Demens. -Når kognisjonen svikter

Transkript

1 Demens -Når kognisjonen svikter

2 Hva er kognisjon? Erkjennelse den virksomhet hvorved vi vinner kunnskap(at noe er/hvordan noe skal gjøres Oppfatning- persepsjon fremkalt av sansbare objekter Tenkning- bevisst og ubevisst bearbeiding av sanseopplevelser, ting man husker,forestillinger, følelser med mer.

3 Litt mer om tenkning Objekt- og ansiktsgjenkjenning Fokusert oppmerksomhet Hukommelse Begreper Språk Beslutninger og bedømninger Resonnering og problemløsning

4 Hva er normal aldring? Aldring er forandring kroppslig, psykologisk, sosialt Primær aldring - forandring innebygd i våre arveanlegg Sekundær aldring - omgivelsenes bidrag til aldringsprosessen

5 Den alderspsykiatriske pasient: Pasienter med demens og betydelige atferdsproblemer og/eller betydelig psykiatrisk symptomatologi. Pasienter med alvorlig psykiatrisk lidelse med debut etter 65 år. Pasienter over 65 år med alvorlig psykiatrisk lidelse fra tidligere, men som ikke har vært i behandling innen psykisk helsevern. Pasienter med uavklart kognitiv svikt, demens/delirium/depresjon/psykose/annet.

6 Forekomst av ulike psykiske lidelser i høy alder Demens år 0,9% Demens år 2,1% Demens år 6,1% Demens år 17,6% Demens år 31,7% Demens ,7% Depresjon % Alvorlig depresjon 4% Funksjonelle psykoser 65+ <1% Delirium 20-25% Personlighetsforstyrrelser? K. Engedal 2005

7 Forekomst av ulike psykiske lidelser i høy alder Demens: Hjemmesykepleien ca 16-25% Ved sykehjem ca 80 % Depresjon: Over 65 år 15-19% Innlagte i sykehjem over 40 % Delirium: Innlagte ved somatiske sykehus 20-30% Hjemmesykepleien ca 25% Ortopedisk avdeling ca 40-50%

8 Årsaker til kognitiv svikt Psykose Delirium Depresjon Demens

9 Psykose Realitetsbrist- sviktende dømmekraft feiltolkning av sosiale signaler sviktende kontaktevne

10 Årsaker til psykose Forstyrrelse av hjernens funksjon- arvelig, ervervet. Biologisk og psykososialt. Ernæringsbrist, familiær forekomst, bruk av narkotika, traumer er risikofaktorer. Utløsende f. eks. mani, stor belastning, svær depresjon, søvnbrist. Infeksjoner,hjerneorganisk sykdom,tumor mv.

11 Modeller for oppkomst av psykose Stress/sårbarhet Nevrokjemisk: overaktivitet i mellomhjernens dopaminsystem Nevroanatomisk: hjerneorganiske forandringer som hjernesvinn, samt forandret metabolisme i forskjellige hjerneregioner Forstyrrelser i samspillet mellom hjerneregioner fører til hallusinose, vrangforestillinger, oppmerksomhetsforstyrrelser

12 Psykotiske symptomer Vrangforestillinger Hallusinasjoner Angst, desorientering, usammenhengende tale mm NB å se ting som en skjønner ikke er der, er ikke psykose. Realitetsbristen er det avgjørende.

13 Vrangforestillinger/hallusinasjoner Begrepet vrangforestillinger, for eksempel ved beskyldninger om tyveri, er ikke uten videre anvendbart i forhold til personer med demens - Ut fra personens forutsetninger kan det være adekvate resoneringer Hallusinasjoner: Kan være feilidentifikasjon. Tidsforskyvning. Dette er svært forskjellig fra psykoser

14 Delirium Rask forandring: Forstyrrelse av oppmerksomhet og bevissthet Fluktuerer gjerne over dagen Kognisjonsforstyrrelse i tillegg: Hukommelse, orientering Språk Persepsjon Visuospatiel fungering

15 Viktig å identifisere fordi: Svært vanlig Under- og feildiagnostisert gruppe Symptom på underliggende årsak Økt mortalitet Behandlings- / pleiemessig utfordring Reversibelt Permanente skader demens?

