Seksuelt overførbare infeksjoner og andre underlivsinfeksjoner

Transkript

1 Seksuelt overførbare infeksjoner og andre underlivsinfeksjoner Klinisk emnekurs i gynekologi Pellestova februar Kristine Krüger Hagen, LIS Kvinneklinikken

2 Vaginal utflod Fysiologisk utflod Hvit eller klar uten påfallende lukt Normal vaginal flora (laktobasiller) koloniserer vaginalepitelet, beskytter mot infeksjon Mengde varierer i syklus, mest rundt eggløsning Normal ph 4-4,5 hos fertile Litt høyere hos postmenopausale (mindre østrogen) Andre Streptokokker, gram neg, Gardnerella, anaerobe Candida albicans i normalflora hos 20 % Generelle råd Skjeden er selvrensende! Vask kun med vann

3 Vaginal utflod Sekresjon fra skjeden utover det normale Årsaker Fertile kvinner Candidainfeksjon og bakteriell vaginose Seksuelt overførbare infeksjoner Postmenopausale Atrofisk vaginitt Obs malignitet

4 Gynekologisk undersøkelse! Inspeksjon Før vask Prøvetaking Klamydia/mykoplasma/ gonore Prøver på to objektglass» Saltvann og KOH Etter vask Inspiser slimhinnen Polypper, fremmedlegeme? Palpasjon Ruggeømhet? Blodprøver Serologi (HIV, hep, syfilis) Evt infeksjonsprøver Kontordiagnostikk Mikroskopi Objektglass/dekkglass ph-papir <4,5 Fysiologisk, sopp >4,5 Bakteriell vaginose, trikomonas, postkoitalt OBS eksplorasjonsgel KOH 10 %, saltvann

5 Tolkning av mikroskopi Saltvann Normal utflod Laktobasiller og epitelceller, få/ingen leukocytter Anaerobe Clueceller, få eller ingen laktobasiller/leukocytter Trikomonas Bevegelige trikomonader. Ingen laktobasiller. Mye leukocytter Atrofisk kolpitt Mye leukocytter og evt noe epitelceller Gonore Mye leukocytter. Intracellulære diplokokker KOH-prøve Candida: Sporer og hyfer Bakteriell vaginose: Fiskelukt

6 Seksuelt overførbare infeksjoner Klamydia Mykoplasma Gonore Genital herpes Kjønnsvorter (HPV) HIV, hepatitt, syfilis Trikomonas Flatlus Skabb Andre vulvovaginale infeksjoner Bakteriell vaginose Aerob vaginitt Candida Bekkeninfeksjon (PID)

7 Seksuelt overførbare infeksjoner Klamydia Mykoplasma Gonore Genital herpes Kjønnsvorter (HPV) HIV, hepatitt, syfilis Trikomonas Flatlus Skabb

8

9 Chlamydia trachomatis Insidens 23000/år Liberal prøvetaking hos unge kvinner! Symptomer Asymptomatisk i de fleste tilfeller Vaginal utflod, lave magesmerter, dyspareuni, postcoitale/intermenstruelle blødninger Diagnose Nukleinsyreamplifikasjonstest (NAT) GU: Prøve fra cervix/vaginalvegg/vestibulum Prøve fra vaginalvegg kan evt tas av kvinnen selv Urinprøve har lavere sensitivitet

10 Ubehandlet Bekkeninfeksjon med økt risiko for ekstrauterin graviditet, infertilitet og kroniske underlivssmerter Behandling Doxylin 100 mg x2 i 7 dager Evt Azitromax 1g som engangsdose (gravide, dårlig compliance) Smittsom allmennfarlig sykdom = gratis behandling (paragraf 4) Lovpålagt smitteoppsporing Partner undersøkes og behandles gratis hos egen lege (uavhengig av prøvesvar) Avholdenhet fra samleie i 7 dager fra behandlingsstart Oppfølging Kontrollprøve >4 uker etter behandling (bare gravide?) OBS! En seksuelt overførbar infeksjon øker sannsynligheten for flere samtidige seksuelt overførte infeksjoner

