Perinatale infeksjoner

Transkript

1 Perinatale infeksjoner Grete A.B. Kro Mikrobiologisk avdeling OUS Rikshospitalet Innhold Innhold 1. Virale infeksjoner 2. Bakterielle infeksjoner 3. Parasitt 1. Virale infeksjoner 2. Bakterielle infeksjoner 3. Parasitt 1

2 Virale infeksjoner Virale infeksjoner Veileder i fødselshjelp 2014 Rubella Cytomegalovirus Parvovirus B19 Varicella Hepatitt B og C HIV Genital herpes 1 og 2 Smittevern på fødeavdelingen Zikavirus Rubella Cytomegalovirus Parvovirus B19 Varicella Hepatitt B og C HIV Genital herpes 1 og 2 Smittevern på fødeavdelingen Zikavirus Virale infeksjoner Cytomegalovirus (CMV) Rubella Cytomegalovirus Parvovirus B19 Varicella Hepatitt B og C HIV Viktig fordi: Den vanligste virusinfeksjonen som gir medfødte skader Behandling av nyfødte kan hindre hørselstap? Det må tas prøve av barnet innen 3 uker for å påvise intrauterin infeksjon Genital herpes 1 og 2 Smittevern på fødeavdelingen Zikavirus 2

3 Cytomegalovirus (CMV) Cytomegalovirus (CMV) Humant herpesvirus 5 Kan reaktiveres Smitter med kroppsvæsker (spytt, brystmelk) og transplacentalt Når mistenke CMV primærinfeksjon? oftest asymptomatisk.. mononukleoselignende bilde ultralydfunn Fosterskader - jo tidligere jo værre.. Encephalitt Sensorinevralt hørselstap Synstap Mental retardasjon Cytomegalovirus (CMV) Cytomegalovirus (CMV) Smitte foster 6 (1%) Gjennomgått infeksjon: 600 Reaktivering ukjent forekomst Eksempel: 1000 norske gravide Ikke smitte foster 594 (99%) Ikke gjennomgått infeksjon: 400 Primærinfeksjon 10 (2%) Smitte foster 4 (40%)* Ikke primærinfeksjon 390 (98%) Ikke smitte foster 6 (60%) Diagnostikk av gravide IgG IgM -primærinfeksjon? reaktivering? Uspesifikk reaksjon? Tidligere prøver? < 10% av kvinner med positiv IgM smitter barnet intrauterint Aviditet (IgG bindingsstyrke- høy etter 12 uker) Sekvele <2 år 0.5 (8%) Ikke sekvele <2 år 5.5 (92%) Sekvele <2 år 1 (25%) Ikke sekvele < 2år 3 (75%) CMV PCR i blod - hva gir det av ekstra informasjon? Ref: Hughes BL et al. smfm.org 2016 Hui L et al. Prenatal Diagnosis 2015,35,1-7 * 30% i første trimester, 70% i tredje trimester Tidlig smitte mest alvorlig PCR Serologi 3

4 Cytomegalovirus (CMV) Cytomegalovirus (CMV) Diagnostikk foster CMV PCR i fostervann > 6-7 uker etter smitte > 23 svangerskapsuker (>21) Sensitivitet 45-80% Spesifisitet % Ultralyd <50% av infiserte foster har tegn til infeksjon Ved dokumentert primær infeksjon hos mor men ikke bekreftet føtal infeksjon: ca 3% sannsynlighet for alvorlig fosterskade Diagnostikk nyfødt Ved fødsel: Fostervann: PCR Navlestrengsblod: serologi evt PCR < 3 uker etter fødsel Spytt og/eller urin til PCR OBS ny forskrift: Screening av hørsel hos nyfødte Cytomegalovirus (CMV) Cytomegalovirus (CMV) Behandling i svangerskapet Det finnes antivirale midler mot CMV men ingen midler med påvist effekt på fosterinfeksjon. Heller ikke spesifikk gammaglobulin har effekt Behandling av nyfødt Ganciclovir reduserer hørselsskade? 4

