-EN OPPSUMMERING
Møteleder: Åsa Hammar, professor i klinisk nevropsykologi, UiB KOGNISJON VED DEPRESJON: FORSKNING OG KLINISKE IMPLIKASJONER (THINC) Depresjon og kognisjon Åsa Hammar, professor i klinisk nevropsykologi, UiB Psykiske lidelser koster Norge 185 milliarder kroner per år, men kun 13 prosent av beløpet er utgifter til behandling. Resten er såkalte indirekte kostnader, som tapt produktivitet, trygder og andre samfunnskostnader. Depresjon er en heterogen lidelse som innebærer emosjonelle, biologiske og kognitive symptomer. Hammars forskning har fokusert på de kognitive aspekter av depresjon og hvilken rolle kognisjon spiller i det longitudinelle perspektiv. Kognitive symptomer Mange pasienter sliter med nedsatt kognitiv fungering både når de er deprimerte og i etterkant av en depresjon. De rapporterer at de sliter med nedsatt oppmerksomhet og konsentrasjon og har problemer med å organisere arbeidet og dagliglivet. Nedsatt kognitiv fungering kan øke risikoen for tilbakefall. Derfor er det viktig å kartlegge de kognitive vanskene, slik at det kan tilrettelegges for disse i dagliglivet, på arbeidsplassen eller
i utdanningsforløpet. Det kan redusere risikoen for tilbakefall og nye episoder med depresjon. Figuren illustrerer at kognitive symptomer kan vedvare etter at øvrige depressive symptomer har avtatt, og at dette medfører fare for tilbakefall. Konklusjon Mange pasienter sliter med nedsatt kognitiv fungering både når de er deprimerte og i etterkant av en depresjon. De rapporterer nedsatt oppmerksomhet og konsentrasjon, og problemer med å organisere arbeidet og dagliglivet. Det kan øke risikoen for tilbakefall. Det er viktig å kartlegge de kognitive vanskene og ta hensyn til disse disse i dagliglivet, på arbeidsplassen eller i utdanningsforløpet. Det kan forebygge nye episoder med depresjon.
Nevropsykologiske prediktorer for valg av behandling for depresjon Nils I. Landrø, professor i nevropsykologi, UiO Samspillet mellom kognitive kontrollfunksjoner og humørendringer (kognisjon - emosjon interaksjoner) er belyst i flere forskningsprosjekter. Man studerer hvordan humør og kognitive funksjoner blir påvirket av ulike gener som regulerer serotoninnivået i hjernen. Konklusjon Both neuropsychological predictors and assessment of early emotion information processing might be helpful in guiding treatment decisions for depression. - combining attention bias modification procedures and antidepressants ( for ex. vortioxetine ) - towards personalized treatment of depression (pharmacogenetics, «therapygenetics», other biomarkers, psychosocial factors and patient characteristics, including neuropsychological profiles/ emotion processing characteristics. Antidepressants may work in a manner consistent with cognitive theories of depression. Antidepressants do not act as direct mood enhancers but rather change the relative balance of positive to negative emotional processing, providing a platform for subsequent cognitive and psychological reconsolidation. (Harmer, C.J. et al. (2009). British Journal of Psychiatry, 195 (2): 102-108)
Behandling av kognitiv dysfunksjon ved depresjon Anders Lund, professor i psykiatri, UiB Det er store individuelle forskjeller i omfanget av kognitive problemer hos deprimerte pasienter. For noen er de invalidiserende, mens de for andre er svært lite uttalt. For mange pasienter er de ikke relatert til dybden av depresjonen. Vær oppmerksom på kognitiv dysfunksjon hos deprimerte pasienter. Bruk gjerne pkt. 6 i MADRS som huskeliste og monitor for symptomutvikling. I samtalen kan kognitive vansker godt omtales som: redusert hukommelse nedsatt konsentrasjonsevne svekket mental hurtighet Deprimerte pasienter undervurderer sin egen hukommelse; uavhengig av stemningsleie. Dette er kanskje en sårbarhet som er mottagelig for kognitiv terapi (Biringer et al, 2009) I tre