16 Delirium Hypoaktivt, stille Lavt psykomotorisk tempo Sløvhet Somnolens Hyperaktivt,agitert Høyt psykomotorisk tempo Motorisk uro Tankesprang

17 Delir(ium) Veksling mellom stille og agitert delir Minuter over døgnet Kan gå over i persisterende delir I enkelte tilfeller hallusinasjoner og paranoide ideer. Søvnforstyrrelser

18 Risikofaktorer Høy alder Somatisk sykdom f eks UVI Nedsatt syn og/eller hørsel Kognitiv svikt i forskjellig grad inkl Demens Immobilitet Depresjon Medikamenter Annen hjerneorganisk sykdom f eks slag

19 Delirium Patofysiologi stort sett ukjent Alt som på forskjellige måter forstyrrer/stiller økte krav på Bearbeidelse av informasjon, i videste forstand- Fra cellulær og transmittornivå til krav fra miljøet

20

21 Psykose, demens eller delir? Delir= desorientert, uklar kontakt + NYoppstått (økt) kognitiv svikt Psykose er i seg selv en dysfunksjon av kognisjon i videste forstand. Ro og struktur viktig ved delir OG akutt psykose Delir behandles ved å fjerne den aktuelle årsak.

22 Hvordan skille delirium fra demens Delirium - Demens Oppstår: akutt snikende Forløp: fluktuerende konstant Bevissthet: redusert oppm. klar bevissthet Varighet: timer til uker måneder år Kontakt: fjern, ukonsentrert nærværende Psykotiske symptomer: fargerike, skremmende enkle, nøytrale Gulmann

23 Depresjon Kognitive funksjoner som tenkning, persepsjon, hukommelse og konsentrasjon er påvirket. Separat fra negativ selvoppfatning mv. Estimert 90% har slike kognitive svekkelser. Eksekutiv svikt Kognitive utfall vedvarer ofte lengere enn nedstemthet

24 Depresjon symptom Nedsatt stemningsleie Negativ tolkning Uttrykt håpløshet Angst/kroppslig uro Søvnvansker Vekttap Konsentrasjonsvansker Initiativløshet Svekkede følelsemessige reaksjoner Gråt Samvittighetskvaler Lav selvfølelse Selvmordstanker ICD-10

25 Atypisk depresjon hos eldre Færre uttalte symptomer Agitasjon: rastløs, urolig, sint, klamrende Vansker med konsentrasjon, oppmerksomhet, hukommelse, orientering Somatiske plager

26 Symptomer som kan skille depresjon fra demens Tidligere episoder av depresjon Rask utvikling av sykdomsbilde ved depresjon sammenlignet med demens Språkvansker ved demens Bekymring for egen situasjon i mindre grad ved demens Søvnproblemer i mindre grad ved demens

27 Demens Organisk hjernesykdom Progredierende Glemsomhet og desorientering Sviktende dømmekraft Generell intellektuell svikt

28 ICD-10 diagnostiske kriterier for demens I 1. Svekkelse av hukommelsen, især for nyere data 2. Svikt av andre kognitive funksjoner (dømmekraft, planlegging, tenkning, abstraksjon) Mild: Virker inn på evnen til å klare seg i dagliglivet Moderat: Kan ikke klare seg uten hjelp fra andre Alvorlig: Kontinuerlig tilsyn og pleie er nødvendig II Klar bevissthet III Svikt i emosjonell kontroll, motivasjon eller sosial adferd; >1 av følgende symptomer: 1. Emosjonell labilitet 2. Irritabilitet 3. Apati 4. Unyansert sosial adferd IV Tilstanden må ha en varighet av > 6 måneder

29 Demens Pasienten kan ofte oppleves som mer rigid og irritabel over småting som tidligere ikke betydde noe Det blir fort for mye Tidlig symptom er ofte misstenksomhet, som kan gå over i beskyldninger mot de nærmeste Utvikler seg ofte til passivitet, angst, depresjon Utfordrende atferd