5 Cytomegalovirus (CMV) Virale infeksjoner Hvorfor ikke screening? Ingen effektiv behandling Risiko ved prøvetagning Informasjon? Rubella Cytomegalovirus Parvovirus B19 Varicella Hepatitt B og C HIV Genital herpes 1 og 2 Smittevern på fødeavdelingen Zikavirus Parvovirus B19 Parvovirus B19 Viktig fordi: Hyppigere enn vi tror.. Føtal infeksjon kan gi anemi- kan behandles Negativ serologi utelukker ikke infeksjon Eksempel: Jobber i barnehage Gravid. 5.barnesykdom blandt barna. Immunstatus 5

6 Parvovirus B19 Parvovirus B19 Parvovirus B19 Gir 5.barnesykdom: Ofte asymptomatisk. Lett feber. Utslett ansikt- kropp. Leddsmerter Smitte: Dråpesmitte. Mest smittsomt ca 7 dager FØR utslett Inkubasjonstid 4-21 dager 60% av gravide er immune Hvor mange smittes under svangerskapet? 30% av gravide med primærinfeksjon smitter foster Parvovirus B19 Parvovirus B19 Parvovirus infiserer fostadier til røde blodceller gir anemi Hos foster- hyppigst skader <20. svangerskapsuke Anemi Fosterdød (<20 uker: 10%) Hydrops foetalis (uke 9-20: 3%) Diagnostikk av gravide FHI anbefaler: Immunstatus hos gravide < 20 uker dersom utbrudd. Eksponerte ikke- immune < 20 uker følges opp IgM og IgG- påvisbar antistoffproduksjon kan mangle hos gravide Parvovirus PCR i blod dersom negativ IgG 6

7 Parvovirus B19 Parvovirus B19 Diagnostikk og oppfølging foster PCR i fostervann Følges med UL med tanke på hydrops dersom påvist infeksjon <20 uker Behandling Ingen antiviral behandling Blodtransfusjon til foster ved alvorlig anemi Diagnostikk nyfødt/dødfødsel PCR i fostervann PCR i placentavev evt andre vev Virale infeksjoner Hepatitt B og C Rubella Cytomegalovirus Parvovirus B19 Varicella Hepatitt B og C HIV Genital herpes 1 og 2 Smittevern på fødeavdelingen Zikavirus Viktig fordi: Ved aktiv infeksjon kan barnet smittes Ved aktiv infeksjon kan helsepersonell smittes 7

8 Hepatitt B Hepatitt B Obs! Kvinner fra endemiske områder De fleste har gjennomgått infeksjon Kronisk: 3-5% Intrauterin smitte sjelden Smitte fra virusbærende mor til barnet under fødselen er hyppig (35-90 %) Hepatitt B Hepatitt B De fleste har gjennomgått infeksjon Kronisk: 3-5% Intrauterin smitte sjelden HBs Antigen HBs Antistoff HBcore Antistoff Smitte fra virusbærende mor til barnet under fødselen er hyppig (35-90 %) Er pasienten min smitteførende? En del av selve viruset Positiv = smitteførende Surface Beskytter Alene = vaksine Core Gjennomgått 8

9 Hepatitt C Virale infeksjoner Ofte kronisk infeksjon Kan nå behandles Antistoff: IgG Smitteførende dersom påvist virus med PCR Rubella Cytomegalovirus Parvovirus B19 Varicella Hepatitt B og C HIV Genital herpes 1 og 2 Smittevern på fødeavdelingen Zikavirus Zikavirus Zikavirus Viktig fordi: Kan gi alvorlige misdannelser Mye mediaomtale Overføres med mygg Inkubasjonstid 3-12 dager Symptom 2-7 dg Mange asymtomatiske Seksuell smitte sjelden Ingen vaksine Ingen behandling Forebygging 9