placebokontrollerte, randomiserte studier hadde vortioksetin (Brintellix) en positiv effekt på kognisjon også uavhengig av depresjonen; altså korrigert for MADRS*. Konklusjon Det viktigste er å bli frisk av depresjonen Legen må ha fokus på kognitive vansker hos deprimerte pasienter Kognitiv dysfunksjon er som regel reversibel og bedres ofte parallelt med stemningsleie Forklar pasientene dette og initier håp Medikamentenes virkningsmekanisme betyr lite for den antidepressive effekten, men mye for bivirkninger. Aerob trening og middelhavsdiett kan være av til hjelp Tilbake til hverdagen (Lundbeck) er en nyttig håndbok om kognitive utfordringer ved depresjon. * Tre placebo kontrollerte vortioksetin studier (5-20 mg / dag) hvorav to med duloksetin (60 mg) som referanse. MADRS på 26 eller over. 8 ukers varighet. Totalt 1657 randomiserte pasienter med tilbakevendende depresjon; MADRS på like over 30 i snitt. DSST (Digit Symbol Substitution Test) var brukt. Den gir informasjon om flere viktige kognitive domener: eksekutiv fungering, prosesseringshastighet og oppmerksomhet. Vortioksetin hadde en positiv effekt på kognisjon også uavhengig av depresjonen; altså korrigert for MADRS. Vortioksetin, men ikke duloksetin, forbedret kognisjon uavhengig av depressive symptomer. The Effects of Vortioxetine on Cognitive Function in Patients with Major Depressive Disorder: A Meta-Analysis of Three randomized Controlled Trials. RS McIntyre; J Harrison; H Loft; W Jacobson and CK Olsen International Journal of Neuropsychopharmacology Advance Access published August 24, 2016
«Tilbake til hverdagen» - med kognitive problemer Sunniva Myklebost, psykolog, Helse Bergen Pasientinformasjon om depresjon og kognitive vansker Fra forordet til Åsa Hammer: Dette heftet tar for seg klinisk relevante problemstillinger det å komme tilbake i hverdagen til tross for vedvarende kognitive vansker. Det gis illustrative skildringer av opplevelser fra hverdagen, og eksempler på hvordan disse vanskene kan gi seg uttrykk. Og viktigst av alt, råd om strategier og tiltak man kan prøve ut for å håndtere disse vanskene på en best mulig måte. Pasienter gir uttrykk for stor interesse for temaet kognitiv funksjonsnedsettelse ved depresjon Det er lett å falle ut både i arbeidslivet og på hjemmebane Det er belastende å ikke mestre hverdagen Det er vanskelig å nyttiggjøre seg råd og foreslåtte tiltak når man er deprimert Det er behov for oppfølging for å øke motivasjon og sikre etterlevelse Konklusjon Enkle tiltak kan være til god hjelp Kan benyttes både i primær- og spesialisthelsetjenesten Pasienter etterspør kunnskap om tema
Møteleder: Ulrik Fredrik Malt, professor emeritus dr.med., UiO GENERELL DEL: NYE VERKTØY INNEN PSYKIATRI Innføringen av Research Domain Criteria (RDoC): nyttig i forskning, men klinisk ubrukelig? Ulrik Fredrik Malt, professor emeritus dr.med., UiO Hovedintensjonen bak RDoC er å utvikle nye, valide kategorier som ivaretar faktisk kunnskap om ulike dimensjoner ved mentale lidelser: symptomer og atferd, de nevrobiologiske mekanismene som iverksetter dem og de genetiske og epigenetiske faktorene som ligger bak. I stedet for å basere forskning på dagens diagnoser som for eksempel schizofreni, angst og depresjon, går vi nå et skritt lenger ned. Vi kartlegger blant annet hvordan det autonome nervesystemet responderer og kognitive funksjoner hos mennesker med psykiske problemer og finner funksjonsprofiler som vi sammenholder med andre nevrobiologiske, genetiske og epigenetiske faktorer. Det gir en helt ny måte å klassifisere på. RDoC tar utgangspunkt i at psykiske lidelser er funksjonsforstyrrelser i sentralnervesystemet Intet 1:1 samsvar med innarbeidede diagnostiske kategorier, som for eksempel DSM. Først og fremst egnet for nevrovitenskapelig fundert forskning inklusive genetikk og er foreløpig ikke til praktisk nytte i den daglige klinikk.
