor farlig er sykdommen - dødelighet / mortalitet (populasjonsperspektiv) - letalitet / case fatality Endringer over tid - historisk - fremover Geografiske og etniske forskjeller - i Norge - i Europa og verden Betydningen av kosthold

15 Koronarsykdom i stor grad en livsstilssykdom Strøm & Jensen, Nordisk Hygienisk Tidsskr 1950, 31, 124-

16 ÅRSAK OG RISIKO De etablerte risikofaktorene Familiær belastning Røyking Fysisk inaktivitet Usunt kosthold Overvekt Hyperkolesterolemi Hypertensjon Diabetes Hvor mye av dette er ARV, og hvor mye er LIVSSTIL?

17 Effekt av livsstil på risiko for utvikling av koronarsykdom* Odds ratio Forstyrrelser i blodlipider 3,25 Røyking 2,87 Høyt blodtrykk 1,91 Diabetes mellitus 2,37 Abdominal fedme 1,12 Psykososialt stress 2,67 Høyt inntak av frukt og grønt 0,70 Fysisk aktiv 0,86 *Odds ratio (OR) angir sannsynlighet for utvikling av koronarsykdom hos middelaldrende gitt at du har den faktoren som er nevnt, sammenlignet med om du ikke har denne faktoren. Dvs at du har nesten 3 ggr høyere sannsynlighet hvis du røyker, og du har redusert risiko (OR < 1) hvis du er fysisk aktiv.

18 Relativ betydning av ulike risikofaktorer varierer med alder Betydningen av røyking eller hyperkolesterolemi avtar med alder dette er en overlevelseseffekt de som tåler å røyke er fortsatt i live ved 70 års alder vanligvis beregnes ikke risiko for HKS ut fra risikofaktorer ved alder > ca 60 år Hypertensjon betydningen avtar ikke på samme måte. risiko både for hjerneslag, hypertensiv hjertesykdom / hjertesvikt / atrieflimmer, mikrovaskulær sykdom

19 Ca 10% forskjell i serum totalkolesterol mellom de som forblir friske og de som utvikler koronar hjertesykdom (KHS) Framingham Heart Study Non-KHS KHS Serum totalkolesterol (mmol/l) 16-year date Castelli WP. Am J Med. 1984; 76: 4-12

20 Hva er normalt kolesterol? Serum totalkolesterol 7,0 er snittverdien hos 70 år gammel kvinne Hordaland Ikke fastende. Percentiler 2, ,5 Kvinner 40 år 3,7 5,3 7,5 Menn 40 år 3,9 5,6 8,0 Kvinner 66 år 4,9 7,0 9,6 Menn 66 år 4,3 6,2 8,6

21 Det franske paradoks Samme kolesterolnivå gir ulik risiko i ulike land Mortalitetsrater av koronar hjertesykdom (KHS) (%) Northern Europe United States Southern Europe, Inland Southern Europe, Mediterranean Siberia Japan (2.60) (3.25) (3.90)(4.50) (5.15) (5.80)(6.45) (7.10) (7.75) (8.40) (9.05) Total kolesterol mg/dl (mmol/l) Verschuren WMM et al. JAMA. 1995;274: (Seven Countries study)

22 users per 1000 inhabitants, age standardised Type 2 diabetes in Norway Prevalence estimates from Norwegian cohorts - HUNT (2006): 4.3% - HUSK (1998): 3.7% Insulins and analogues, men Insulins and analogues, women Oral glucose lowering drugs, men Oral glucose lowering drugs, women Year

23 Koronarsykdom - ikke alltid rettferdig Jim Fixx - maraton løper, døde 52 år gml av hjerteinfarkt Sir Winston Churchill brøt alle regler for sunn livsstil døde 91 år gammel

24 Fall i dødelighet av koronarsykdom. Norge et middelhavsland. SDR = Standardiserte dødelighets rater

25 Det franske paradoks På 80-tallet var dødeligheten av HKS i Lyon ca ¼ sammenlignet med Belfast til tross for samme inntak av mettet fett og like lipidnivåer i befolkningen Nå er dødeligheten av KHS i de fleste vestlige land nede på tilsvarende nivå men den har falt ytterligere i Frankrike