11

12 Mycoplasma genitalium Sterke holdepunkter for at mykoplasma kan forårsake uretritt, cervicitt og PID Oftere symptomer enn klamydia Diagnose Nukleinsyreamplifikasjonstest (NAT) Prøvetakning ved mistanke om seksuelt overførbar sykdom (abortsøkende) Ikke konsensus omkring testing av asymptomatiske Behandling Azitromax 500 mg 1. dag, deretter 250 mg i 4 dager Riktig valg og bruk av AB viktig grunnet resistensutvikling Pas må betale (ikke regnet som allmennfarlig smittsom sykdom) Oppfølging Kontrollprøve etter 3-4 uker

13

14 Gonoré Insidens 682 tilfeller i 2014 (økende hos menn som har sex med menn) Anamnese/symptomer Mukopurulent cervikal utflod, magesmerter Ubeskyttet samleie med utenlandsk partner eller annen risikosex Diagnose Nukleinsyreamplifikasjonstest (NAT) og dyrkning (Stuart) GU: Cervix/vaginalvegg/vestibulum Evt også prøver fra hals og anus Behandling Ceftriaxon 500 mg im + Azitromax 2 gram som engangsdose Gratis (smittsom allmennfarlig sykdom paragraf 4) Avholdenhet fra samleie i 7 dager etter beh.start Alle seksuelle kontakter skal behandles Oppfølging Kontrollprøve etter 2-3 uker

15

16 Genital herpes To typer kan gi både munn- og kjønnsherpes HSV-2 (hyppigst sterkere utbrudd og hyppigere residiv) HSV-1 (økende! Yngre voksne) Forløp Kløe/prikking -> blemmer/sår (nedsatt AT primærutbrudd) Diagnose Klinisk PCR: Fra sår, vesikler, fissur, cervix eller hel hud Serologi: Utbrudd eller residiv

17 Behandling Valtrex Primær: 500 mg x2 i 5-10 dager Residiv: 500 mg x2 i 2-3 dager Xylocainsalve. Grønnsåpebad. Ibux. Informasjon Svært vanlig! Over 80 % smittes de fleste får aldri sår Når er man smittsom? Info til partner? Kondom beskytter ikke 100 % Gravide Primær: Sectio etter uke 35. Hyppige residiv: Zovirax 200 mg x d før TUL

18

19 Kjønnsvorter (kondylomer) Humant papillomavirus (HPV) Flere hundre ulike virus 90 % av kjønnsvorter forårsakes av genotype 6 og % smittes med HPV ila livet 1 av 10 får synlige kjønnsvorter Symptomer Utvendige vorter er synlige, vanligvis ingen plager Kan variere i str og utseende Vanligvis 1-3 mm med ruglete overflate. Ofte i bakre kommissur Diagnose Klinikk (evt biopsi om usikker)

20 Behandling Uten behandling forsvinner vortene innen mnd Pensling Wartec eller Condyline Pensles på vortene, morgen og kveld i 3 dager Ikke på slimhinner! Ikke gravide Aldara (mer effektiv, men dyr) Påsmøres x3/uke. Vaskes av etter 6-10 timer Bør ha hatt effekt innen 4 mnd Ikke slimhinner eller sår. Ikke undersøkt hos gravide Laser/frysing Diatermi/kirurgi Vaksine!

21 Serologi! HIV HIV, hepatitt og syfilis MSM, eksotisk partner, stoffmisbrukere Hepatitt Først og fremst hepatitt B-virus Syfilis Sjelden, men noe økning de siste årene Bakterie: Treponema pallidum Imitator! Obs uømt sår

22 Vaginal trikomonas Protozoe Svært sjelden i Norge Symptomer Økt utflod, intens kløe Diagnostikk Skummete, purulent utflod og vulvitt/vaginitt ph > 4,5 Positiv snifftest Ofte bakteriell vaginose samtidig Behandling Flagyl 500 mg x2 i 7 dager Seksuell avholdenhet under behandling Partnerbehandling

23 Flatlus Parasitt som lever og formeres på kroppshår S: Irriterende og intens kløe D: Anamnese og undersøkelse Beh: Liniment med malation (reseptfritt) Trenger ikke vaske sengetøy Skabb Parasitt som lever i huden S: Intens kløe, spesielt mellom fingre D: Anamnese og undersøkelse Beh: Nix 5 % eller Benzylbenzoat (reseptfritt) Obs: Kløe i flere uker etter behandling Vask sengetøy på minst 60 grader