10 Zikavirus Zikavirus Hos foster Mikrocefali Ventriculomegali Intraventrikulær forkalkninger Abort/fosterdød Vekstretardasjon Hydrops fetalis Placentainsuffisiens Kart utbredelse Symptomatiske og asymptomatiske gravide kan overføre infeksjonen via placenta Størst følger ved infeksjon i 1.trimester 1-10% risiko for mikrocefali ved inf i 1.trimester? Var i Sørøst Asia og Stillehavsøyer. Fra 2015 på det amerikanske kontinent. Zikavirus Zikavirus I Norge FHI oppdatert informasjon Meldepliktig til MSIS 10

11 Zikavirus Zikavirus Diagnostikk Zikavirus Innhold PCR: Påviser selve viruset. I tidlig fase; 5-7 dager etter symptomdebut. Undersøkes i plasma/serum/urin. IgM: kan bli positiv 1-2 uker etter symptomdebut. Obs! Ikke alle får IgM IgG: kan komme så tidlig som 2 uker etter symtomdebut. Immun etter gjennomgått infeksjon Negative antistoff >4 uker etter eksponering: smitte usannsynlig 1. Virale infeksjoner 2. Bakterielle infeksjoner 3. Parasitt 11

12 Bakterielle infeksjoner Bakterielle infeksjoner Veileder i fødselshjelp 2014 Gruppe B streptokokker Gonorè Genital klamydiainfeksjon Bakteriell vaginose Streptokokk gruppe A infeksjon Listeriose Mycoplasma og Ureaplasma Prøvetagning ESBL og VRE Gruppe B streptokokker Gonorè Genital klamydiainfeksjon Bakteriell vaginose Streptokokk gruppe A infeksjon Listeriose Mycoplasma og Ureaplasma Prøvetagning ESBL og VRE Bakterielle infeksjoner Bakteriell vaginose Gruppe B streptokokker Gonorè Genital klamydiainfeksjon Bakteriell vaginose Streptokokk gruppe A infeksjon Listeriose Mycoplasma og Ureaplasma Prøvetagning ESBL og VRE Viktig fordi: Assosiert med mange svangerskapskomplikasjoner Plagsomt for mange 12

13 Vaginas bakterielle mikrobiom Uterus bakterielle mikrobiom = normalflora Et komplekst økosystem Vagityper Påvirkes av oral- og analflora Barriære - hindrer sykdom Cervix: som i vagina, men sparsomt. Sylinderepitel som er mindre resistent mot infeksjon. Obs- ta prøve fra cervix ved mistanke om oppadstigende infeksjon IKKE sterile forhold i uterus Samme bakterier som i vagina -men færre I fostervann finnes små mengder av mange ulike bakterier Nelson DB et al. Anaerobe 42 (2016) Mendling M. Advances in Experimental Medicine and Biology 902, 2016 Bakteriell vaginose Bakteriell vaginose Endret flora i vagina hos ca 25% av kvinner i fertil alder Lactobasiller Østrogen- Glycogen- Lactobasiller- melkesyre- ph Gardenerella vaginalis Anaerober (Adopobium, Bacteriodes, Prevotella, Mobiluncus m.fl.) Mycoplasma og Ureaplasma Heterogent syndrom assosiert med endrede bakteriesamfunn- ikke en enkelt bakterie er årsaken Symptomatisk BV hos 15-30% av seksuelt aktive ikke-gravide. Hyppigere hos gravide Klinisk diagnose Tynn homogen utflod ph > 4,7 (normalt 3-4) Positiv luktetest ( fiskelukt med KOH) Clueceller ved mikroskopi av våtpreparat og mangel på laktobasiller 13