26 Dødelighet av HKS Ca ⅓ av alle dødsfall i Norge skyldes HKS - koronarsykdom hyppigst, deretter hjerneslag - kreft er trolig hyppigste dødsårsak før 70 års alder Akutt hjerteinfarkt - tidligere døde >50%, nå dør ca 30% av alle med hjerteinfarkt - av de som innlegges i sykehus, dør ca 10% Stabil koronarsykdom - tidligere døde 2/3 av pasientene med stabil angina av sin HKS. - nå dør flere av andre årsaker fordi overlevelsen ved HKS er blitt bedre Diabetes - tilsvarende fall i HKS dødelighet som ved stabil koronarsykdom.

27 Prognose ved koronarsykdom Klinisk manifestasjon Plutselig død STEMI hjerteinfarkt med ST-heving på EKG NSTEMI hjerteinfarkt uten ST-heving på EKG UAP ustabil angina Stabil angina Atrieflimmer Ingen symptom (stum iskemi) Disponerende faktorer Trombogenisitet Inflammasjon Immunaktivering Røyking Overvekt / MS / Diabetes Systemsykdommer (RA) Vinterhalvåret (infeksjoner) Avgjørende faktorer Lokalisasjon i kartreet Graden av sykdom Varighet av sykdom Flertallet debuterer med akutte symptomer og har da økt risiko for å dø de neste uker. Han som var så frisk.

28 Hva er årsak til redusert HKS-dødelighet? Redusert insidens - populasjonsbaserte tiltak viktigst (kosthold, røykevaner osv.) Redusert letalitet - endret epidemiologi - bedre akutt-behandling Bedre langtidsprognose - sekundærprofylakse ca 50% av bedringen er populasjonsbasert ca 30-40% er behandlingsbasert Flere lever lengre med sin sykdom behandlingsparadoks

29 Hvorfor fall i dødelighet av HKS når forekomsten av fedme øker? Reduksjon (~20%) i plasma kolesterol redusert inntak av mettet fett? økt inntak av flerumettet fett? Redusert inntak av transfett mekanisme lite kjent Færre som røker Letaliteten lavere mer NSTEMI / færre STEMI Kan vi vente en gradvis økning av HKS som følge av økt insidens av DM type II neste år?? - mer residiv ved intervensjon (særlig PCI) - dårligere effekt av sekundærprofylakse - vi trenger også bedre diabetes-behandling - og statiner øker diabetesrisiko (5-10 %)

30 De fleste som dør unge når ikke sykehus - andel dødsfall utenfor sykehus av alle koronare dødsfall < 28 d etter akutt hjerteinfarkt % Menn Kvinner Salomaa V, Circulation 2003

31 Og andelen som dør utenfor sykehus er ikke redusert selv om færre dør FINAMI - alder år Salomaa V, Circulation 2003

32 Screening Etablerte riskofaktorer Risikoscorer retningslinjer/ Preklinisk sykdom - mikrovasculær (oflalmoskopi, albumin i urin) - makrovasculær (UL halskar, Koronar CT) Nye biomarkører - foreløpig uavklart nytteverdi

33 Hva med arv og genetisk testing? Familiær hyperkolesterolemi JA (typisk betydelig forhøyet total kolesterol og LDL) Familiær kombinert hyperlipidemi NEI (typisk forhøyet total kolesterol, LDL og TG, lav HDL) livsstilsassosiert, som type II diabetes Nye genetiske risikomarkører - den enkelte risiko-allele er assosiert med relativt liten risikoøkning (RR 1,1-1,3) - men prevalensen er ofte høy - de fleste genetiske risikofaktorene er ikke assosiert med etablerte risikofaktorer (noen få unntak knyttet til LDL / Lp(a)) - og i liten grad knyttet til anamnestisk risiko ( arv ) - uavklart nytteverdi

34 Oppsummering Betydelig fall i HKS dødelighet i Norge siste år Redusert nivå av risikofaktorer i befolkningen (røyk, hypertensjon, LDL kolesterol) Betydelig bedret behandlinsmuligheter for de som er blitt syke Økning i fedme /type 2 diabetes - Betydning for HKS-insidens fremover? Endret klinisk manifestasjon (mer NSTEMI) Behandlingsparadoks!