Kap 1 Svangerskapsomsorg Bjørn Backe (Bjorn.Backe@ntnu.no) Aase Serine Pay Atle Klovning Sverre Sand Anbefalinger Kvinner som planlegger graviditet bør starte med folattilskudd (Vit B9) 0,4 mg daglig (sterk anbefaling) Alle gravide bør delta i svangerskapsomsorgen (sterk anbefaling) Første kontroll bør skje i svangerskapsuke 8-12 (sterk anbefaling) Kontrollene bør skje hos jordmor, fastlege eller i et samarbeid med begge (sterk anbefaling) "Helsekort for gravide" bør anvendes, og kvinnen bør selv oppbevare helsekortet (sterk anbefaling) Kontinuitet i omsorgen tilstrebes slik
at kvinnen møter fagpersoner hun er kjent med (sterk anbefaling) Hos friske gravide med ett foster anbefales et basisprogram med 8 kontroller til og med uke 40 (anbefaling) Alle gravide bør rutinemessig undersøkes med ultralyd i uke 17-19 (sterk anbefaling) Oppslutningen om svangerskapsomsorg, forbruksmønsteret, innholdet i omsorgen og resultatene bør rutinemessig følges opp (forslag) Definisjon Svangerskapsomsorg er den rutinemessige helsekontrollen av antatt friske gravide uten symptomer (screening), for å diagnostisere sykdom eller kompliserende obstetriske tilstander som ikke gir symptomer, samt gi relevant informasjon om levesett, svangerskap og fødsel. I Norge er ansvaret for svangerskapsomsorg lagt til primærhelsetjenesten. Kommunene skal ha en
plan for dette og har plikt til å tilby jordmortjenester. Praktiserende spesialister i fødselshjelp og kvinnesykdommer har i noen tilfelle også omsorg for normale friske gravide. Forekomst/epidemiologi Det er vel 60 000 fødsler årlig i Norge. Kvinner som fødte i år 2000, hadde i gjennomsnitt hatt 12 svangerskapskontroller, hvorav 44 % av kontrollene ble utført av jordmor. Det var 2 av 1000 kvinner som fødte uten å ha vært til noen kontroll i svangerskapet 1. Til tross for at svangerskapsomsorgen er det største forebyggende folkehelseprogrammet, føres det ikke rutinemessig noen oversikter verken over oppslutning, antall kontroller, innholdet i omsorgen som gis eller resultatene som oppnås. Faglige retningslinjer for svangerskapsomsorgen Helsemyndighetene har to ganger utgitt nasjonale retningslinjer for svangerskapsomsorg, i 1984 2 og i 2005 3. Retningslinjene fra 2005 bygget på de kunnskapsbaserte engelske retningslinjene som
ble utgitt av NICE (National Institute for Health and Care Excellence) i 2003. Disse retningslinjene vedlikeholdes rutinemessig, siste reviderte utgave 4 som ble utgitt i 2008 ble justert i 2010, og ny revisjon er planlagt i 2014. NICE har nylig utarbeidet en kvalitetsstandard for svangerskapsomsorg 5 og det er også utgitt en oversikt over tiltak som ikke anbefales 6. Det er ikke gjort kjent når Helsedirektoratet vil revidere retningslinjene for svangerskapsomsorg, heller ikke når "Helsekort for gravide" fra 1984 vil bli revidert. Omfang, avgrensninger Det foreliggende kapittel bygger på Helsedirektoratets faglige retningslinjer for svanger-skapsomsorgen fra 2005 3 samt de siste NICE retningslinjer 4. Det er ikke gjort eget litteratursøk. Dokumentasjonsnivå og gradering av anbefalingene er hentet fra disse to kildene 3,4. Kapitlet omhandler basisprogrammet for svangerskapsomsorgen, for friske enkeltgravide fram til termin. Detaljer om de enkelte tiltakene