14 Bakteriell vaginose Bakteriell vaginose Assosiert med: Spontanabort Preterm fødsel Postpartuminfeksjon Pelvic inflammatory disease Seksuelt overførte sykdommer HIV Behandle eller ikke behandle gravide for å unngå svangerskapskomplikasjoner? Veileder: Behandle BV hos gravide så tidlig som mulig Behandle kvinner med BV og tidligere senabort/preterm fødsel før/tidlig i neste svangeskap Ny dansk systematisk review om behandling av BV for å redusere risiko for preterm fødsel*: Sterk anbefaling imot metronidazol Svak anbefaling imot klindamycin - men ikke skadelig Svak anbefaling imot probiotika - men ikke skadelig Respons på dansk systematisk review**: Klindamycin før 22 GW til kvinner med risiko for infeksjonsrelatert preterm fødsel reduserer forekomst av senabort, tidlig pretem fødsel og lav fødselsvekt *Haahr T. et al, ACTA 95 (2016) ** Lamont RF, ACTA 2016 Nov 22. doi: /aogs (Epub ahead of print) Bakteriell vaginose Bakteriell vaginose Mål for behandling Reetablere sunn laktobasilldominans vedvarende Strategier Behandle skadelige bakterier Tilføre sunne bakterier Endre vertsfaktorer Problem ved behandling Biofilm: resistent mot antibiotika Residiv etter antibiotikabehandling Nivåene av Lactobasiller blir ikke tilstrekkelig høye Resistente bakterier selekteres Reservoar av BV assosierte bakterier i tarm Metronidazol Zidoval (metronidazol) vaginalgel i 5 dager Peroralt mg x2 i 7 dager 2g x 1 på dag 1 og dag 3 Klindamycin (Dalacin) Vaginalkrem 7 dager Vagitorier 3 dager Probiotika (Laktobasiller) etter behandling Vaginalt Peroralt 70% effektiv; 30% residiv etter 3 mnd 60% residiv etter 6 mnd 14

15 Bakterielle infeksjoner Mycoplasma og Ureaplasma Gruppe B streptokokker Gonorè Genital klamydiainfeksjon Bakteriell vaginose Streptokokk gruppe A infeksjon Listeriose Mycoplasma og Ureaplasma Prøvetagning ESBL og VRE To slekter i samme bakteriefamilie Minste frittlevende mikroorganismer Har ikke cellevegg, bare en membran Finnes utbredt i naturen Normalflora hos menneske Spres ved seksuell kontakt? 6 arter påvist som årsak til sykdom hos mennesker; alle bortsett fra Mycoplasma pneumonia knyttet til urogenitaltraktus Mycoplasma og ureaplasma Mycoplasma og ureaplasma Finnes i hyppig vagina/cervix Mycoplasma 18-51% Ureaplasma 51-80% Assosiert Aktør eller posør? Finnes ofte sammen med bakteriene som gir bakteriell vaginose Dyrkning er vanskelig Kan påvises med PCR Resistensbestemmelse usikker Penicillin og andre betalaktamantbiotika virker ikke (ingen cellevegg) Klindamycin og tetracycliner vanligvis virksomme 15

16 Bakterielle infeksjoner Prøvetagning Gruppe B streptokokker Gonorè Genital klamydiainfeksjon Bakteriell vaginose Streptokokk gruppe A infeksjon Listeriose Mycoplasma og Ureaplasma Prøvetagning ESBL og VRE Ved fødsel/abort og infeksjonsmistanke husk: Fostervann (bakt og virus) Bit av placenta (bakt og virus) Anaerobt transportmedium? Navlestrengsblod Serum og fullblod fra mor Sterilt tett glass uten tilsetning Prøvetagning Bakterielle infeksjoner Unngå forurensing av sterile prøvematerialer Skriv problemstilling på rekvisisjonen!!! Gruppe B streptokokker Gonorè Genital klamydiainfeksjon Bakteriell vaginose Streptokokk gruppe A infeksjon Listeriose Mycoplasma og Ureaplasma Prøvetagning ESBL og VRE 16