30 Engstelse: Pasienten blir ofte usikker og engstelig når han eller hun er alene. Blir ofte svært avhengig av familien og kan fotfølge disse Klyngende atferd Ringesyndrom Kroppslig uro, pasienten kan gå hvileløst og formålsløst rundt

31 Endret sosial atferd: Mister initiativ Interesseløshet overfor andre Tolker ikke lenger så godt sosiale hint Redusert sosialt filter - spesielt pasienter med begynnende frontotemporal demens kan vise svært upassende sosial atferd

32 Oppmerksomhet Evne til å skille viktig fra uviktig informasjon for å oppfatte og forstå: Lett distrahert mister fokus, klarer ikke å oppfatte ting som blir sagt i urolige omgivelser, problemer med å oppfatte ting som skifter fort, for eksempel TV Misforståelser og mistolkinger Redusert evnen til å holde oppmerksomhet på flere ting samtidig Fort trettbar

33 Hukommelse Evne til å lagre og å gjenhente hendelser, kunnskap og handlinger. Organisere hendelser i tid, både retrospektiv og prospektiv. Det er ofte den prospektive delen av hukommelsen som først rammes. Pasienten klarer ikke å huske hva som skal gjøres. Har problemer med å planlegge. Spesielt stor svikt ved frontal demens. Senere kommer den åpenbare hukommelsesvikten og desorienteringen

34 Visuospatiale evner Forståelse av og orientering i rom- retning, forstå tre dimensjoner og symboler. Debuterer gjerne med at pasienten ikke lenger er så fingerferdig som tidligere, klarer ikke å bruke vanlige redskaper like effektivt. NB: Lewy body demens viser spesielt stort utslag her. Får problemer med å kjenne igjen gjenstander. Senere i forløpet problemer med å kjenne seg igjen og orientere seg på ukjente og kjente steder.

35 Språk Benevningssvikt. omskrivninger og funksjonssvar. Substantiv blir erstatte med sånn, den, der og lignende. Redusert ordproduksjon. Talen er preget av gjentagelser og klisjeer. Færre ord. Forenkling. Redusert språkforståelse. misforståelser For eksempel løvet og løve. NB Hørsel. Ved en alvorlig demens kan språket forsvinne helt og erstattes med lyder.

36 Ulike typer demens -glidende overganger Demens ved Alzheimers sykdom ( 60%) Vaskulær demens ( 20-25%) Frontotemporal demens Lewy-body demens

37 Demens ved Alzheimers sykdom Med sen debut: etter 65 Debuterer med hukommelsesvansker, snikende jevn utvikling. Global svekkelse av høyere kognitive funksjoner på mange områder. Utvikler seg mot større handlingssvikt sent i forløpet. Aloïs Alzheimer

38 Med tidlig debut: før 65 år. Større arvelig komponent. Samme debutsymptomer, med nedsatt hukommelse og redusert innlæringsevne. Hurtigere utvikling enn ved sen debut. Større grad av språk- og handlingssvikt.

39 Alzheimers demens Ved sen debut bidrar oftere vaskulære faktorer. Hippocampus rammes i regel først «Hjernens bibliotekar»- hvor la jeg? Levetid etter diagnose omtrent 10 år

40 Vaskulær demens Typiske trekk: Statisk, eller utvikling i trappetrinn. (men kan også ha en snikende utvikling lik Alzheimer sykdom ved multiinfarkt demens) Større variasjon i fungering. Symptomer varierer med lokalisering av skaden.

41 Vaskulær demens Infarkt: Når hippocampus eller thalamus rammes, kan et enkelt infarkt forårsake demens Vanligere additiv effekt av flere infarkter = trinnvis progresjon

42 Frontotemporal demens Tidlig debut mellom år. Debuterer med atferds- og personlighetsendring. Blir ofte feildiagnostisert som psykiatrisk sykdom. Arnold Pick

43 Frontotemporal demens Svikt i frontale funksjoner: Apati / tilbaketrekking. Bortfall av hemninger: Ukritisk både i forhold til egen person og i sosiale settinger. Upassende seksuell atferd. Utagering. Problemer med igangsetting av aktiviteter, å sekvensiere sammensatte gjøremål. Tendens til at tidligere handlinger repeteres i nye situasjoner (perseverasjon) og eller tvangsmessig atferd. Ekspressive språkforstyrrelser. Pasientene har god hukommelse og orienteringsevne på tross av stor svikt.

