Psykoser hos eldre Olavikenkonferansen Clarion Hotel Admiral 26.10.2016 Eirik Kjelby Overlege, Seksjon for alderspsykiatri Haukeland Universitetssjukehus
Organiske psykoser og «funksjonelle» psykoser
DISPOSISJON - PSYKOSE - Definisjoner, vanlige symptomer - «Organiske psykoser» - «Funksjonelle psykoser» - «primære» - Diagnostikk - Behandling - Miljøterapi (den tar Herborg) - Antipsykotika
DEFINISJON, KJERNEKRITERIUM Psyche (gresk) = sinn Osis (gresk) = sykdomstilstand Realitetsbrist det sentrale kjennetegnet
VRANGFORESTILLINGER Paranoide Kroppslige Depressive Storhetsforestillinger Religiøse Selvhenførende Ikke i samsvar med religiøs, kulturell eller sosioøkonomisk bakgrunn
HALLUSINASJONER Hørsel Syn Lukt Taktile Smak Somatiske
ANDRE PSYKOSETEGN Tankeforstyrrelse Usammenhengende tale Fritt assosierende Angst Desorientering Påfallende adferd
PSYKOSE - MEDISINSK ÅRSAK ELLER RUS Det meste Som stort sett kan avklares med radiologiske undersøkelser, klinisk undersøkelse og blodprøver (eller utelukkes) Rus avklares basert på grundig journalopptak, evt. rusanalyser og undersøkelse og organiske følgetilstander
DEMENS/DEGENERATIV ÅRSAK Alzheimer Lewy body-demens Vaskulær demens Parkinson-demens Huntingtons sykdom, multippel sklerose og Creutzfeldt-Jakobs sykdom, (kortikobasal degenerasjon, supranukleær parese)
ALZHEIMER Opp til 40 % med Alzheimer opplever psykotiske symptomer Hovedsaklig vrangforestillinger synshallusinasjoner
LEWY BODY DEMENS Fluktuerende kognitiv funksjon Visuelle hallusinasjoner Parkinsonisme
VASKULÆR DEMENS Nesten hva som helst av symptomer
PARKINSON-DEMENS Visuelle hallusinasjoner vanlig med og uten demens Hos opp til 50 % Parkinson-medikamenter; antikolinerge og dopaminerge medisiner kan gi og forverre visuelle hallusinasjoner.
«Primære» psykoser
PARAFRENI/SCHIZOFRENI MED SEN DEBUT Fantastiske, iblant bisarre vrangforestillinger Hallusinasjoner Redusert/ ingen innsikt Føler seg invadert; krenket av annen person, krenkelse i eller omkring bolig Gasser som strømmer inn i leilighet Synshallusinasjoner sjelden, ofte tegn på organisk hjerneskade
SCHIZOFRENI FRA YNGRE ÅR Kronifiserte psykoser Ofte restsymptomer, med dårlig effekt av behandling Komplisert av medisinske tilstander Kognitiv svikt som følge av langvarig schizofreni eller tegn på demensutvikling?
PARANOIDE PSYKOSER Fastlåste vrangforestillinger Avgrensede vrangforestillinger Ikke bisarre Oftest forfølgelsesinnhold/ mistenksomhet Varighet > 3 mnd, ikke vedvarende hallusinose
KORT OM AFFEKTIVE PSYKOSER Depressiv psykose o stemningskongruente vrangforestillinger Manisk psykose o grandiose, storhetsideer, selvhenførende forestillinger
UTREDNING Grundig sykehistorie inkludert grundige opplysninger fra pårørende og helsetjenestene Tidslinje Klinisk undersøkelse inkl. nevrologisk vurdering Evt kognitiv testing Utfyllende blodprøver (utelukke) MR
DIFFERENSIALDIAGNOSTIKK Differensialdiagnose demens, oftest visuelle hallusinasjoner, tydelig kognitiv svikt Vrangforestillinger ved demens er mer flytende, vage, ikke organisert Parkinsonisme (scvhet, tempo, tremor) Alvorlig depresjon med psykose. Delirium (akutt oppstått psykose+forvirring) Organiske og rusutløste tilstander må utelukkes
EFFEKT Parafreni/sent debuterende schizofreni: OK effekt Organisk psykose: lite til moderat effekt? Affektiv psykose: OK effekt? Paranoid psykose: lite effekt?
BEHANDLING PSYKOSER Riktig omsorgsnivå Bedre sanseforstyrrelse (Kognitiv atferdsterapi) Legemiddelbehandling, forhandlinger. Til affektive psykoser: Antidepressiva, ECT, manibehandling, stemningsstabiliserende medikasjon
BRUK AV ANTIPSYKOTIKA HOS ELDRE Få kliniske legemiddelstudier; begrenset kunnskap Virkning (antipsykotisk, dempende). Indikasjonen må være klar: Psykose. Atferd? Endret legemiddelomsetning/-sensitivitet Start low-goslow Bruk ikke bivirkningsmedisin som Akineton Kun et antipsykotikum
BIVIRKNINGER AV ANTIPSYKOTIKA Ekstrapyramidale bivirkninger (parkinsonisme, akatisi, tardive dyskinesier, akinesi, akutte dystonier). Malignt nevroleptika-syndrom (obs. Lewybody). Rigiditet, endret bevissthet/ forvirring, høy feber, svette, høy puls, labilt BT, inkontinens, ofte psykotiske sympt. Antikolinerge. Høydosepreparater. Delir. Hjerte/kar: ortostatisme/ fall, arytmier. Andre: Vektøkning, metabolsk syndrom, Klozapin (Leponex): Fall i hvite blodlegemer.
ANTIPSYKOTIKA OG ELDRE MED DEMENS -RISIKO FOR DØD OG HJERNESLAG Økt risiko for død NNH 25-100 Økt risiko for hjerneslag?
ANTIPSYKOTIKA OG ELDRE Lavere dose Start low- go slow God indikasjon Mer sensitive for bivirkninger (fall, hjerte-kar, sedasjon, antikolinerg) Vurder bivirkningsprofil ift. pasientens sykdommer (f.eks. hjerte-kar, kognitiv svikt)
OPPSUMMERT - Realitetsbrist - Hallusinasjoner, vrangforestillinger - Organiske psykoser - Demens, nevrologi, somatisk sykdom, rus - Primære/ funksjonelle - Affektiv, schizofreni, paranoid psykose - Diagnostikk - Journalopptak, symptomutforming, ekskludere organisk årsak - Behandling - Miljøterapi, omsorgsnivå, antipsykotika (obs. eldre)
REFERANSER Bok: Knut Engedal: Alderspsykiatri i praksis, 2008, Aldring og helse-forlaget. Uptodate Felleskatalogen Legemiddelhåndboken Wikipedia PubMed, div. artikler, MESH-søk «psychosis» «elderly»