Gynekologi hos fastlegen

Transkript

1 Gynekologi hos fastlegen Heidi C. Villmones, fastlege Ying Chen, avdelingsoverlege patologi Nils Grude, avdeligsoverlege medisinsk mikrobiologi Marte Jettestad, lege i spesialisering gynekologi

2 Oppfølging av en gravid Opplyste og bevisste pasienter Nye retningslinjer av 2005 Flere samarbeidspartnere å forholde seg til. En god fastlege skal helst ha oversikt.

3 Kasuistikk Gravid f. -78, svangerskapsuke 8. Jobber som lærer i 1. klasse. Stabilt samboerskap. Ingen barn fra tidligere. For et halvt år siden intrauterin fosterdød uke 23. Funnet spor av Parvovirus B19 hos fosteret. Nå veldig engstelig for nytt graviditetstap. Ønsker å gardere seg på alle mulige måter. Cytologi for 4 mnd siden: LSIL: Anbefalt ny cytologi og HPV test om 6 mnd. Pasienten er fra tidligere stort sett frisk. Overvektig. Hun er sikker på dato for siste mens og føler seg gravid. Spør om plager nedentil Hun sier det fra tid til annen er litt svie og kløe, også nå. Jobber som lærer, lever i stabilt samboerskap.

4 Første konsultasjon i 8. uke - Forsøker å skape trygghet. - Henviser tidlig ultralyd hos gynekolog. - Fyller ut helsekortet. Venter med serologi til neste kontroll - Måler BMI =32 og gir kostholds- og livsstilsveiledning. Glukosebelastning. - Informasjon om generelle infeksjonsforebyggende tiltak. - Spør om plager: Svie og kløe. Urinprøve som viser 2+ Leukocytter. - GU ok. Tar fluorbaktus fra vagina og prøve fra cervix til PCR. - MENTOMETER: Hva ville du rekvirert? - 1. Urindyrkning + vanlig fluorbaktus + Chlamydia trachomatis - 2. Urindyrkning + vanlig fluorbaktus + Chlamydia trachomatis + Mycoplasma genitalium + Ureaplasma urealyticum - 3. Kun vanlig fluorbaktus + Chlamydia trachomatis - 4. Ville mikroskopert fluor

5 Årsaker til graviditetstap i første og andre trimester (NEL) Kromosomfeil % (Høyere i første trimester) Maternelle faktorer: myomer, sviktende cervix, folatmangel Immunologiske: Lupusantikoagulant, cardiolipinantistoff, beta2-glycoprotein Infeksjoner (40 %): TORCH, Bakteriell vaginose, Intraamniotisk infeksjon, Asymptomatisk bakteriuri og kompliserte urinveisinfeksjoner Placentaproblemer Trombofili: Antitrombin, Protein C aktivitet, Fritt Protein S antigen, APC resistens, Leiden og Protrombinmutasjon Ukontrollert kronisk sykdom Fedme

6 QuickTime og en Kjenn din fiende -dekomprimerer kreves for å se dette bildet.

7 Virale infeksjoner -09 Norge Vestfold AIDS 17 0 Hepatitt A 40 0 Akutt Hep B 57 1 Kronisk Hep B Hepatitt C HIV

8 Infeksjoner -09 Norge Vestfold H1N Kusma 12 1 Røde hunder 0 0 Klamydia GBS- tidlig 26 GBS- sen 15

9 Infeksjoner gravide - 08 Et tilfelle av Rubella i Telemark 65 tilfeller av veneriske sykdommer blant gravide i Norge, hvor 2 i Vestfold QuickTime og en -dekomprimerer kreves for å se dette bildet.