er omtalt i andre kapitler i veilederen. Organisering av svangerskapsomsorgen Store randomiserte, kontrollerte studier tyder på at svangerskapsomsorgen best skjer i samarbeid mellom fastlege og jordmor (Ia). Der det er behov for spesialistvurdering og eventuelt oppfølging bør kvinnen henvises til annenlinjetjenesten (praktiserende spesialist eller svangerskapspoliklinikk). Kontinuitet gjennom svangerskap, fødsel og barseltid, det vil si at man tilstreber at kvinnen møter samme person ved kontrollene, fører til høyere tilfredshet (Ia). Det er dokumentert at bruk av en strukturert journal av type "Helsekort for gravide" fører til bedre kvalitet på anamnesen (Ia). Når kvinnen selv tar vare på helsekortet gir det større grad av tilfredshet og høyere grad av mestring hos den gravide (Ia). Den enkelte lege/jordmor må i tillegg til å fylle ut helsekortet ha rutiner for å journalføre konsultasjonen. Kontrolltall og intervall Hos friske kvinner med ett foster og normale
svangerskap anbefaler Helsedirektoratets retningslinjer 3 et basisprogram med åtte kontroller inklusive rutineultralyd til og med uke 40. Også i 1984 ble det anbefalt færre kontroller enn det klassiske opplegget med kontroll hver måned i første trimester, deretter hver 14. dag og ukentlige kontroller siste måned 2, men disse anbefalingene viste seg å ha begrenset effekt på praksis 1. Det er godt dokumentert at en slik reduksjon i kontrolltall i forhold til det klassiske kontrollopplegget kan gjennomføres uten at resultatene blir dårligere (Ia), men redusert pasienttilfredshet oppstår (Ia). Det er ikke gjennomført studier som gjør det mulig å fastslå den optimale kontrolltettheten på forskjellige tidspunkt i svangerskapet, slik at det foreslåtte basisprogrammet (Tabell 1) bygger på de vanlige basisprogram i andre land samt faglige vurderinger (IV).
Tabell 1. Anbefalt 3 kontrollintervall hos friske enkeltgravide Første kontroll 8-12 Rutineultralyd 17-19 Videre kontroller 24 Svangerskapsuke 28 32 36 38 40 Første kontroll Første kontroll i svangerskapet bør finne sted kort etter at graviditet er konstatert slik at informasjon om levevaner, alkohol, tobakk, medikamentbruk blir gitt og nødvendige korreksjoner som seponering av skadelige medikamenter kan bli foretatt tidlig i svangerskapet (III). De fleste kvinner oppsøker
sin fastlege for den første kontrollen, ettersom som han/hun kjenner kvinnen fra før og kan bidra med viktig informasjon på veien videre i svangerskapet. Noen kvinner velger å oppsøke jordmor på første kontroll, spesielt de som har gått til jordmor i tidligere svangerskap. Evidensen taler tydelig for at kvinnen selv fritt kan velge om hun vil gå til fastlege og/eller jordmor etter eget ønske. Viktigst er likevel at kvinnen sikres kontinuitet i oppfølgingen. Ved første kontroll skal kvinner med behov for spesialistoppfølging (for eksempel diabetes) identifiseres og henvises. Anamnese Ved første svangerskapskontroll skal det tas opp en systematisk anamnese, hvor "Helsekort for gravide" tjener som sjekkliste. Bruk av medikamenter er et viktig punkt, som må avklares i forhold til svangerskapet. Det er også viktig å registrere tidligere graviditeter og deres utfall, eventuelt innhente epikriser. Relevante anamnestiske opplysninger skal noteres på helsekortet.