Genetiske markørers implikasjoner for diagnostikk og behandling av depresjoner Ole A. Andreassen, professor i psykiatri, OUS Ullevål Genetisk variasjon komplekse lidelser Mennesker har 3,2 mrd genkoder. Det er om lag 1% variasjon i disse mellom mennesker. Vanlige varianter (SNP) Sjeldne varianter (CNV) Epigenetikk hvordan gener leses av Nye genfunn ved depresjon: 15 genetiske loci er assosiert med alvorlig depresjon hos individer med europeisk bakgrunn (Hyde et al Nature genetics 2016) Men: Depresjon er en polygen lidelse: En rekke genvarianter, hver med liten effekt Overlapp mellom diagnoser Ytterpunkter i normalvariasjon Uheldig sammensetning genvarianter Vanskelig å skille fra gunstige effekter Praktisk nytte? Finne genets funksjon mekanisme (eksperimenter, funksjonelle studier) «Druggable targets»? Konklusjon Cirka 15 depresjonsgener er funnet Overlappende genetiske faktorer Kan gi biologisk innsikt Fremdeles ingen direkte nytte klinisk Kan endre holdninger til depresjon
SCHIZOFRENI: Skal det siste være det første (depotbehandling ved schizofreni) Jan Ø. Berle, professor i psykiatri, Helse Bergen HF Ved behandling av pasienter med første episode schizofreni oppnår de fleste meget god bedring eller lindring av symptomer. I forløpet av sykdommen og ved nye psykotiske sykdomsepisoder vil mange erfare at behandlingsresponsen blir dårligere. Den høye andelen av pasienter med schizofreni som slutter med sine antipsykotiske medisiner begrenser nytten av medikamentene. Mellom 33% og 72% avbryter den medikamentelle behandlingen innen et år. Bruk av antipsykotikum reduserer risiko for reinnleggelse med 75% sammenlignet med ikke-bruk av antipsykotika. Diskontinuering av antipsykotisk medisin er en viktig årsak for reinnleggelse. Argumenter for bruk av depot Argumenter mot bruk av depot Økt compliance/adherence Mer tid per pasient Enklere for pasienten Depotmedisinen dyrere Regelmessig kontakt med poliklinikk og behandler Trenet personell for å administrere depot Mindre variasjon i serumnivå Lokale bivirkninger på stikkstedet Redusert risiko for intoksikasjon Risiko for post injection syndrome Et sikrere alterntiv for nysyke Motstand mot depot hos pasienter og helsepersonell Lenger tid å endre eller skifte medikament Konklusjon Schizofreni har best medikamentell behandlingsrespons tidlig i sykdomsforløpet Seponering av antipsykotika er en stor utfordring o Mange får tilbakefall o Det tar lengre tid å oppnå stabilisering av pasienten ved nye episoder Depotpreparater kan bedre sykdomsforløpet og redusere antall reinnleggelser Bedre prognose på sikt?
Optimizing the treatment of schizophrenia throughout the illness course: The value of early intervention and maintenance treatment. Christopher Corell, Professor, MD, Psychiatry and Molecular Medicine, Hofstra Northwell School of Medicine, New York (FGA = First-genereation antipsychotics, SGA= Second-generation antipsychotics) Konklusjon Schizophrenia is a severe disorder that often has a chronic and debilitating course Due to lack of reliable intra-individual response predictors, the choice of antipsychotic medication needs to be tailored to patient characteristics and needs Efficacy differences are considerably smaller (and less predictable) than adverse effect differences (except for clozapine in refractory patients) Long-term outcomes, including tolerability, are significant determinants in individualized treatment Quality of life and subjective well-being need to be targeted and studied more Maintenance treatment and relapse prevention are preeminent goals to improve outcomes
DEPRESJON Depresjon og kognisjon Åsa Hammar, professor i klinisk nevropsykologi, UiB Hva kan en nevropsykologisk kartlegging bidra med innenfor psykiatrien? Hvordan undersøkes kognitiv funksjon: Nevropsykologisk testing (spesialist) Egen rapportering (komparent opplysninger) Forskningsfunn (gruppenivå) I utredningen er det viktig å kartlegge evnenivå som bakgrunn for testresultatene Nevropsykologiske tester omfatter: Hukommelse Eksekutiv funksjon Oppmerksomhet Prosesseringshastighet
Hvilke vansker medfører svikt i ulike kognitive områder, og hvilke råd kan være til hjelp:
Depresjon i allmennpraksis Kjell Olav Svendsen, spesialist i allmennmedisin, Frogner helsesenter, Oslo Psykiske lidelser svært utbredt i allmennpraksis - ca 10% alle konsultasjoner hos fastlegene, 4% på legevakt Depresjon 3.hyppigste konsultasjonsårsak i allmennpraksis. 25% alle kvinner, 15% alle menn får en behandlingstrengende depresjon i løpet av livet 3-5% alle voksne er deprimerte på et gitt tidspunkt Depresjoner hos unge er ofte lett å overse. Underliggende lidelser kan maskeres av atferdsendringer, rus, spiseforstyrrelser mm Depresjon rammer alle aldersgrupper Klinisk undersøkelse og verktøy En deprimert pasient vil presentere seg forskjellig avhengig av depresjonens dybde Ved lettere depresjoner kan det være vanskelig å se depresjonen Ved alvorlige depresjoner kan det være stor selvmordsfare og symptomer på psykose Det er utarbeidet kriterier for depressive episoders alvorlighetsgrad o Mild depressiv episode o Moderat depressiv episode o Alvorlig depressiv episode uten psykotiske symptomer o Alvorlig depressiv episode med psykotiske symptomer Mange tilstander i allmennpraksis har lignende symptomer. Det er derfor viktig å alltid utrede pasienten både somatisk og psykisk, før en stiller diagnosen depresjon Samarbeid 2. linje tjeneste Alvorlig psykisk syke innlegges direkte sykehus eller via DPS DPS, Psykiatrisk legevakt og Akutte psyk team fungerer greit Privatpraktiserende psykiatere/psykologer med avtale vanskelig tilgjengelige. Prøvd ulike forbedringer uten resultat Privatpraktiserende psykiatere/psykologer uten avtale litt mere tilgjengelige men dyrt og primært tilbud i større byer Psykiatrisk sykepleier, hjemmesykepleien, rusomsorgen varierer mye Andre; coacher, gestaltterapeuter, komplementærmedisinere?? Psykiatere/psykologer utenfor sykehus lite tilgjengelig, savner kunnskap om kriterier for inntak, ventetid, hva slags terapi pasienter får, varighet behandlingen, kvalitetssikring, epikriser med mer. Behov for en opprydding, og bedre samarbeide med fastlegene Konklusjon: Depresjoner sees hyppig i allmennpraksis. Underdiagnostisert? Presenteres under «ulike flagg» i allmennpraksis Sees i de fleste livsfaser med ulik alvorlighetsgrad Sees ofte i sammenheng med somatiske og andre psykiske sykdommer og rusproblemer Samtalen viktigst i diagnostiseringen. Viktig å utelukke somatikk Allmennlegen bør diagnostisere og behandle de aller fleste lette/moderate depresjoner
Fins flere gode behandlingstilbud (samtale, kog. terapi, medikamenter) Allmennmedisinen og psykiatrien bør samarbeide bedre «De med samme draktene, bør spille mot samme mål»
Depresjon i allmennpraksis-sett fra psykiaterens side Bo Skagen, spesialist i psykiatri, Spesialistsenteret på Straume, Helse Bergen HF Førti prosent av pasientene som henvises har diagnosen depresjon Fellessamtaler er viktig Fastlegen kjenner pasienten gjennom lang tid Problemstillingene Familieanamnese Somatiske sykdommer Tidligere psykiske pbl Fortløpende samarbeid Telefoner og e-meldinger i løpet av behandlingsforløpet Samarbeidsmøter/dialogmøter Tilbakemelding før epikrise Mange ganger får fastlegene ikke vite om når behandling startet opp, bare at de står på venteliste el har fått en rett til helsehjelp innen et visst antall uker Behandlingsforløp ofte lange derfor behov for tilbakemelding i løpet av behandlingsforløpet Tilgjengelighet Graden av tilgjengelighet kan være mangelfull og problematisk begge veier Fastlegene er ofte lite tilgjengelige på telefon Psykiaterne likedan Mange privatpraktiserende har ikke sekretær Psykiatere i helseforetakene har ulike grad av tilgjengelighet Klare avtaler om rollefordeling Hvem skriver sykmelding Hvem skiver ut psykofarmaka, særlig fokus på benzodiazepiner Dette er blitt mye lettere etter at e-resept ble innført Ny ordning fra 15.09.16: Kontaktlege i spesialisthelsetjenesten Innføres for pas med alvorlig sykdom med en viss varighet Kontaktlegens oppgaver: Medisinskfaglige kontakt gjennom hele pasientforløpet Være involvert i og informert om behandlingen Bidra til at pasientforløpet går som planlagt Ta kontakt med aktuelt personell ved utfordringer Informere pasient og pårørende Være tilgjengelig for pasient og personell i medisinske spørsmål
Presentasjon av «Depresjonshåndboken for allmennpraksis» i ny utgave Olaf Bakke, spesialist i psykiatri, Arendal Hans Løvdahl, dr. med, spesialist i psykiatri, Sørlandet Sykehus HF, Arendal