10 Infeksjoner i svangerskapet Infeksjon hos mor årsak til 20% av neonatale sykdommer Fosteret er beskyttet av placental barrier, maternal mucous membranes og microbicidal og bakteriostatiske stoffer i fostervannet Eget immunsystem allerede i uke 8-10 Trolig får 5% av alle gravide symptomer på viral infeksjon i svangerskapet, enda flere bakteriell

11 QuickTime og en -dekomprimerer kreves for å se dette bildet.

12 Andre konsultasjon uke 11+2 Pasienten har vært på ultralyd ved gynekologisk avdeling og alt så normalt ut. Fortsatt litt svie og kløe. Testene som ble tatt viste ingen oppvekst. Mye utflod som lukter nøytralt. Fortsatt engstelig. Serologiske prøver. Sjekker opp hva som er tatt fra sykehusets side i forbindelse med dødfødselen: Det er gjort tromboseutredning samt infeksjonsserologi. Bemerker neg. Syfilis, neg. Toxoplasmose, immun Rubella, immun Parvovirus, immun Varicella zoster, neg. CMV, pos. EBV, neg. HIV og hepatitter. MENTOMETER: Hva ville du rekvirert? 1. Alt om igjen 2. Rutine første prøve (Blodtype, antistoffer + HIV og Syfilis) Toxoplasmose + CMV + Hepatitter 4. Ingenting

13 Serologiske tester TORCH: Toxoplasma, Others, Rubella, CMV, Herpes Others: Parvovirus B12, Enterovirus, Hepatitter, HIV, EBV, Varicella zoster og flere aktuelle? Hva ligger i veilederen? Hva tas rutinemessig i forbindelse med aborter og dødfødsler? Hva kan være interessant å ta på nytt? Hvilke konsekvenser kan det få å kjenne til immunologisk status? Hva skal fastlegen si til en gravid som for eksempel ikke har antistoffer mot Parvovirus B19? Eller CMV?

14 Tredje konsultasjon uke 16+5 Pasienten har det bra men fortsatt uspesifikk svie og kløe iblant, ikke lagt merke til spesiell lukt. Vært på ny ultralydundersøkelse hos gynekolog. Urinprøve viser N+, L3+, P1+,B1+. Ingen nye plager. Uricult positiv. Asymptomatisk bakteriuri. MENTOMETER: Ville du her gjort screening på Gardnerella og GBS? 1. Ja 2. Bare Gardnerella 3. Ingen av dem Ny cytologi som senere viser ASC-H. HPV test var positiv for et av de farlige HPV virus: Anbefalt kolposkopi og biopsi. Kan HPV- infeksjoner være mer hissige hos gravide? Skal gravide håndteres på noen spesiell måte?

15 Forekomst/Epidemiologi Prevalens av HSIL [High grade Squamous Intraepithelial Lesion] i cytologi hos norske, gravide kvinner: 1,12 % Hos de som ikke hadde vært til cytologiscreening siste 4 år før graviditet: 11,21 % Prevalens av ICC (Invasiv Cervix-Cancer) i cytologi hos gravide norske kvinner: 0,03 % Hos de som ikke hadde vært til cytologiscreening

16 Screening av gravide ca. 1 % abnorme cytologisvar (AS-CUS, LSIL, HSIL, Cancer) Kolposkopisk rettet biopsi hos de med abnorm cytologi: CIN I eller verre hos >25 % (0,25-0,35 % av alle gravide) LSIL i graviditet går oftere i regress enn hos ikke-gravide. HSIL/CIN kan progrediere hyppigere hos gravide (25 % progresjon, 50 % persistens, 25 % regresjon)

17 Oppfølgning ved gyn.pol QuickTime og en -dekomprimerer kreves for å se dette bildet. Kvinner med histologisk verifisert HSIL (CIN II-III) eller AIS som blir gravide får behandling følges med kolposkopi/cytologi ca hver 12. uke. Biopsi, ikke cervical abrasio taes ved mistanke om invasiv cancer, evt. diagnostisk konisering

18 Spørsmål før lunsj? QuickTime og en -dekomprimerer kreves for å se dette bildet.