Serologisk screening Ved første kontroll anbefales følgende prøver av alle (generell screening) Hb som screening for anemi Rhesus og erytrocyttantistoffer (Ia) (se Immunisering ) HIV (Ia) Syfilis (Ia) Hepatitt B (kapittel 12): I UK anbefales 4 generell screening for hepatitt B (Ia). Dette er også etablert blant annet i Danmark og USA. Argumentene for dette tiltaket er at selektiv screening er vist å være lite effektivt, og at smitteoverføring til barnet effektivt kan forebygges. I Norge er det anbefalt selektiv screening basert på riskofaktorer 3, men det kan være grunn til å vurdere rutinemessig screening. Følgende serologiske tester tas på indikasjon (selektiv screening), indikasjonene og oppfølging ved positive tester er omtalt i spesifikke kapitler Hepatitt C (se Virale infeksjoner hos gravide ) (Ib)
Rubella-antistoffer (se Virale infeksjoner hos gravide ) (Ib) Andre undersøkelser Asymptomatisk bakteriuri Det er sannsynlig at behandling av asymptomatisk bakteriuri kan forebygge pyelonefritt 4 (Ia), men en anbefaling om generell screening avhenger av prevalensen i populasjonen. Forekomsten av asymptomatisk bakteriuri hos gravide er ikke undersøkt i Norge. Tar vi utgangspunkt i svenske prevalenstall vil generell screening ikke være kostnadseffektivt. Helsedirektoratet anbefaler derfor selektiv screening (urindyrkning) for asymptomatisk bakteriuri hos kvinner som har hatt hyppige urinveisinfeksjoner 3, fordi denne pasientgruppen har høyere prevalens av asymptomatisk bakteriuri. Vi støtter dette og mener at generell screening ikke bør anbefales slik det nå er innført i UK 4. Klamydiatesting I de norske retningslinjene 3 er det anbefalt at
gravide < 25 år testes for klamydia (kan skje i urinprøve), men det står at kunnskapsgrunnlaget ikke er tilstrekkelig til å anbefale screening. I de siste retningslinjene fra NICE 4 anbefales ikke klamydiascreening i svangerskapsomsorgen fordi det ikke er god dokumentasjon for at behandling påvirker svangerskapets prognose positivt. Somatisk undersøkelse Blodtrykk måles, urinundersøkelse på protein utføres. Hvis kvinnen er frisk, er ytterligere somatisk undersøkelse ikke nødvendig, men gjøres på indikasjon. Rutinemessig gynekologisk undersøkelse anbefales ikke, heller ikke undersøkelse av mammae. BMI (kroppsmasseindeks) registreres og føres på helsekortet. Det er senere ikke nødvendig å måle vekt ved kontrollene dersom det ikke er av behandlingsmessig verdi. Kvinnen orienteres ved første kontroll om tilbudet om rutineultralyd ved 17-18 uker. Kvinner som ved termin vil være over 38 år, eller hvor det foreligger andre indikasjoner for fosterdiagnostikk, skal også ha tilbud om tidlig ultralyd (se Kapittel 4 Ultralyd i den alminnelige svangerskapsomsorgen ).
Innholdet i de vanlige svangerskapskontrollene SF-måling: Effektiviteten av symfysefundusmåling (SF-måling) for å prøve å påvise intrauterin vekstretardasjon er begrenset, det er rapportert sensitivitet fra 15-30 %. Det er ikke utført kontrollerte studier som gjør det mulig å vurdere om rutinemessig SF-måling påvirker utfallet av svangerskapet. Selv om kunnskapsgrunnlaget er svakt (III) anbefales likevel rutinemessig SF-måling ved alle kontroller fra uke 24. SF-kurven som er gjengitt i "Helsekort for gravide" fra 1984 er foreldet og feil gjengitt, og bør utgå. Fordi kurven ligger for lavt kan bruke av helsekortet føre til at intrauterin vekstretardasjon overses. Det er nylig kommet en ny SF-normalkurve basert på et stort svensk materiale 7, som bør erstatte den som nå brukes Undersøkelse av urin og måling av blodtrykk
Palpasjon av abdomen med bedømming av fosterets leie og fosterhodets posisjon. Fosterleie avgjøres ved alle kontroller fra og med uke 36 (ved hjelp av Leopolds håndgrep). Hvis man ikke finner sikkert hodeleie, eller er i tvil om leiet, må pasienten henvises Lytting på fosterlyd. Auskultasjon av fosterlyd er ikke nødvendig dersom den gravide kjenner normalt liv. Dersom hun merker mindre liv må hun ta kontakt med sin fødeavdeling Andre kontroll Hos friske kvinner med normale svangerskap hvor alt var i orden ved første kontroll, er det ikke behov for kontroll før rutineultralyd ved 18 uker. På dette tidspunkt er det ikke nødvendig med annen helsekontroll enn ultralyd. Tredje kontroll Cirka 24 uker anbefales som et passende tidspunkt. Rutineundersøkelsene omfatter SFmåling, måling av BT og urinstiks for proteinuri.