17 ESBL og VRE ESBL og VRE Viktig fordi: Blir mer og mer hyppig i Norge Konsekvens for behandling av pasienten ved infeksjon Skal ha smitteverntiltak ESBL og VRE ESBL Hva er det egentlig? Enzymer (β-laktamaser) Inaktiverer Smal virkn. Bredspektret β-laktam-antibiotika: Penicilliner eks: penicillin G, kloksa-/dikloksacillin Cefalosporiner 1. generasjon (eks: cefalotin) 2. generasjon (eks: cefuroksim) 3. generasjon (eks: cefotaksim, ceftazidim) (4. generasjon) Karbapenemer eks: meropenem Bakteriene er i tarmflora Ikke eradikasjon Karianne W. Gammelsrud

18 ESBL ESBL ESBL ESBL 18

19 ESBL ESBL Vanlig ESBL ESBL VRE = Vancomycin Resistente Enterokokker Enterokokker er tarmflora Super ESBL VRE er sjelden i Norge Obs utbrudd Samme screening og kontaktsmitteregime som ESBL 19

20 Innhold 1. Virale infeksjoner 2. Bakterielle infeksjoner 3. Parasitt Viktig fordi: Kan gi alvorlige misdannelser hos fosteret Screeningfunn gir bekymring Finst i heile verda USA ca 10% Delar av Brasil 78% Norge: 10% av gravide har hatt toxoplasmose, aukar m alder 20

21 Oftast ingen symptom Førekomst i Noreg: sjeldan Celleskade Aukande risiko for overføring til fosteret med aukande fosteralder; 13 veker- 15% 26 veker- 45% 36 veker- 70% Primærinfeksjon Smitta tidleg i svangerskap: ofte død eller alvorleg skade Smitta seinare i svangerskapet: ofte mild sjukdom eller ingen symptom ved fødsel 70-90% Ingen symptom i nyfødtperioden 10-30% Symptom i nyfødtperioden - Chorioretinitt - Encephalitt -Hydrocephalus Krampeanfall, Feber, Anemi, Gulsott, Forstørra lever, Forstørra milt, Store lymfeknuter 21

22 Seine symptom Chorioretinitt (90%) Andre: Krampeanfall Mental retardasjon Hørselstap Mikroencephali Motorisk og cerebellar dysfunksjon Veksthemming Behandling: Sannsynlig eller sikker primærinfeksjon hos mor i svangerskapet: Spiramycin (makrolid) eller azitromycin Påvist fosterinfeksjon: Pyrimethamin/sulfa + folsyre i 3 vk. Deretter alternerende kurer Pyrimethamin/sulfa + folsyre og Spiramycin Diagnostikk 22

23 ? IgM pos IgG pos IgM pos IgG pos 23

24 IgM pos IgG pos IgM pos IgG pos Aviditet = bindingsstyrken til IgG IgG Avidity Høg: > 24 veker Grense: >13 veker 24

25 - hugs! Eksempel Finnes tidlegare prøver? IgM kan vedvare lenge Påvist IgM er ikkje einsbetydande med infeksjon i aktuelt svangerskap Avvent svar fra utvidet serologisk analyse Ikkje skriv i journal at pasienten har toxoplasmose før dette er ENDELIG avklart Kvinne 36 år. Sykepleier. Nullipara. Gravid 10 vk. IgG postiv IgM positiv Primærinfeksjon i svangerskapet eller før? Kvinne 36 år. Sykepleier. Nullipara. Gravid 10 vk. IgG postiv IgM positiv Aviditet: Låg indexverdi Kontrollprøve etter 3 vk IgG og IgM: uendra Aviditet: Låg 25

26 Kvinne 36 år. Sykepleier. Nullipara. Gravid 10 vk. IgG postiv IgM positiv Aviditet: Låg indexverdi Kontrollprøve etter 3 vk IgG og IgM: uendra Aviditet: Låg Slutt 26