44 Skille frontotemporal demens fra depresjon Initiativløshet og eksekutiv svikt Forståelse og orientering normal Opp mot normal på vanlige kognitive tester MEN ved frontotemporal demens: Bilder- detaljer, ikke helheter Persevererende strategier for problemløsning

45 Lewy body demens Kjernesymptomene er Svært fluktuerende kognitiv fungering og stor variasjon i oppmerksomhet og årvåkenhet Livlige, ofte detaljerte synshallusinasjoner Parkinsonisme Noen symptomer som støtter diagnosen: Falltendens. Microsøvn. Forbigående bevissthetstap. Systematiske vrangforestillinger. Hallusinasjoner fra andre sanser enn synet. Overfølsomhet for antipsykotika (psykofarmaka).

46 Lewy Legeme Demens Ved Parkinsons sykdom kan en alltid se Lewy legemer, særlig i den dopaminproduserende delen av hjernen. Kan og finnes i hjernen hos friske gamle.

47 Demens ved Parkinsons sykdom Motoriske symptom > 1 år før kognitive: mb Parkinson < 1år fra motoriske til kognitive symptom: LBD 1 av 4 Parkinsonpas. demens etter 10 år 2 av 4 lett kogn svikt Viktigste forskjell mb Parkinson og LBD: Dopaminreseptorene er degenerert i LBD

48 Klinisk konsekvens Stor følsomhet for bivirkninger av antipsykotika ved parkinsonistiske symptom Enda større når dopaminreseptorene er færre.

49 Behandlingsmessige konsekvenser Mindre marginer for legemiddelbehandling mot psykotiske symptomer ved Lewy legeme demens. Pasienten er fortsatt minst like følsom for stimuli fra miljøet.

50 Subjektive plager Antipsykotiske legemidler mot vrangforestillinger med atferdsmessige konsekvenser? Ja, når alt annet er prøvd Hallusinose med subjektive plager? Hallusinose uten subjektive plager? - Delir eller Psykose? Struktur og Ro er bra for alle urolige.

51 DELIRIUM DEPRESJON DEMENS Felles for de 3 D ene er Kognitiv svikt Kognisjon tenkeevne Oppmerksomhet Orienteringsevne Hukommelse Språk Visuospatiale evner Abstrakt tenkning vurderingsevne Eldre mennesker har mindre reservekapasitet.

52 Forskjeller og likheter mellom akutt konfusjon, demens, depresjon og akutt funksjonell psykose Delirium Demens Depresjon Akutt psykose Debut Brå Langsom Langsom Brå Forløp Fluktuerende Stabilt Ujevnt Stabilt Varighet Timer/uker Måneder/år Uker/månede r Uker/månede r Døgnrytme Forstyrret Oftest normal Oftest normal Oftest normal Bevissthet Nedsatt Klar Klar Klar Hukommelse Nedsatt Nedsatt Iblant nedsatt Normal Tenkning Desorganisert Nedsatt Normal Ofte desorganisert Persepsjon Forvrengt Normal Normal Forvrengt

53 Sekundære demensformer Wernicke- Korsakoffs syndrom Skyldes tiaminmangel Forvirring, nystagmus, øyemuskellammelse Amnesi och konfabulasjon

54 Alkoholisk demens Korsakoffs amnesi «med spredning» grunnet kronisk tiaminmangel? Alkohol + frontotemporallappsdemens? Alkoholtoxicitet?

55 Ekspansive intrakraniale prosesser Tumor, abscess, subduralhematom, -fokal nevrologi KAN gi utelukkende demensielle symptomer OBS kan kureres Derfor- alltidbilleddiagnostikk ved demensutredning

56 Kilder Store Norske Medisinske Leksikon (Engedal mfl) Wyller: Geriatrik 2 utgave PubMed UptoDate Presentasjoner av kolleger ved Olaviken og HK1