Det er anbefalt i kapittel Immunisering at det innføres testing ved 25 uker hos alle RhDnegavtive kvinner for å påvise føtale blodtypeantigener. Der det påvises RhD-positive foster gis anti-d profylakse i uke 29. Opplegg som skissert med RhD-prøver i uke 28 og 36 vil da falle bort. Fjerde og senere kontroller 4. kontroll (28 uker): SF, BT, urin, Hb og kontroll av Rh-antistoffer hos Rh-negative 5. kontroll (32 uker): SF, BT, urin 6. kontroll (36 uker): SF, BT, urin, fosterleie og kontroll av Rh-antistoffer hos Rh-negative 7. kontroll (38 uker): SF, BT, urin, fosterleie 8. kontroll (40 uker): SF, BT, urin, fosterleie Ved kontrollene ved 32 og 36 uker er det viktig med informasjon (amming, fødsels-forberedelse, seleksjon av fødende til differensiert fødselsomsorg). Ved 40 uker henvises kvinnen til overtidskontroll i henhold til fødeavdelingens rutiner for time i uke 41 (se Overtidig svangerskap ).
Differensiert fødselsomsorg Friske kvinner med normale svangerskap og antatt normal fødsel bør tilbys fødsel ved lavrisikoenhet, alternativt hjemmefødsel dersom hun ønsker det og kan følges opp av jordmor som tilbyr det. Differensiert fødselsomsorg bør også tibys innad i fødeavdelinger som ikke har egen lavrisikoenhet knyttet til avdelingen. Det pågår for tiden utprøving av ulike modeller. Prinsipielt bør slike fødsler være jordmorledet uten bruk av unødige teknologiske overvåkningsmetoder (se Fosterovervåkning under fødsel ). Pasientinformasjon Retningslinjer for svangerskapsomsorg med pasientinformasjon er tilgjengelig på www.shdir.no Retningslinjer om ernæring, fysisk aktivitet og vektøkning finnes på Helseportalen http://helsenorge.no/sider/default.aspx Litteratur 1. Svangerskapsomsorg i Norge: Mange
unødvendige kontroller. Backe B. Tidsskr Nor Lægeforen 2002; 122: 1989-92. 2. NOU 1984:13 Perinatal omsorg i Norge. Sosial og Helsedepartementet, Oslo, 1984. 3. Klovning A, Backe B, Roland B, et al. Nye nasjonale retningslinjer for gravide. Oslo: Sosial- og helsedirekoratet, 2005. IS-1179. http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/n faglig-retningslinje-forsvangerskapsomsorgenfullversjon/publikasjoner/nasjonal-fagligretningslinje-for-svangerskapsomsorgenfullversjon.pdf 4. Antenatal care (CG62): Issued March 2008 (last modified: June 2010). NICE clinical guidelines. http://publications.nice.org.uk/antenatalcare-cg62 5. Antenatal care Quality Standards, QS22 - Issued: September 2012 http://publications.nice.org.uk/qualitystandard-for-antenatal-care-qs22
6. Do not do recommendations: NICE 2012. http://www.nice.org.uk/usingguidance/don action=details&dndid=199 7. Pay AS, Frøen JF, Staff AC, Jacobsson B, Gjessing HK. A new population-based reference curve for symphysis-fundus height. Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92: 925-33.