24 Andre vulvovaginale infeksjoner Bakteriell vaginose Aerob vaginitt Candida

25

26 Bakteriell vaginose (BV) Vanlig årsak til unormal utflod Anaerobe bakterier (ubalanse bakterier) Assosiert med PID, komplikasjoner i tidlig svangerskap og infeksjoner etter gynekologiske operasjoner Diagnose (3 av 4): Tyntflytende, grålig homogen utflod ph > 4,5 Positiv snifftest (fiskelukt ved applikasjon av 1 dråpe KOH til utflod på objektglass) Minst 20 % clueceller ved mikroskopi (saltvannspreparat) Behandling Flagyl 500 mg x2 i 5-7 dager Dalacin krem (7 dager)/vagitorier (3 kvelder) Residiverende BV 30 % får residiv Vedlikeholdsbehandling

27

28 Aerob vaginitt Kraftig immunrespons på tarmbakterier i skjeden Økt utflod med kløe og svie i skjeden Purulent vaginal utflod og kraftig vaginitt Negativ snifftest Behandling Dalacinkrem daglig i 7 dager

29

30 Candida vulvovaginitt Vanlig! (75 % før fylte 25 år) Tykk, kornete, cottage cheese -utflod med kløe, svie og irritasjon genitalt Ikke dyrkning klinisk diagnose Behandling: Canesten vagitorier (1x 500 mg/ 2x 100 mg i 3 dager) Diflucan 150 mg oralt Kronisk residiverende (>4 episoder/år) Oral behandling best 1 kapsel annenhver uke i 8 uker, deretter 1 gang/mnd 4 mnd Evt i forbindelse med menstruasjon ta tbl like før menstruasjon

31 Akutt bekkeninfeksjon (PID) Definisjon/etiologi Oppadstigende infeksjon fra endocervix og omfatter endometritt, salpingitt, parametritt, ooforitt, tuboovarial abscess, bekkenperitonitt og perihepatitt Klamydia (30-40 %), mycoplasma (10 %), anaerobe bakt Gonore samt bakterier fra vaginalfloraen Som regel blandingsinfeksjon Risikofaktorer Hyppig partnerskifte 75 % er under 25 år De første 6 uker etter brutt cervixbarriere Kir.ab, abrasio/revisio, hysteroskopi, IUD

32 Symptomer Asymptomatiske Lave abdominalsmerter (bilat), dyp dyspareuni, intermenstruell/postcoital blødning, økt utflod, feber Diagnostikk Vanskelig! GU (klamydia, mykoplasma, gonokokker) Ruggeømhet, palpømhet nedre abd, smerter under høyre costalbue (perihepatitt) Infeksjonsprøver (CRP, leuko)

33 Behandling Standard Doxylin 100 mg x2 i 14 dager + Flagyl 400 mg x2 i 10 dager Gonoremistanke I tillegg ceftriaxon 500 mg im Alvorlige infeksjoner/ikke respons behandling/ tvil om diagnose Innleggelse! Oppfølging, kontroll og beh av partner viktig

34 Postpartum endometritt Endometrieinfeksjon etter fødsel Forekomst <1 %, hyppigere etter keisersnitt Symptomer Feber og frysninger dag Smerter og ømhet nedre del av magen Illeluktende utflod/renselse Funn Feber, uterinsmerter, palpasjonsømhet Behandling Innleggelse

35 Kilder Veileder i generell gynekologi 2015 NEL Sexogsamfunn.no Forelesningsnotater fra Kontordiagnostikk og mikroskopi av genitale infeksjoner lvh.no (legevakthåndboka)

36 Ekstra

37 Ureaplasma urealyticum Vanlig i urogenitaltraktus både hos kvinner og menn Omdiskutert om patogen Assosiert med både cervicitt og uretritt Forekommer oftere hos menn med uretritt enn hos menn uten uretritt Forhold hos verten og variabel virulens spiller rolle for patogene egenskaper Kan teste dersom symptomatisk uretritt/cervicitt og andre agenser ikke påvist Behandling? Kun hvis symptomer

38 Forekomst av M. genitalium og U. urealyticum i urin testet for C. trachomatis 12 % 18 % 4 %